新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎X線診斷

王 雪 江蘇省連云港市婦幼保健院放射科 222006

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎主要在早產(chǎn)兒或患病的新生兒中發(fā)生，其病理特征為腸黏膜甚至腸壁全層的壞死，最常發(fā)生在回腸末端，結(jié)腸和近端小腸很少受累。75%的病例發(fā)生在早產(chǎn)兒，特別是胎膜早破產(chǎn)程延長有胎膜炎或出生時有窒息的新生兒［1］。臨床主要表現(xiàn)為腹脹、拒乳、嘔吐、血便。NEC是新生兒常見腹部重癥，病死率較高，早期診斷困難。本文收集了我院2007年6月－2011年8月資料完整的24例做回顧性分析，并對其病理基礎(chǔ)、X線診斷及鑒別診斷加以討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎患兒24例，其中男17例，女7例，年齡6h～26d；早產(chǎn)兒19例，足月兒5例；低體重及極低體重13例，有圍產(chǎn)窒息史8例，感染史6例。初次攝片考慮本病18例，經(jīng)臨床觀察，間隔8～12h多次復(fù)查，考慮本病6例。檢查時間最早為生后6h，復(fù)查時間為8h～15d不等。

1.2 方法 采用南京中和JZCSX60移動式X射線機(jī)檢查，影像處理采用FUJIFILM FCR5000R及DRYPIX4000，均取胸腹部仰臥前后位、立位前后位，3例加拍水平側(cè)臥位。

2 結(jié)果

24例患兒影像報告按照美國Utah大學(xué)醫(yī)學(xué)中心有關(guān)NEC的診斷標(biāo)準(zhǔn)評判。出現(xiàn)早期X線改變者22例，主要表現(xiàn)為不完全腸梗阻征象。其中有腸曲普遍輕度擴(kuò)張，部分腸曲僵直、紊亂表現(xiàn)12例，有部分腸管連續(xù)管形，形態(tài)僵直呈水管狀改變13例，胃腔內(nèi)有網(wǎng)格狀陰影及囊狀透光影改變3例。出現(xiàn)典型表現(xiàn)者15例，主要表現(xiàn)腸壁積氣。其中表現(xiàn)為囊狀透亮影10例，表現(xiàn)為沿腸壁的線狀透亮影5例，表現(xiàn)為圍繞腸管的環(huán)狀、半環(huán)狀透亮影6例。上述表現(xiàn)伴門脈積氣或氣腹晚期表現(xiàn)者4例，其中出現(xiàn)門靜脈積氣3例，表現(xiàn)為肝區(qū)內(nèi)見“枝條狀”透亮影；氣腹1例，臥位片表現(xiàn)為上腹部局限性透亮影，水平側(cè)位片表現(xiàn)為腹壁下倒三角形透亮影。所有病例中病情危重死亡1例，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院2例，經(jīng)臨床治愈21例。

3 討論

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎多見于早產(chǎn)兒或患病的新生兒，且以早產(chǎn)低體重兒多見，據(jù)報道 NEC發(fā)病率為3.16%［2］。本組病例早產(chǎn)兒19例，占79.2%。因此早產(chǎn)低體重兒出現(xiàn)腹脹、嘔吐時，應(yīng)立即攝腹部X線片。本病腹部X線征象以動力性腸梗阻、腸壁積氣、門靜脈積氣為特征；病理以小腸結(jié)腸廣泛局限型壞死為主要特點。本病病因尚不明確，從臨床研究中發(fā)現(xiàn)多與早產(chǎn)、腸道細(xì)菌作用、高滲喂養(yǎng)、窒息、低出生體重、嚴(yán)重感染、紅細(xì)胞增多癥、腸道缺氧缺血等因素有關(guān)。在NEC發(fā)生過程中，腸道細(xì)菌定植模式改變?yōu)槠涮峁┝瞬≡瓕W(xué)基礎(chǔ)，腸道黏膜屏障功能異常和腸道上皮細(xì)胞修復(fù)功能異常為其提供了病理學(xué)基礎(chǔ)，而多種細(xì)胞因子的參與是造成腸壁持續(xù)損傷的關(guān)鍵。有報道稱早期發(fā)病與窒息、缺氧有關(guān)，而晚期發(fā)病者感染最重要［3，4］。

NEC診斷主要依靠X線平片，近年來我院臨床遇到新生兒腹脹、嘔吐、拒乳、便血等表現(xiàn)，均進(jìn)行了腹部X線檢查。NEC早期腸道缺血導(dǎo)致病變腸管功能紊亂，出現(xiàn)選擇性小腸積氣征，腸曲僅表現(xiàn)為普遍輕度擴(kuò)張，或部分腸曲擴(kuò)張、紊亂、腸管內(nèi)可見少量小氣液平面；腸道痙攣導(dǎo)致部分腸曲狹窄變細(xì)，腸管僵硬呈水管狀排列，腸壁間隔增寬；早期胃部受累時，表現(xiàn)為胃泡明顯擴(kuò)張，胃壁增厚，胃腔內(nèi)出現(xiàn)網(wǎng)格狀、多發(fā)小囊狀透光影。本組22例，其中8例，因臨床及時有效治療，第2次或多次攝片復(fù)查腸氣恢復(fù)正常；因病情加重，第2次復(fù)查7例出現(xiàn)腸壁積氣，第3次復(fù)查5例出現(xiàn)腸壁積氣、2例出現(xiàn)門脈積氣，1例出現(xiàn)氣腹；另有1例在臨床診斷為NEC后要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。NEC典型期腸壁缺氧缺血壞死，腸壁壁間積氣，且腸管固定不動。多在右側(cè)、右中上腹部形成一種模糊背景，其腸壁壁間可見囊狀透光影，當(dāng)腸壁壁間積氣進(jìn)入到漿膜下層時，則表現(xiàn)為線條狀、環(huán)狀或半環(huán)狀透亮影。本組15例，其中2例在初次攝片中出現(xiàn)典型期表現(xiàn)，13例在第2次或多次復(fù)查中出現(xiàn)。NEC晚期為上述表現(xiàn)伴門脈積氣或氣腹，門脈積氣為腸管壁內(nèi)氣體移向門靜脈所致，氣腹為腸壁全層壞死穿孔所致，預(yù)示病情進(jìn)展惡化，此階段病死率很高。本組4例，其中2例出現(xiàn)門靜脈積氣經(jīng)臨床予禁食、抗菌支持等治療后好轉(zhuǎn)，多次攝片跟蹤復(fù)查，3周后治愈，1例轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院；1例氣腹未及手術(shù)即死亡。

4 鑒別診斷

NEC早期X線表現(xiàn)要與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1）胎糞性腹膜炎，腹部平片可見右下腹空氣與胎糞混合所致的肥皂泡征，有的病例可出現(xiàn)胎糞鈣化，臨床灌腸可成功清除胎糞，患兒得以好轉(zhuǎn)，且無并發(fā)癥，鑒別并不困難。（2）赫什朋病伴發(fā)腸炎，該病全腹腹脹明顯，周邊結(jié)腸擴(kuò)張，尤以水平側(cè)位片判斷準(zhǔn)確，鑒別困難者可行鋇劑灌腸造影，可顯示腸管痙攣段、擴(kuò)張段，24h后有大量鋇劑殘留，而NEC的僵硬腸管多以右下腹明顯，短期復(fù)查無明顯變化。（3）機(jī)械性小腸梗阻，其平片上無腸壁積氣、無腸間隙增寬征象，隨訪復(fù)查容易鑒別。

X線檢查可早期診斷NEC，臨床出現(xiàn)早期癥狀，第1次攝片有懷疑者應(yīng)短時復(fù)查，動態(tài)X線隨訪可觀察病情的進(jìn)程，利于決定治療方案，所以提高新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎X線診斷水平，對臨床醫(yī)生早發(fā)現(xiàn)、早治療有著重要意義。

［1］ 鮑家啟，主編.兒科急診影像診斷學(xué)〔M〕.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2007：28－300.

［2］ 吳莉，陳豪，徐秋玲，等.早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎臨床流行病學(xué)特點〔J〕.新生兒科雜志，2004，19（2）：58.

［3］ 金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學(xué)〔M〕.第3版.北京：人民出版社，2003：508－512.

［4］ Hsueh W，Caplsn MS，Qu XW，et al.Neonatal necrotizing enterocolitis：clinical considerations and pathogenetic〔J〕.Pediatr Dev Pathol，2003，6（1）：6－23.