陰囊皮膚缺損的修復(fù)

鄭 彤 阿里木江 高啟艷 陳發(fā)國 江 帆

新疆維吾爾自治區(qū)職業(yè)病院 1 泌尿外科 2 整形外科，新疆烏魯木齊 830091

外傷、感染、陰囊皮膚腫瘤切除導(dǎo)致陰囊皮膚缺損，筆者在術(shù)前經(jīng)過充分的全身狀況的準(zhǔn)備和局部創(chuàng)面的處理，根據(jù)缺損的大小，分別采用直接拉攏縫合、陰囊局部皮瓣、腹股溝鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)方法。取得滿意臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 14例陰囊皮膚缺損：年齡27～72歲，平均年齡48歲；皮膚缺損的原因：感染4例，外傷9例，腫瘤1例。術(shù)前準(zhǔn)備：除常規(guī)的術(shù)前檢查、抗炎、營養(yǎng)支持等全身狀況的準(zhǔn)備外，根據(jù)不同的病因，做些特殊的準(zhǔn)備：（1）感染所致的陰囊皮膚缺損：局部經(jīng)外科清創(chuàng)、換藥，待創(chuàng)面肉芽新鮮。創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感的抗生素，再次培養(yǎng)為陰性，進(jìn)行手術(shù)。（2）外傷所致的皮膚缺損：術(shù)前行B超檢查了解陰囊內(nèi)容物有無損傷［1］，同時(shí)明確是否合并陰囊皮膚鈍挫傷，如傷口緣皮膚青紫、淤血、壞死、不出血等。必要時(shí)行CT檢查，明確睪丸破裂有沒有假陽性和假陰性［2］。（3）腫瘤所致的皮膚缺損：行局部活組織病檢，證實(shí)腫瘤；局部淋巴結(jié)有無腫大；腹腔B超或CT了解有無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。

1.2 修復(fù)方法 4例陰囊皮膚缺損在小于1／3的陰囊面積，采用創(chuàng)緣直接拉攏縫合的方法修復(fù)，同時(shí)行尿道重建1例；8例陰囊皮膚缺損在1／3～1／2的陰囊面積，采用2∶1～4∶1陰囊局部推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)；2例陰囊皮膚缺損在大于1／2的陰囊面積，采用腹股溝鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

2 典型病例

患者，男，40歲，陰莖不明原因地腫脹、潰爛，尿液從陰莖腹側(cè)排出，陰莖頭、體變黑，伴惡臭及膿性分泌物。查體：心肺腹部未見異常，“尿道口”位于陰莖腹側(cè)，陰囊、睪丸未見異常。既往體健，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，1982年曾行左輸尿管結(jié)石取出術(shù)，5年前出現(xiàn)陽痿，一直未治愈。入院后做創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)＋藥敏示：G＋球菌、副大腸桿菌生長，對卡那霉素、先鋒必素敏感。治療上選擇敏感抗生素抗炎，用1／5 000高錳酸鉀濕敷創(chuàng)面，及時(shí)清除漸進(jìn)的壞死組織，直至創(chuàng)面壞死組織清除干凈，最后陰莖缺如。

手術(shù)治療：患者陽痿6年，已無性欲，拒絕行陰莖再造術(shù)，僅要求修復(fù)創(chuàng)面，解決排尿問題。手術(shù)在連續(xù)硬膜外腔麻醉下進(jìn)行，取截石位，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒、鋪巾，清洗創(chuàng)面。在創(chuàng)面下方、陰囊中線兩側(cè)設(shè)計(jì)陰囊縱隔血管叢軸型皮瓣2cm×5cm，切取、分離皮瓣時(shí)仔細(xì)操作，保護(hù)好陰囊縱隔及其內(nèi)的陰囊縱隔血管叢（包括陰囊前動(dòng)脈、靜脈和陰囊后動(dòng)、靜脈），將皮瓣上緣AC上提，與已行“十”字形切開的“尿道口”吻合，增加兩者接觸范圍，利于愈合，同時(shí)減輕術(shù)后吻合口的環(huán)形攣縮、狹窄。皮瓣分離后將AB與CD緣縫合，皮瓣自身內(nèi)折內(nèi)卷，形成“反向”皮管，這樣就形成了“騎跨”陰囊的新尿道。皮瓣兩側(cè)分離后拉攏縫合，覆蓋皮管。術(shù)后繼續(xù)抗炎治療，留置導(dǎo)尿，并行膀胱沖洗，10d后拆線，2周后拔除尿管，未發(fā)生尿漏。出院1個(gè)月后發(fā)生排尿困難，尿流變細(xì)，來我院泌尿外科門診行尿道擴(kuò)張后改善，正常排尿。

3 討論

陰囊是睪丸、附睪、精索的保護(hù)性覆蓋的皮膚組織，陰囊皮膚缺損、合并感染可引起深部內(nèi)生殖器的感染、外露，感染所致的陰囊皮膚缺損需經(jīng)外科清創(chuàng)、換藥、選擇敏感的抗生素，待肉芽組織生長良好，再次培養(yǎng)為陰性，進(jìn)行手術(shù)，防止術(shù)后再次感染。外傷所致的皮膚缺損除了術(shù)前行B超檢查了解陰囊內(nèi)容物有無損傷，同時(shí)還要明確是否合并陰囊皮膚挫傷，單純銳器傷，可以一期修復(fù)；若合并陰囊皮膚挫傷，觀察1周后，待血管損傷穩(wěn)定，確定壞死組織界限，再行手術(shù)，否則直接拉攏縫合或者皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，可能會(huì)繼發(fā)壞死。腫瘤所致的皮膚缺損行局部活組織病檢，證實(shí)腫瘤；局部淋巴結(jié)有無腫大；腹腔B超或CT了解有無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；術(shù)中需在快速病理提示邊緣切凈、無癌殘留后實(shí)施修復(fù)。

陰囊皮膚含有很多皺襞，富有很大的延展性，血供很豐富。陰囊皮膚缺損在小于1／3的陰囊面積，可將創(chuàng)緣直接拉攏縫合或皮緣下稍加分離后直接拉攏縫合的方法修復(fù)；陰囊皮膚缺損在1／3～1／2的陰囊面積，在睪丸肉膜表面分離，利用陰囊皮膚的延展，形成2∶1～4∶1陰囊局部推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)；陰囊皮膚缺損在大于1／2的陰囊面積，單純采用陰囊局部推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)皮瓣轉(zhuǎn)移修，會(huì)存在皮瓣過于緊繃、張力過大，術(shù)后繼發(fā)皮瓣壞死之虞，需要用腹股溝鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生“額外”多的皮膚參與修復(fù)。

［1］ Joseph W.Stengel and Erick M.Remer.Sonography of the scrotum：case－based review〔J〕.Am J Roentgenol，2008，190：S35－S41.

［2］ 孔凡彬，夏瑞淦，胡立斌.閉合性陰囊損傷的CT診斷〔J〕.中華放射學(xué)雜志，1999，33：42－45.