公立醫(yī)院績(jī)效工資分配制度改革的思考

□ 陳芳 CHEN Fang

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐漸深入，新醫(yī)改方案的出臺(tái)，醫(yī)療衛(wèi)生體系將日趨完善。按照國(guó)務(wù)院的要求，要建立規(guī)范的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，公立醫(yī)院運(yùn)行要遵循公益性和社會(huì)效益原則，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績(jī)效考核和崗位績(jī)效工資制度，有效地調(diào)動(dòng)和激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的積極性。所以，如何建立新型的績(jī)效工資考核分配制度，加強(qiáng)績(jī)效管理，是醫(yī)院面臨的新課題，是每個(gè)醫(yī)院管理者必須考慮和解決的一個(gè)重要問題。醫(yī)院實(shí)施績(jī)效工資的導(dǎo)向是激勵(lì)醫(yī)務(wù)工作者努力做好本職工作，給人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保證醫(yī)院的公益性，抑制醫(yī)務(wù)人員的趨利性，使得廣大患者在醫(yī)療改革中獲得更多的實(shí)惠。因此，醫(yī)院的績(jī)效工資應(yīng)盡量避免與醫(yī)療服務(wù)收入掛鉤。這就需要醫(yī)院應(yīng)根據(jù)管理崗、專業(yè)技術(shù)崗、工勤崗等不同崗位的不同特點(diǎn)，實(shí)施分類考核，建立完善的績(jī)效管理的相關(guān)制度，只有充分體現(xiàn)按勞分配的原則與績(jī)效激勵(lì)原則，績(jī)效工資制度才能得到有效實(shí)施，才能有利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

績(jī)效工資的含義

績(jī)效工資主要體現(xiàn)的是工作人員的貢獻(xiàn)和成績(jī)，是工作人員收入分配中的“活”工資，是拉開收入差距的工資。

醫(yī)院績(jī)效工資改革的現(xiàn)狀

1.據(jù)了解，現(xiàn)階段公立醫(yī)院一般實(shí)行級(jí)別工資，分為基本工資、獎(jiǎng)金兩部分，其中，基本工資是按照2006年事業(yè)單位收入分配制度改革方案，根據(jù)工作人員職務(wù)與級(jí)別的不同，執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的政策與標(biāo)準(zhǔn)。在國(guó)家統(tǒng)一的績(jī)效工資制度出臺(tái)之前，發(fā)“獎(jiǎng)金”的形式已經(jīng)存在多年，而獎(jiǎng)金作為內(nèi)部分配的薪酬，各個(gè)公立醫(yī)院均有不同的考核與分配方案。盡管在公立醫(yī)院改革中提倡拉大不同級(jí)別與不同崗位的薪酬差別，然而目前各醫(yī)院的獎(jiǎng)金分配基本上還是“大鍋飯”；另外也有部分醫(yī)院按自己的“績(jī)效工資”進(jìn)行分配，但醫(yī)院臨床、醫(yī)技、護(hù)理、行政、后勤等人員的績(jī)效考核沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。由于缺乏科學(xué)的激勵(lì)機(jī)制和滿意的分配制度，導(dǎo)致公立醫(yī)院出現(xiàn)人才流失，工作積極性降低，服務(wù)效率低下，資源利用效率低，以及對(duì)低收入患者的漠視，患者滿意度下降等一系列問題，也是造成患者看病難、看病貴的一個(gè)重要原因。因此，實(shí)施科學(xué)的績(jī)效工資制度，就成了每一個(gè)醫(yī)院管理者迫切需要解決的問題。

2.醫(yī)院具有公益性，但大多數(shù)醫(yī)院經(jīng)費(fèi)需要自籌解決，社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益難以達(dá)到雙贏。公立醫(yī)院肩負(fù)著政府賦予的社會(huì)公益性任務(wù)，要滿足所屬轄區(qū)人民就醫(yī)保健需要，完成減災(zāi)防疫任務(wù)。與一般企業(yè)相比，最大的不同在于不以利潤(rùn)最大化為目的，主要提供社會(huì)醫(yī)療服務(wù)。在我國(guó)96%的醫(yī)院是公立醫(yī)院，但每年財(cái)政撥款僅占公立醫(yī)院總收入的7%－8%，其余90%以上必須靠醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品差價(jià)收益。當(dāng)前，人民群眾“看病難”、“看病貴”的問題比較突出，醫(yī)院的“高收費(fèi)”和醫(yī)生的“大處方”成為眾矢之的。顯然，單純追求經(jīng)濟(jì)效益在很大程度上會(huì)損害患者的利益，加重患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，同時(shí)違背醫(yī)院“救死扶傷”的基本辦院宗旨。但是，為了在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中取勝，實(shí)現(xiàn)盈利依然是許多醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，職工背負(fù)著創(chuàng)收任務(wù)，多創(chuàng)收就意味著多收入。如何有效解決經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益(醫(yī)院的公益形象)也是醫(yī)院管理者需要解決的問題。

醫(yī)院績(jī)效工資分配制度的原則

1.公平合理原則。醫(yī)院薪酬分配制度是以年度為單位對(duì)員工計(jì)算工薪和風(fēng)險(xiǎn)收入的分配制度。醫(yī)院績(jī)效工資分配制度不是高薪制，也不是負(fù)盈不負(fù)虧的坐享其成，而是利益—效率的公平回報(bào)，這是動(dòng)力和壓力同在，風(fēng)險(xiǎn)和收益共生，付出和獲取并存的回報(bào)機(jī)制，醫(yī)院?jiǎn)T工最先看中的絕不是收獲而是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。所以，他們所得到的回報(bào)與其說是薪水，不如說是責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)的回報(bào)。

2.按勞分配、效率優(yōu)先的原則。以按勞分配為主體，效率優(yōu)先，多勞多得，兼顧公平，是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下分配制度應(yīng)遵循的原則。由于傳統(tǒng)的思維定勢(shì)，迫使國(guó)家只能在獎(jiǎng)勵(lì)上作些細(xì)微的補(bǔ)償，未能從政策、法律上將員工的收支平衡予以兌現(xiàn)，有的創(chuàng)造了很大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)價(jià)值，也只拿略高于職工的工薪，顯然是貢獻(xiàn)與收入的不協(xié)調(diào)。所以，要以“技術(shù)含量的高低、風(fēng)險(xiǎn)程度的大少，工作強(qiáng)度的大小”作為績(jī)效工資分配的導(dǎo)向，對(duì)醫(yī)院薪酬分配制度再造要充分體現(xiàn)效率化分配的公平性，它是對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下人才全面素質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)果的肯定。

3.“以科室為核算單元，科室內(nèi)部二次分配”的原則。第二次分配是科室內(nèi)部根據(jù)職工崗位技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)大小、工作量大小、工作質(zhì)量好壞等量化指標(biāo)，對(duì)職工個(gè)人進(jìn)行的再次分配。

醫(yī)院績(jī)效工資分配的考核指標(biāo)

作為醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制重要組成部分的績(jī)效工資應(yīng)發(fā)揮著經(jīng)濟(jì)杠桿的作用，指標(biāo)制定得是否科學(xué)合理，直接關(guān)系到所要激勵(lì)與抑制的方向是否正確，關(guān)系到科室之間利益分配是否公平。醫(yī)院各科室之間的收入、成本差別很大，有些科室成本低，收入高；有些科室成本高，工作量大，但收入很低。如果都按同一比例來核算，會(huì)導(dǎo)致各科室績(jī)效收入相差甚遠(yuǎn)，付出同樣的勞動(dòng)，但得到報(bào)酬卻相差很大，員工的工作積極性會(huì)受到很大打擊。這樣也造成醫(yī)院重視收入高、效益好的科室發(fā)展，對(duì)效益不好的科室很少投入，或者取消這樣的科室，不利于衛(wèi)生事業(yè)的健康全面發(fā)展。醫(yī)院不同于企業(yè)單位，企業(yè)以追求利潤(rùn)最大化為目的，特別強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益，而醫(yī)院作為特殊行業(yè)，主要為社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)，滿足人們不同的就醫(yī)需要，更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)社會(huì)效益。在制定考核指標(biāo)時(shí)，要根據(jù)工作實(shí)際，結(jié)合各科業(yè)務(wù)具體情況，廣泛聽取員工意見，向收入不高，但工作量很大，社會(huì)又非常需要的科室傾斜，以體現(xiàn)他們的勞動(dòng)價(jià)值，鼓勵(lì)其工作積極性，全面滿足社會(huì)就醫(yī)需要。根據(jù)績(jī)效工資所要實(shí)現(xiàn)的不同目的，主要可分以下幾類重要指標(biāo)：

1.效益類指標(biāo)。經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)著重衡量所規(guī)定的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)是否已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，成本控制是否超標(biāo)，從而測(cè)量工作量和強(qiáng)度大小，以追求經(jīng)濟(jì)效益的最大化。該類指標(biāo)是反映醫(yī)院各核算單位經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)鍵指標(biāo)，主要用人均效益來加以衡量。該指標(biāo)是在各核算單位進(jìn)行全成本核算的基礎(chǔ)上，結(jié)合工作人員數(shù)量加以計(jì)算得出。

2.質(zhì)量類指標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)是技術(shù)性指標(biāo)，主要根據(jù)相關(guān)醫(yī)療項(xiàng)目要求來評(píng)定。該類指標(biāo)設(shè)立的目的是解決社會(huì)效益的導(dǎo)向問題，可以參考選擇的指標(biāo)有：醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感控制和環(huán)境衛(wèi)生、精神文明建設(shè)、綜合治理和財(cái)經(jīng)管理等，以科控為主，實(shí)行自控、科控、院控的三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量。

3.效率類指標(biāo)。效率指標(biāo)主要考核資源的使用情況，以追求醫(yī)院資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率的最大化。該類指標(biāo)是反映各核算單位工作負(fù)荷情況的指標(biāo)，可按各科的工作特性、風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)等相關(guān)因素制定各科各項(xiàng)工作的基本分值及相關(guān)的系數(shù)，計(jì)算出各科的工作量分值。一般情況下，病區(qū)科室可參考選擇收治病人數(shù)、實(shí)際占用床日數(shù)；醫(yī)技部門可參考選擇檢查人次數(shù)；門診系統(tǒng)可參考門診診療人次、門診小手術(shù)次數(shù)、急救出車次數(shù)。在實(shí)際操作中，對(duì)于檢查人次數(shù)的計(jì)算，可根據(jù)各科室的具體情況制定標(biāo)準(zhǔn)定額，采取用金額折算來解決統(tǒng)一口徑的問題。

4.單項(xiàng)否決類指標(biāo)?？梢愿鶕?jù)考核目標(biāo)的需要來設(shè)置，主要應(yīng)包括藥品比例、欠費(fèi)管理等。

醫(yī)院績(jī)效工資分配改革的必要性

醫(yī)院要很好地生存，如果僅僅依靠財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)成本補(bǔ)償，而不加強(qiáng)自身的內(nèi)涵建設(shè)，不從成本控制、績(jī)效管理入手，那醫(yī)院必將面臨生存危機(jī)。所以醫(yī)院必須堅(jiān)持以人為本，提高待遇，留住人才。醫(yī)院實(shí)施績(jī)效工資的目的就在于充分調(diào)動(dòng)工作人員的積極性，激勵(lì)工作人員努力做好本職工作，為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，使廣大患者能夠在醫(yī)改中得到更多實(shí)惠。醫(yī)院的績(jī)效工資要和醫(yī)療服務(wù)收入緊密掛鉤，這就要求醫(yī)院根據(jù)專業(yè)技術(shù)、管理、工勤等崗位的不同特點(diǎn)和要求，實(shí)行分類考核，建立完善的績(jī)效管理體系，真正體現(xiàn)按“績(jī)效分配”的原則，有效實(shí)施績(jī)效工資制度，有利于充分挖掘工作人員的工作潛力，有利于管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。2009年9月，國(guó)務(wù)院總理溫家寶主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，會(huì)議決定在公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)施績(jī)效工資制。這是繼醫(yī)院改革試點(diǎn)中取消藥品加成后，公立醫(yī)院改革的又一重要環(huán)節(jié)。

1 王步清.淺談醫(yī)院績(jī)效工資考核應(yīng)注意的問題[J].徐州教育學(xué)院學(xué)報(bào)，2008,23(2):134

2 閏大海.公立醫(yī)院績(jī)效工資與績(jī)效管理之探討[J].經(jīng)濟(jì)師，2009,(11):50

3 余華莢，沈華亮.公立醫(yī)院績(jī)效工資分配辦法改革初探[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2008,21(8):32-34

4 任英，韓雪．公立醫(yī)院績(jī)效工資改革研究[J].醫(yī)院院長(zhǎng)論壇，2010,(2):24-28