宮頸液基細(xì)胞學(xué)可疑陰性的診斷和處理

高莉麗 胡 丹 徐 峰 江蘇省南通市第一人民醫(yī)院婦科 226001

宮頸癌的防治是保障婦女健康和生命的重大課題。目前已經(jīng)知道宮頸的癌前病變（CIN）發(fā)展到宮頸癌是個(gè)相對(duì)需較長(zhǎng)時(shí)間的過(guò)程，使干預(yù)和治療成為可能，關(guān)鍵在于普查、早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療。宮頸癌的三階梯篩查包括宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查及活組織病理檢查。宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查采用液基細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)（TCT）及TBS診斷報(bào)告方式的使用使得細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確性提高。但細(xì)胞學(xué)診斷易受主觀因素影響，有一定的假陰性率。本文對(duì)我院2009年1－12月液基細(xì)胞學(xué)診斷假陰性的64例患者進(jìn)行分析和跟蹤治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1－12月我院婦科行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為正常或炎性改變，但因各種原因行陰道鏡檢查的患者112例，均為已婚或有性生活史女性，年齡24～53歲，平均年齡（30±2.5）歲。

1.2 宮頸液基細(xì)胞學(xué)的檢查（TCT技術(shù)）所用方法是用宮頸細(xì)胞采樣器收集宮頸外口及宮頸管內(nèi)細(xì)胞，迅速置入細(xì)胞保存液中并經(jīng)ZP－2003型自動(dòng)細(xì)胞制片機(jī)處理制片，HE染色，進(jìn)行TBS（the Bethesda system）分級(jí)。

1.3 陰道鏡檢查指征 （1）接觸性出血；（2）陰道分泌物增多經(jīng)治療無(wú)效，臨床可疑宮頸病變；（3）既往曾診斷為宮頸病變需要隨訪的患者；（4）宮頸重度柱狀上皮外移；（5）宮頸炎有癌癥家族史；（6）絕經(jīng)后陰道出血。

1.4 電子陰道鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］（1）正常轉(zhuǎn)化區(qū)：移行區(qū)內(nèi)未見(jiàn)異常上皮、異型血管和異常腺體開(kāi)口。（2）醋白上皮：應(yīng)用醋酸后宮頸表面出現(xiàn)的一過(guò)性白上皮，表面多無(wú)血管顯現(xiàn)，邊界清晰或模糊，厚薄不均，白色消失可快可慢。（3）白嵌二聯(lián)征：移行區(qū)內(nèi)外可見(jiàn)醋酸白上皮伴低平、細(xì)小的鑲嵌或伴密集細(xì)小的點(diǎn)狀血管，醋酸白上皮消失速度較慢。（4）白嵌點(diǎn)三聯(lián)征：移行區(qū)內(nèi)外有邊界清楚、污濁、厚重的醋酸白上皮，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可伴粗糙的鑲嵌相距甚遠(yuǎn)的異型血管。（5）可疑宮頸癌：移行區(qū)有醋酸白上皮、粗鑲嵌、粗點(diǎn)狀血管及其他異型血管同時(shí)或單獨(dú)出現(xiàn)，并可伴豬油狀、微小腦回狀上皮改變。

1.5 病理檢查 陰道鏡檢查時(shí)在可疑部位取活檢，在陰道鏡下觀察時(shí)無(wú)明顯異常者常規(guī)從12、3、6、9點(diǎn)處及頸管取活檢，分瓶甲醛液固定送病理檢查。宮頸組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)按《病理學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)細(xì)胞的細(xì)胞異型性的程度，分為良性細(xì)胞改變（BCC）、宮頸上皮內(nèi)瘤變I級(jí)（CINI）、宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級(jí)（CINⅡ）、宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)（CINⅢ）和原位癌、腺癌（GCC）和鱗狀細(xì)胞癌（SCC）。組織學(xué)陽(yáng)性診斷包括CINI、CINⅡ、CINⅢ、GCC和SCC。

2 治療及結(jié)果

112例患者TCT涂片均為陰性。陰道鏡下活檢結(jié)果：炎癥或息肉（BCC）48例，占42.9%；CINⅠ級(jí)23例，占20.5%；CINⅡ級(jí)31例，占27.7%；CINⅢ級(jí)6例，占5.4%；宮頸微小浸潤(rùn)癌（AIS）4例，占3.6%。病理結(jié)果為BCC和CINⅠ級(jí)的71例患者在我院行微波治療術(shù)，31例CINⅡ級(jí)患者和6例CINⅢ級(jí)患者行LEEP術(shù)。CINⅡ級(jí)中1例病理結(jié)果為AIS，于LEEP術(shù)后1個(gè)月后行子宮切除術(shù)，CINⅢ級(jí)中2例患者因切緣不凈行子宮切除術(shù)，5例AIS患者行子宮全切，并在治療半年后復(fù)查。行微波治療術(shù)后的患者，復(fù)查T(mén)CT均正常。CINⅢ級(jí)患者行LEEP術(shù)后半年復(fù)查有1例活檢病理為CINⅠ級(jí)。7例子宮切除患者陰道斷端細(xì)胞學(xué)均正常。

3 討論

目前，宮頸癌是威脅婦女生命的第二大惡性腫瘤，宮頸癌的發(fā)生發(fā)展有一個(gè)較長(zhǎng)的演變過(guò)程，對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)缙谠\斷和治療是降低宮頸癌發(fā)生率的關(guān)鍵。液基細(xì)胞學(xué)因其無(wú)創(chuàng)、取材方便，已成為宮頸病變篩查的重要手段。對(duì)于液基細(xì)胞學(xué)異常病例，可結(jié)合陰道鏡檢查明確病變部位，進(jìn)行宮頸活檢，然后通過(guò)病理檢查做出最后診斷［2］。但細(xì)胞學(xué)診斷易受主觀因素影響，以及取樣不足是細(xì)胞學(xué)診斷假陰性的主要原因。浸潤(rùn)性宮頸癌表面組織壞死、出血滲出，細(xì)胞學(xué)涂片不易取到有診斷意義的上皮細(xì)胞可造成漏診［3］。因此不能放松警惕液基細(xì)胞學(xué)良性患者，對(duì)臨床高度可疑者應(yīng)行陰道鏡檢及宮頸活組織病理檢查以防漏篩。

有學(xué)者［4］認(rèn)為同時(shí)檢測(cè)HPV和細(xì)胞學(xué)增加宮頸上皮內(nèi)瘤變檢出的敏感性，但同時(shí)也減低特異性并增加了宮頸病變篩查的費(fèi)用。Braganca等［5］報(bào)道兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)CINⅡ級(jí)及以上病變的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅5%，可能與年輕女性的HPV感染率高有關(guān)［6，7］，因此是否在宮頸病變的篩查中加入HPV檢測(cè)有待進(jìn)一步研究。陰道鏡是介于肉眼和低倍顯微鏡之間的放大窺鏡，利用強(qiáng)光源，通過(guò)將局部圖像放大10～40倍，在電子監(jiān)視器下直接觀察宮頸表面血管上皮的形態(tài)結(jié)構(gòu)，可看見(jiàn)肉眼見(jiàn)不到的微小病變，輔助冰醋酸和碘試驗(yàn)，能準(zhǔn)確的確定病變部位，并對(duì)病變定位后活檢行病理學(xué)檢查，減少了有創(chuàng)宮頸活檢的盲目性，提高了活檢的陽(yáng)性率。另外，它還可將圖像儲(chǔ)存在電腦中，隨時(shí)調(diào)出、比較、集體會(huì)診，從而降低漏診率。陰道鏡檢查結(jié)合定點(diǎn)活檢病理診斷明顯提高CIN診斷率，同時(shí)陰道鏡檢查可對(duì)臨床上易忽視的光滑子宮頸或?qū)m頸糜爛的子宮頸癌或CIN患者做出及時(shí)早期診斷。因此，電子陰道鏡下取病理組織活檢是診斷宮頸疾病的一個(gè)準(zhǔn)確、可靠方法。

宮頸癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，并有逐年增加趨勢(shì)［8］。宮頸癌及癌前病變的早期篩查與處理，是防治宮頸癌的主要手段之一。電子陰道鏡的主要用途正是在于發(fā)現(xiàn)宮頸的癌前病變及早期癌瘤。TCT細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)的應(yīng)用提高了宮頸疾病的診斷率，但不能以此確定宮頸疾病的程度。病理組織學(xué)是診斷宮頸疾病的依據(jù)。電子陰道鏡檢查可明確病變的部位，保證宮頸活檢的陽(yáng)性率。因此，對(duì)于TCT檢查提示為正常、而臨床高度懷疑病例應(yīng)結(jié)合電子陰道鏡行多點(diǎn)病理組織學(xué)活檢，提高宮頸病變的準(zhǔn)確率。同時(shí)，由于TCT與電子陰道鏡檢查聯(lián)合病理組織學(xué)活檢對(duì)宮頸病變的診斷可靠，方法簡(jiǎn)單、易行、方便，可重復(fù)性強(qiáng)，無(wú)交叉感染，無(wú)痛苦，患者易于接受，故可以作為對(duì)宮頸病變的普查方法之一。還可在陰道鏡下進(jìn)行宮頸癌前病變治療如宮頸電環(huán)切除術(shù)（LEEP），可提供清晰的病灶界限，減少術(shù)后病變殘留，能保留生育功能并且創(chuàng)傷小，容易被患者接受，并可作為治療后長(zhǎng)期隨訪的工具。

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