微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的護(hù)理

隆平霞 江漢油田總醫(yī)院外二科，湖北省潛江市 433124

鈥激光碎石屬于目前最新的一種激光碎石方式，鈥激光對結(jié)石的碎石作用主要通過一種鉆孔效應(yīng)，產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。鈥激光以脈沖式發(fā)射，發(fā)射時間為0.25s，瞬間功率達(dá)10kV，足以粉碎各種成分和密度的結(jié)石水吸收了大量的能量，對組織穿透深度＜0.5mm。組織損傷輕微不易形成瘢痕，而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是以其經(jīng)皮腎微小的通道，對腎臟損傷小、操作易掌握為優(yōu)勢，兩者結(jié)合一起已成為上尿路結(jié)石首選的治療方法。我院2010－2011年采用經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石取石是經(jīng)皮膚穿刺腎臟建立工作通道，結(jié)合鈥激光治療腎結(jié)石的一種泌尿微創(chuàng)手術(shù)方法，因創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、可反復(fù)手術(shù)等優(yōu)點，受到患者的歡迎。自2010年12月－2011年10月，我科為40例腎結(jié)石患者實施經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石取石手術(shù)。現(xiàn)就其護(hù)理體會如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 腎結(jié)石患者47例，其中男27例，女20例，年齡30～66歲，平均年齡50歲。左側(cè)18例，右側(cè)16例，雙側(cè)13例。其中腎單發(fā)結(jié)石42例，結(jié)石直徑為3.0～6.5cm，平均4.3cm。鹿角型腎結(jié)石7例，多發(fā)性腎結(jié)石5例，結(jié)石的長徑均超過2.5cm，最大者為3.5cm。輕度積水者16例，中度積水者16例，重度積水者12例，無積水3例。伴腎功能不全者3例?；颊呔?jīng)CTU、KUB、IVP或超聲確診 。

1.2 手術(shù)方式 采用硬腰聯(lián)合或全身麻醉，在輸尿管鏡下向手術(shù)側(cè)輸尿管逆行插入5－7號輸尿?qū)Ч?，留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管，改側(cè)臥位，海綿墊高腹部，取患側(cè)腋后線至肩胛下角線之間的第11肋問或12肋下穿刺點，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入NS 50ml，B超引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入合適的腎盂位置，置入安全導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下依次以8、10、12、14、16、18號筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道，置入18號工作鞘，8／9.8輸尿管鏡直視下鈥激光（15～45W）擊碎結(jié)石，并經(jīng)工作鞘沖洗排出體外，置入適宜型號的雙J管；術(shù)后留置16號或18號硅膠引流管。

2 結(jié)果

47例患者中40例結(jié)石取盡。

3 護(hù)理方法

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理。熱情接待患者，真誠地與患者溝通。耐心地回答患者提出的各種疑問，消除他們的緊張情緒。介紹與傳統(tǒng)手術(shù)對比的優(yōu)越性，增強(qiáng)其信心，消除患者的不良心理，解除患者的疑慮，使其配合手術(shù)治療。詳細(xì)介紹鈥激光的基本原理和手術(shù)過程以及經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石手術(shù)具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)于開放手術(shù)的優(yōu)點，讓患者與手術(shù)成功的患者進(jìn)行交流，樹立患者對經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療的信心。

3.1.2 體位訓(xùn)練。由于手術(shù)治療過程中，患者需側(cè)臥位較長時間，這對于大部分患者都存在一定難度，所以在術(shù)前必須向患者說明采用該體位的必要性，同時指導(dǎo)患者在術(shù)前練習(xí)，盡可能延長耐受時間。特別是對中老年患者和肥胖患者尤為重要，避免術(shù)中因不耐受體位或呼吸困難影響手術(shù)進(jìn)行，訓(xùn)練的時間可以從30min開始，逐步延長至每天2h左右。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備。常規(guī)查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血全套、肝功、腎功。B超、靜脈腎盂尿路造影、CT確診，心電圖、胸片等檢查是否正常來確認(rèn)患者能否耐受麻醉及手術(shù)，高血壓患者將血壓控制在正常范圍內(nèi)，了解患者是否在服用阿司匹林等抗凝藥物，若服用應(yīng)在術(shù)前2周停藥，尿培養(yǎng)尤其重要，藥敏試驗可指導(dǎo)手術(shù)期的抗生素的應(yīng)用。腸道準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)日早晨拍X片定位。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理。做好安慰和詢問工作，同時嚴(yán)密觀察其各項生命體征的指標(biāo)變化，如有血壓下降則應(yīng)警惕可能存在出血，如氧飽和度較低則要注意其呼吸道通暢等，著重指導(dǎo)患者術(shù)后臥床休息，然后視引流出血多少建議患者下床活動或適當(dāng)?shù)胤砘顒?。做好術(shù)后的健康教育，要求患者近期正常飲食，注意休息，不要劇烈地運動。

3.2.2 腎造瘺管的護(hù)理。妥善固定腎造瘺管，防止造瘺管脫落，引流袋位置不得高于床平面，活動時不得高于造瘺口平面。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量并記錄，引流液一般在24h內(nèi)由淡紅逐漸轉(zhuǎn)清。如果血尿進(jìn)行性加重，不能沖洗造瘺管或強(qiáng)求造瘺管通暢，應(yīng)夾閉腎造瘺管30～60min，利用升高的腎內(nèi)壓止血。腎造瘺管不應(yīng)常規(guī)沖洗，以免腎臟感染，如發(fā)生造瘺管引流不暢，而且由上而下擠壓無效時，可在嚴(yán)格無菌操作下用生理鹽水5ml以小于2kPa的壓力沖洗，以免造成腎臟損傷。腎造瘺管一般留置5～7d，拔管前需夾管24～48h，觀察腎盂至膀胱引流是否通暢，若患者無腰部脹痛說明通暢則可拔除造瘺管。拔管前復(fù)查X片，有較大殘余結(jié)石則不能拔管。拔管后局部傷口以無菌敷料覆蓋，并囑患者取健側(cè)臥位，以防止手術(shù)側(cè)造瘺口漏尿。

3.2.3 雙J管的護(hù)理。雙J管是泌尿外科最常用的安全有效的引流工具，絕大多數(shù)涉及上尿路的手術(shù)都會使用。其主要作用是保證輸尿管的通暢，解除梗阻，預(yù)防和減少各種漏尿的發(fā)生。體內(nèi)留置雙J管的患者應(yīng)注意以下事項：無論是長期還是短期放置輸尿管導(dǎo)管，患者都有可能出現(xiàn)輕重不一尿路癥狀，主要為尿頻、尿急、尿痛、血尿、腰部及恥骨上區(qū)疼痛等，輕者可多飲水、多休息，無需特殊處理。若癥狀較重，則須及時向醫(yī)生反映，做相應(yīng)處理。雙J管一定要遵醫(yī)囑按時取出，一般留置時間不超過1個月（特殊情況可延至3個月）。若長期不取出，導(dǎo)管表面會形成結(jié)石。雙J管須通過行膀胱鏡取出，會造成一定的不適，比如取管后數(shù)日會有明顯的尿急、尿痛、血尿等，很快都會自行好轉(zhuǎn)?；颊咭龊眠@方面的心理準(zhǔn)備。雙J管可能出現(xiàn)移位（末端上移進(jìn)入輸尿管）或斷裂，一旦發(fā)生則需經(jīng)輸尿管鏡手術(shù)、甚至開放手術(shù)取出。雙J管放置后易引起尿液反流，如反流尿液達(dá)腎盂時則影響腎功能和造瘺口愈合。術(shù)后要指導(dǎo)患者避免引起負(fù)壓增高的任何因素，預(yù)防大便干燥，拔除導(dǎo)尿管后不要憋尿，定時排空膀胱。

3.2.4 導(dǎo)尿管的護(hù)理。妥善固定導(dǎo)尿管，其高度不可超過恥骨聯(lián)合水平，防止發(fā)生逆行感染持續(xù)開放導(dǎo)尿管以減輕膀胱壓力，減少膀胱內(nèi)尿液反流至腎盂的機(jī)會鼓勵患者飲水每天3 000ml以上，以便有足夠的尿液持續(xù)自然地沖洗尿道每天碘伏棉簽清潔尿道外口術(shù)后留置導(dǎo)尿管3～5d，拔管前夾管，每2h開放1次，訓(xùn)練1～2d后拔管。

3.2.5 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理。（1）出血：是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，需密切觀察腎造瘺管引流液的顏色、性質(zhì)、量。如短時間內(nèi)引流出大量的血性液體，應(yīng)夾閉造瘺管，并及時通知醫(yī)生。（2）感染：術(shù)后應(yīng)用抗生素，囑患者多飲水，保持管道通暢，防止尿液倒流。（3）血尿：由于術(shù)中損傷腎臟、輸尿管黏膜，術(shù)后殘余結(jié)石和雙J管刺激輸尿管和膀胱黏膜所至。遵醫(yī)囑止血治療，術(shù)后6h囑患者大量飲水，保持尿量在100ml／h以上，一般2～3d后血尿自動消失。（4）周圍器官損傷：可因術(shù)中穿刺不當(dāng)所致，引起胸膜損傷或腸穿孔，比較少見。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的呼吸情況和腹部體征。（5）尿路刺激癥狀：是放置雙J管常見的并發(fā)癥之一?；颊咦杂X有尿頻、尿急等膀胱刺激征，對輕度尿路刺激癥狀者，囑其不要緊張，多飲水，并可通過自行調(diào)節(jié)體位，觀察癥狀是否減輕或消失，癥狀明顯者給予解痙治療，必要時可通過膀胱鏡調(diào)整雙J管的位置或提前拔管。（6）漏尿：多由造瘺管、尿管引流不暢所致，術(shù)后防止血塊碎石堵塞，注意傾聽患者的主訴，有無腰部脹痛。（7）疼痛：患者術(shù)后均有不同程度的疼痛，主要是患側(cè)腰部疼痛，在排出殘余結(jié)石時，有時會出現(xiàn)絞痛，可給予止痛劑。（8）結(jié)石殘留：術(shù)后5～7dX線片或B超檢查，若發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石直徑＜0.4cm可不治療，較大者則行Ⅱ期取石。

4 出院指導(dǎo)

出院后注意休息，不做四肢及腰部同時伸展動作，不做突然的下蹲動作及重體力勞動。指導(dǎo)患者不要劇烈運動，防止雙J管滑脫或上下移動。多飲水，防結(jié)石復(fù)發(fā)，3～6個月復(fù)查雙腎B超，注意對尿色、尿量變化的觀察并按時復(fù)診，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。有文獻(xiàn)報道，膀胱異物刺激可增加膀胱腫瘤發(fā)生的可能，因此要定期復(fù)診，按時拔管是非常重要的。

結(jié)石術(shù)后注意調(diào)節(jié)尿液酸堿度并多飲水，勤解小便，防止尿鹽沉淀再形成結(jié)石或阻塞雙J管?；謴?fù)后應(yīng)多活動，多上下樓梯，以利結(jié)石排出。

根據(jù)結(jié)石成分合理飲食：多飲水，每天大于2 000ml。忌辛辣刺激性食物。定時排尿，不要憋尿，以防尿液反流，引起尿路感染。

5 體會

鈥激光碎石是將鈥激光作用于水和結(jié)石表面，結(jié)石吸收激光能量自行裂開，能粉碎所有泌尿系結(jié)石，鈥激光通過光纖傳輸，方便體內(nèi)鏡下操作。皮腎鏡下鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小、出血少、療效確切等優(yōu)點，其護(hù)理與開放手術(shù)護(hù)理比較也有其自身的特點，術(shù)前的心理護(hù)理有利于患者以比較好的心態(tài)接受手術(shù)，術(shù)后的嚴(yán)密觀察和導(dǎo)管護(hù)理可早期發(fā)現(xiàn)問題，注意并發(fā)癥的出現(xiàn)及時做出處理，確?；颊唔樌祻?fù)。

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