審證求因話疑難

楊純新，趙 萍，陳萬儒

（1.開封市聯(lián)通公司衛(wèi)生所，河南 開封 475000；2.河南煤化集團(tuán)鶴煤公司鶴煤總醫(yī)院，河南 鶴壁 458000；3.河南省內(nèi)黃監(jiān)獄醫(yī)院，河南 內(nèi)黃 456372）

“審證求因，審因論治”這一觀點(diǎn)源自周易、黃老學(xué)說的樸素系統(tǒng)論，是構(gòu)建中醫(yī)學(xué)的核心思想。張仲景在《傷寒雜病論》中嘗謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！笔瞧浔緛砗x。簡言之，在樸素系統(tǒng)論的指導(dǎo)下，運(yùn)用東方哲學(xué)特有的意象思維方法——取類比象，司外揣內(nèi)，以譬盡意，歸納得出一個(gè)動(dòng)態(tài)機(jī)制的抽象即病機(jī)。這一核心思想統(tǒng)率著中醫(yī)學(xué)的陰陽、藏象、經(jīng)絡(luò)、攝生、治則及臨床治療等諸方面，也規(guī)范著臨床思維模式的屬性［1］。治病必求于本，即應(yīng)該找出疾病發(fā)生發(fā)展的根本原因，并從消除病因入手，從根本上解除癥狀。疾病的發(fā)生發(fā)展一般是通過若干癥狀而顯現(xiàn)出來的，但這些癥狀還只是疾病的現(xiàn)象，而不是疾病的本質(zhì)。只有充分地搜集、了解疾病的各個(gè)方面的全部情況，在中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，才能透過現(xiàn)象看到本質(zhì)，使疑難化簡單，從而確立恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄈブ斡呻y病。所謂疑難病，一般是指在診療中，病因不明、癥狀復(fù)雜、診斷難以統(tǒng)一、醫(yī)治難度較大的一類疾病。它并不是一個(gè)規(guī)范的學(xué)術(shù)名詞，但在醫(yī)學(xué)界和民間都常習(xí)用，是一個(gè)廣義的概念。

在臨床診療過程中，我們總能聽到不少病人說，他的病沒治了或得了什么病只能靠終身藥物維持等之類的話語，失望之情溢于言表，讓我們醫(yī)者無不寒心。很多時(shí)候，我們也能聽到一些醫(yī)生甚至專家說類似的話語。好像疑難病都是不治之癥，像高血壓、糖尿病、結(jié)締組織病……似乎都在之列。作為臨床醫(yī)生，我們無地自容。《皇帝內(nèi)經(jīng)》云：“言不可治者，未得其術(shù)也?！薄把圆豢芍握撸吹闷湟蛞??！保?］面對(duì)疑難病的挑戰(zhàn)，我們無可奈何，只能束手待斃嗎？其實(shí)不是的，有很多疑難病，我們通過審查內(nèi)外，四診合參，審證求因，審因論治［3］，還是能夠取得很好療效的。筆者不揣淺陋，從以下幾個(gè)臨床病例來分析這個(gè)問題。

1 高血壓

楊某，女，43歲，公司職員?；肌案哐獕骸辈∪?，血壓在130～160／90～100mmHg之間波動(dòng)，經(jīng)常頭痛、頭暈，不能正常工作。無高血壓家族病史。經(jīng)大醫(yī)院多方檢查，無其他陽性指征，診斷為原發(fā)性高血壓。服用降壓藥物多種，3年藥物控制，血壓時(shí)高時(shí)降，但無論血壓如何，頭痛、頭暈、肢體酸麻乏力等癥狀不減，仍然無法正常工作、生活。求治專家告之：該病只能服藥維持，很難治愈?？雌鋷淼淖≡翰v復(fù)印件和檢查單，厚達(dá)50余頁，卻沒有明顯的異常結(jié)果。觀其體型稍胖，面白肢冷，畏寒，舌質(zhì)暗淡，舌體胖大，苔薄白，脈象浮緊。自述：頭痛頭暈，眼睛酸脹，有“頸椎病”，脊背酸沉，雙膝酸軟，全身乏力，多夢(mèng)，月經(jīng)量少，白帶清稀。四診合參得出結(jié)論：患者陽虛氣虛體質(zhì)，項(xiàng)背僵硬，畏寒，肢體酸痛，證屬太陽表實(shí)證。便讓患者服幾劑湯藥試試。處方：麻黃10g，桂枝15g，白芍15g，甘草10g，葛根30g，防風(fēng)15g，羌活12g，白芷15g，生姜10g，大棗5枚，1劑／d水煎服，藥后建議覆被令微微汗出。服藥3劑后，周身輕松，畏寒頭痛減。囑其再服7劑。隨著周身的輕松，患者的血壓也隨之下降，不需再吃“降壓藥”，我們均大喜過望。考慮其體質(zhì)的情況，囑其再用藥1月。擬方：黃芪30g，防風(fēng)15g，白術(shù)15g，仙靈脾18g，麻黃10g，桂枝15g，白芍15g，甘草10g，生姜10g，大棗5枚，上方10副，共研粗末，每次取散50g，煮水服。該病從此告愈。

2 重癥肌無力

徐某，女，28歲，工人。產(chǎn)后月余出現(xiàn)四肢疲軟乏力，困倦欲臥，食欲大減，并見眼瞼逐漸下垂，乳房亦松弛下垂，腹部及陰部有明顯墜重感，夜尿增多，大便不爽，腰膝酸軟，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。曾住院治療，診斷為：重癥肌無力，并用糖皮質(zhì)激素和膽堿酯酶抑制藥治療，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，但滿月臉顯現(xiàn)，患者隨出院求治。辨證為氣虛下陷，屬中醫(yī)之痿證。處方：黃芪30g，人參10g，陳皮10g，白術(shù)15g，甘草10g，升麻10g，柴胡9g，當(dāng)歸15g，紫河車粉6g，鹿角膠10g，菟絲子15g，仙茅12g。調(diào)治1月，諸癥悉愈。

3 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

王某，女，43歲，干部。患“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”三年。患者就診于某三甲醫(yī)院被告之：此病目前無法治愈，只能用點(diǎn)激素類藥和一些對(duì)癥治療的藥維持不疼。她也多方求醫(yī)，但效果均不好。來診見：滿月臉，面色紅，呼吸有喘鳴音，手指修長而蒼白，指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)皆腫大，手指屈伸不利，僵硬明顯。自述：畏寒肢冷，背部冷意尤甚，如果不服藥，關(guān)節(jié)痛甚，活動(dòng)受限，痛苦異常，睡眠不佳，舌質(zhì)淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔薄白，脈浮滑。觀其行走，雙膝不利，言有痛感。二便尚可。辨證為腎陽虛，肺氣虛，風(fēng)寒束肺，寒濕阻滯，屬中醫(yī)之痹證。處方：麻黃10g，附子12g，細(xì)辛10g，桂枝15g，防風(fēng)15g，羌活12g，乳香6g，沒藥6g，仙靈脾30g，白芍12g，通草6g，當(dāng)歸15g，生姜10g，大棗5枚，每日一劑，水煎服。囑其服藥后需臥床覆被，以期微微汗出。每晚用芥硫散（白芥子、硫磺）水煎熏蒸并浸泡雙腳，以渾身發(fā)熱，蒸蒸汗出為度。謹(jǐn)記汗出后勿受風(fēng)寒。此方治療20日，患者疼痛腫脹全部消失，關(guān)節(jié)順暢，面部紅色消退，欣喜萬分。囑再服六味玉屏風(fēng)散（即玉屏風(fēng)散加紅參、淫羊藿）2個(gè)月，注意免受勞累和風(fēng)寒，適當(dāng)鍛煉，不食寒涼，預(yù)防感冒?；颊咧两駸o復(fù)發(fā)。

以上三例，是我們?cè)谥委煴姸囝B疾中比較典型的病例，當(dāng)然也是個(gè)案，不具有可重復(fù)性。我們從醫(yī)20年來，在臨床診療疾病的過程中有以下感想，愿與廣大同仁交流。

在我們當(dāng)前的醫(yī)療體系中，還有不少的疑難病。無論是代謝性疾病，還是結(jié)締組織病；也無論是免疫系統(tǒng)疾病，還是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，都含有疑難頑疾。權(quán)威們說：高血壓現(xiàn)在不能治，只能服降壓藥物控制血壓；糖尿病不能治，只能降血糖，預(yù)防并發(fā)癥。紅斑狼瘡不能治，類風(fēng)濕不能治，慢性支氣管哮喘病等等都是不能治?？墒俏覀兊南茸嬲f：“言不可治者，未得其術(shù)也?！薄把圆豢芍握?，未得其因也。”“治病必求其本?！彪y道說，這些都是空話嗎？難道權(quán)威們就那么權(quán)威嗎？他們說不能治，我們就失望嗎？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究疾病的病理和方法確實(shí)很精確、很科學(xué)，但是我們一定要拿中醫(yī)理論來符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論才是科學(xué)的嗎？走別人的路就是我們的出路嗎？這些思考一直縈繞在我們心中。堅(jiān)持中醫(yī)學(xué)核心思想的原創(chuàng)性和獨(dú)立性是繼承發(fā)展其學(xué)術(shù)的關(guān)鍵［1］。在臨床中，我們也大膽地探索，運(yùn)用我們祖國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)我們的臨床治療，確實(shí)取得了很好的效果，值得我們珍惜和發(fā)揚(yáng)。

我們的第一個(gè)病例，是高血壓，有人說這是一個(gè)病，但是我們認(rèn)為，高血壓就是一個(gè)癥狀，只是我們對(duì)很多引起血壓增高的原因還沒有明確。如果不考慮患者的其他體征和癥狀，一經(jīng)測(cè)量血壓數(shù)值偏高，就是高血壓病，馬上就采取降壓治療，不顧及其他體征，往往會(huì)出現(xiàn)血壓能降而癥狀不減的情況。這是為什么呢？如果沒有血壓計(jì)，那該是什么病呢？那將是我們最常見的太陽經(jīng)病，因?yàn)榛颊邭馓摱荒苤鹦巴獬?，加之醫(yī)藥的寒涼之害，小小風(fēng)寒，竟成痼疾。可見，中醫(yī)的審因論治是解決問題的關(guān)鍵。第二例，產(chǎn)婦產(chǎn)后血虛氣陷，諸脈虛而筋脈懈惰，則陰邪用力，其不能復(fù)，故為癉?！痘实蹆?nèi)經(jīng)》早有論述，一為血海不足，二為元?dú)獯髶p。我們?cè)趺匆暥灰娔?？而根?jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肌肉神經(jīng)的接頭障礙，免疫性疾病來考慮，自然會(huì)陷入盲區(qū)，又能怎么治療呢？毋容置疑，重癥肌無力現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋確實(shí)如此，沒有錯(cuò)誤。但是我們的中醫(yī)又該怎么治療呢？我們還是要辨證分析，明確病因，尋因而治，反而能把復(fù)雜的病情簡單化。實(shí)踐也證明：治療無疑是正確的，效果也是顯著的。況且我們還有一整套的理法方藥呢。例三也是如此，糖皮質(zhì)激素不能治愈這種疾病，我們就不必舍本逐末，延續(xù)失敗的不可行的治療方法。而用我們祖先早已驗(yàn)證數(shù)千年的理論來指導(dǎo)我們的醫(yī)療實(shí)踐，貌似不可戰(zhàn)勝的頑疾，最終被我們治愈了。

當(dāng)然，對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)的東西，我們也是必須吸取的，但絕不能讓它左右我們的大腦，束縛我們的手腳。堅(jiān)持中醫(yī)學(xué)核心思想的原創(chuàng)性和獨(dú)立性來繼承和發(fā)展我們祖國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，中醫(yī)學(xué)的辯證觀和整體觀是我們的法寶，審察內(nèi)外、四診合參、審證求因、審因論治也是我們化解疑難病的“術(shù)”，祖國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)博大精深，陰陽五行、藏象、經(jīng)絡(luò)、針灸等等，化解疑難病的“術(shù)”何其多也。所以，我們的結(jié)論是：面對(duì)疑難病，要敢于大膽地說：中醫(yī)能治！

［1］ 潘立群.論“審證求因，審因論治”基本理論在中醫(yī)外科學(xué)中的臨床價(jià)值［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2011，26（1）：152.

［2］ 張隱菴.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1958：9.

［3］ 鄧鐵濤，郭振球，金一飛，等.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1984：5－7.