肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合N－CPAP治療新生兒呼吸窘迫綜合征

莊 駿 毛旭琴 江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院新生兒科 212000

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）又稱新生兒肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD），是由于肺表面活性物質(zhì)缺乏而引起。多見于早產(chǎn)兒，是早產(chǎn)兒的常見疾病及主要死亡原因。其死亡率占全部新生兒死亡的30%，占早產(chǎn)兒死亡的50%～70%。對于NRDS目前多采用肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合經(jīng)鼻塞CPAP或機(jī)械通氣治療，使本病的死亡率明顯下降。由于機(jī)械通氣并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生率高等諸多問題，近年來，本科多采用肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合新型鼻塞持續(xù)氣道正壓治療新生兒呼吸窘迫綜合征，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月－2012年7月，我院NICU收住的NRDS患兒40例，男24例，女18例，年齡20min～1h，42例皆為早產(chǎn)兒。胎齡＜29周6例，＜32周11例，＜34周14例，＜37周9例。體重1 000～1 500g 10例，1 500～2 000g12例，2 000～2 500g 13例，＞2 500g 5例。NRDS胸片提示Ⅰ級20例，Ⅱ級5例，Ⅲ級10例，Ⅳ級5例。Ⅰ型呼吸衰竭9例，Ⅱ型呼吸衰竭31例。均出現(xiàn)了進(jìn)行性加重的呼吸困難，同時(shí)伴有呻吟，吸氣性三凹征和典型胸部X片表現(xiàn)，符合NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 方法 患兒出生后一旦確診為NRDS立即予以NCPAP，初調(diào)參數(shù)FiO20.4～0.6，PEEP壓力為3～6cmH2O，根據(jù)病情逐漸調(diào)整參數(shù)。并使用肺表面活性物質(zhì)（PS），PS為意大利凱西制藥公司生產(chǎn)的固爾蘇和北京雙鶴現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的珂立蘇。40例患兒均在生后2～18h內(nèi)給予PS 80～120mg／kg。給藥方法：患兒取仰臥位，在無菌操作下行氣管插管，吸盡氣道分泌物后，將抽取的藥液經(jīng)與注射器相連的氣管導(dǎo)管注入氣道，用藥后置患兒上胸部稍抬高略左傾體位，并用復(fù)蘇氣囊加壓通氣2min，使藥液分布均勻，拔管后再連接CPAP，并密切觀察監(jiān)護(hù)儀指標(biāo)，隨時(shí)下調(diào)CPAP參數(shù)，用藥后6h內(nèi)禁止氣管內(nèi)吸痰。

2 結(jié)果

40例患兒僅1例血?dú)夥治鯬aCO2108mmHg（1mmHg＝0.133kPa），改為機(jī)械通氣，其余39例患兒均予經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療，在使用PS后30min～1h呼吸困難明顯改善，吸氣性三凹征減輕，復(fù)查血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)均有改善。39例患兒12～24h復(fù)查胸片肺部透亮度較前增強(qiáng)。其中有2例在12～24h后病情反復(fù)，需使用第2劑PS，但因家屬經(jīng)濟(jì)困難無法使用而放棄。37例使用單劑肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合NCPAP，治療48hFiO2可下調(diào)至0.25～0.3，PH、PaO2、PaCO2、HCO3－均得以改善，3～4d撤機(jī)。37例患兒全部成活，3個(gè)月隨訪未出現(xiàn)支氣管、肺發(fā)育不良及晶體后纖維化。

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征，為PS缺乏導(dǎo)致廣泛肺泡萎陷及肺順應(yīng)性下降，發(fā)生廣泛的肺不張，造成氣體交換困難，由此產(chǎn)生低氧血癥，高碳酸血癥以及代謝性酸中毒。臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難。外源性PS替代治療是針對其病因的重要治療方法。肺表面活性物質(zhì)是肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成的復(fù)雜的由脂類、蛋白質(zhì)、糖蛋白組成的物質(zhì)，在歐美等發(fā)達(dá)國家，使用PS替代治療NRDS已有20多年歷史，近十年我國使用PS替代治療逐漸普及，并已成NRDS的常規(guī)治療手段。有資料顯示，外源性PS能降低肺泡表面張力，改善肺順應(yīng)性和氧合功能，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、氧療時(shí)間和住院天數(shù)，降低NRDS病死率［2］。本組40例患兒加用PS治療后，30min內(nèi)皆可下調(diào)空氧混合CPAP參數(shù)，1～2h后呼吸困難的臨床表現(xiàn)皆有緩解，復(fù)查血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2、SaO2皆有改善。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，足量的PS應(yīng)用越早越好，最好在生后6h內(nèi)使用，因?yàn)樵贜RDS的早期，肺泡并未完全萎陷，仍有一部分肺泡處于開放或部分開放狀態(tài)而存在氧合功能，早期使用PS可使至少大部分肺泡迅速膨脹。及時(shí)減輕患兒的低氧血癥及酸中毒，從而減少輔助通氣的時(shí)間，使顱內(nèi)出血及肺氣漏等危重并發(fā)癥的發(fā)病率下降。

目前，大量臨床實(shí)踐已證明輔助通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療NRDS的效果優(yōu)于單用輔助通氣或氣管內(nèi)滴注PS，聯(lián)合治療能使NRDS存活率提高。由于早產(chǎn)兒呼吸中樞及肺組織未發(fā)育成熟，自身的肺部換氣、通氣功能不能滿足機(jī)體的需要，故輔助通氣對于NRDS是必要的。以往報(bào)道及現(xiàn)在多家醫(yī)院均采用機(jī)械通氣與PS相結(jié)合治療方法。機(jī)械通氣是治療NRDS的有效措施，但屬于有創(chuàng)通氣，可產(chǎn)生許多呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥，例如：氣壓傷、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、支氣管肺發(fā)育不良等。而CPAP是20世紀(jì)70年代以來發(fā)展的一種治療NRDS的無創(chuàng)通氣方法。自1973年kattwinkel首次使用鼻塞式CPAP（N－CPAP）以來，其有效性已得到肯定［3］。它可以避免肺泡塌陷，使肺泡穩(wěn)定擴(kuò)張，減少肺表面活性物質(zhì)的消耗，增加跨肺壓力，增加肺功能殘氣量，增加氧氧合，早期使用可減少后期使用呼吸機(jī)的必要，而且存在安全、方便、舒適、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)。NCPAP的并發(fā)癥很少，主要為腹脹、氣壓傷、鼻腔黏膜壞死、肺不張等，為此應(yīng)做到精心護(hù)理，注意鼻塞松緊適度，并定時(shí)檢查其位置是否正常，以及對局部組織有否壓迫，必要時(shí)予以胃腸減壓，同時(shí)監(jiān)測動脈血?dú)夥治觯⒁舛趸际欠駜α?。本組40例患兒在使用NCPAP期間無1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。PS使用后立即使用CPAP比PS使用后立即使用機(jī)械通氣更安全有效［4］。本組使用PS的患兒除1例改用機(jī)械通氣，2例放棄治療外，余37例均采用肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合N－CPAP治療，取得滿意療效，值得繼續(xù)推廣。

同時(shí)，近年筆者注意到部分患兒使用PS后隨著時(shí)間的推移，12～24h后，有的患兒可出現(xiàn)呼吸困難加重，經(jīng)皮氧飽和度下降，這與新生兒呼吸窘迫綜合征仍處于高峰期及炎性蛋白液增多致使PS的作用逐漸消失有關(guān)。此時(shí)，重復(fù)使用第2劑PS是取得更好療效的必要方法。

［1］ 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)〔M〕.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：396.

［2］ Sinn JK，Ward MC，Henderson－Smart DJ.Developmental outcome of preterm infants after surfactant therapy：systematic review of randomized controlled trials〔J〕.J Paediatr Child Health，2002，38（6）：597－600.

［3］ 何少茹.持續(xù)氣道正壓通氣〔M〕／／周曉光，肖昕，農(nóng)紹漢.新生兒機(jī)械通氣治療學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：135－144.

［4］ Dani C，Bertini G，Pezzati M，et al.Early extubation and nasal continuous positive airway pressure after surfactant treatment for respiratory distress syndrome among preterm infants＜30 weeks＇gestation〔J〕.Pediatrics，2004，113（6）：560－563.