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    曾升平主任醫(yī)師治療陽虛型失眠經驗

    2012-12-09 03:28:51曾升平
    云南中醫(yī)中藥雜志 2012年3期
    關鍵詞:溫煦腎陽虛運化

    溫 博, 指 導: 曾升平

    (成都中醫(yī)藥大學, 四川 成都 610075)

    導師曾升平主任醫(yī)師是四川省名老中醫(yī),學驗頗豐?,F(xiàn)將曾老師治療陽虛失眠的經驗小結如下。

    1 失眠概述

    失眠是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥,主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足,輕者入睡困難,或寐而不酣,時寐時醒,或醒后不能再寐,重則徹夜不寐,常影響人們的正常工作、生活、學習和健康。引起本病的原因很多,祖國醫(yī)學將本病的病因歸為飲食不節(jié),情志失常,勞逸失調,病后體虛等方面,病因雖多,但病理變化多屬陽盛陰衰,陰陽失交,誠如《類證治裁·不寐》所述:“陽氣自動而之靜,則寐;陰氣自靜而之動,則寤;不寐者,病在陽不交陰也?!惫手委煴静‘斠匝a虛泄實,調整臟腑陰陽為原則。針對不同病因,臨床較常見的有肝火擾心證,痰熱擾心證,心脾兩虛證,心腎不交證,心膽氣虛證等證。導師觀之臨床發(fā)現(xiàn)陽虛失眠亦不在少數(shù)。

    2 陽虛失眠

    陽氣主導著人的正常生活,而勞累等又會耗傷陽氣,體虛者本就陽氣不足,若遇過度勞累等使陽氣耗傷加重,致使虛陽浮越,陽不入陰而發(fā)為失眠。陽虛失眠者,陽氣不能入于陰,陰陽不接續(xù),孤陽外浮,不得陰氣之資助,陽氣更虛,長此便成惡性循環(huán),失眠癥狀便日益加重。誠所謂“陰在內,陽之守也;陽在外,陰之使也”。亦或陽氣虛損失卻溫煦、推動之能,陰精等凝滯不行,日久津血板結,陽氣更無以入于陰分,以致陰陽不相續(xù)接而致不寐。先圣仲景曾云:“少陰之為病,脈微細,但欲寐。”而導師所論之理似有悖于先賢,實則不然。陽虛不升甚或下陷,逆于陰分,清陽無以上行以致終日昏昧欲睡;而陽氣虛浮,不內入陰分可致虛性亢奮,眠寐不得。

    脾胃主運化,為后天之本,《靈樞。營衛(wèi)生會》有云:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑,皆以受氣,清者為營,濁者為衛(wèi),營行脈中,衛(wèi)行脈外……陰陽相貫,如環(huán)無端?!敝赋隽似⑽概c營衛(wèi)生成間的關系;又《素問。經脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水津四布,五經并行?!睆娬{了脾胃和津精等物質的生成和輸送關系。由此可知脾陽虛衰,運化津液障礙,導致水濕內停,成痰成飲彌漫三焦,阻隔陰陽,導致營衛(wèi)氣血不相交而發(fā)為失眠,此其一也;脾陽虛損,虛陽上浮而成虛火,上擾君主之官,以致心神不寧發(fā)為失眠,此其二也;脾陽虛損,運化陰精失職,可以導致肝之精血虛少,陰不斂陽,肝陽上亢擾動心室發(fā)為失眠,此其三也。綜上脾陽虛損是導致陽虛失眠的重要機理。

    又腎為先天之本,主封藏,五臟之陽氣非此不能發(fā)。腎陽上助心陽以行血脈,溫煦五臟;中助脾陽以運化水津,以濡養(yǎng)五臟。《靈樞·衛(wèi)氣篇》說:“陽氣盡于陰,陰受氣矣。其始入于陰,常從足少陰注與腎,腎注于心,心注于肺,肺注于肝,肝注于脾,脾復注于腎為一周?!币虼四I陽虛損,上可致心陽不足,行血失常,營血因寒而凝滯,加之衛(wèi)陽虛損,失卻溫煦之能,陰陽不相交而發(fā)為失眠;腎陽虛損,中可致脾陽虛損,運化失職,津液留滯,進而導致失眠,道理前已詳述;腎陽虛損,下可致藏精不能,腎陰不足,無以上濟心火,心火獨亢,陰陽失交而致不寐。由此可知腎陽虛損是導致陽虛失眠的另一重要途徑。

    因此,脾腎陽虛是導致陽虛失眠的關鍵。另外,心者君主之官,為五臟六腑之大主,主神。從這個角度而言陽虛失眠,亦當講心陽虛損考慮進去,但我們認為自古既有心不受邪,心包代心受邪之說,而肝主身之筋膜,心包這一膜性結構亦當包含在肝所主的筋膜范圍之內,人身之中,起溫煦筋膜作用的是衛(wèi)陽,而衛(wèi)陽根于腎陽,因此所謂心陽虛衰實則包含在腎陽虛損的范圍內。

    此種類型的失眠,臨床證見入睡困難或是噩夢紛擾難以入睡,兼以乏力懶言,體虛自汗,畏寒肢冷,甚或腰膝酸軟等癥,舌質暗淡,苔白,脈沉。本類失眠,病在脾腎陽虛,故治療當以升陽益氣,溫補脾腎為主,即取勞者溫之之意。曾師的處方組成多由具有恢復脾腎功能,疏理氣血津精等功用的藥物構成。常用附子,干姜,桂枝等藥以溫補脾腎之陽;茯苓,白術等藥以健脾除濕;少佐活血化瘀藥物如當歸,桃仁等,因為陽入于陰,使陰氣動,而虛陽浮越于陰氣之外,陰陽不相續(xù)接,陰失陽助則少動,所謂流水不腐,戶樞不蠹,少動之陰氣有成瘀之傾向,此時加入活血之品,意在未病先防。需要說明的是陽虛必以氣虛為基礎,故而加用升麻,黃芪,黨參,白術等藥物升陽益氣。陽氣本以外越,再用升提之藥,似有不妥,細細推之,浮越之陽氣為虛陽即無根之陽,此時加入溫陽益氣藥物即為使陽氣源源化生,稍佐升提之品可助新生陽氣之外達以行其溫煦,固表等正常功能;陽氣外浮,自當收之,可選用白芍,五味子等酸收之品,一方面使以浮越之陽氣不致過度浮越,另一方面防止新生之陽外達過度,三者可以助衛(wèi)固表斂汗,四者取陰生陽長,陰中求陽之意。誠如祝味菊所言:“氣虛而興奮特甚者,宜溫以壯其怯,潛以平其逆,引火歸元,導龍入海,此皆古之良法,不可因其外形之興奮,而濫予清滋之藥也?!北咀C是因于陽氣虛浮而致的失眠,龍骨牡蠣等潛鎮(zhèn)之物雖同樣可以使陽氣內收,但不似白芍等酸收之品可以助衛(wèi)固表,加之重鎮(zhèn)之品阻礙陽氣升騰,故屬于急則指標之品,不可久用。本證多見于久病或年老體弱者,氣血皆已虛弱,因此待陰霾去,痰飲消當需養(yǎng)陰益精,使陰陽恢復平和。對于寒邪外感等導致失眠者,當需遵從溫必兼散的原則,使外邪去,陰陽復平。

    3 典型病案

    駱某,女,2009年11月初診?;颊咭蚬ぷ鞣泵?,加之心情煩悶致失眠近1月,就診時患者呈憂愁面容,神疲乏力,不欲語,衣著較厚,自覺精神無法集中,患者自訴入睡困難,而且有越睡越清醒的感覺,納差,時覺汗出,不耐疲勞,覺生活無望,余無明顯異常。舌質暗紅,苔微白膩,脈沉。此為陽氣不足,虛陽外越所致。處方如下:熟附片(開水先煎2 h)30 g ,升麻10 g,黃芪30 g,白術15 g,葛根15 g,白芷15 g,白芍15 g,當歸10 g,黨參30 g,桂枝10 g,茯苓15 g,五味子10 g,大棗30 g,厚樸10 g,杏仁10 g,干姜15 g,丹參30 g,防風10 g,甘草10發(fā)g。囑患者心情愉快,服藥7劑后復診。復診情況:患者自覺服藥后精神好轉,現(xiàn)入睡困難好轉,但仍覺睡眠差,余無明顯異常。舌質瘀暗,舌尖部青,脈沉細。處方如下:熟附片(開水先煎2 h)30 g,黃芪30 g,葛根15 g,柴胡30 g,枳殼30 g,白芍15 g,當歸10 g,黨參30 g,瓜蔞皮30 g,炒白術15 g,茯苓15 g,厚樸10 g,五味子10 g,龍眼肉20 g,大棗30 g,甘草10 g。三診情況:患者自覺服藥后精神佳,睡眠問題得到明顯改善,自覺前日起出現(xiàn)頭昏,頸項強。舌質暗紅,苔白,雙寸弱,關尺沉細,處方如下:熟附片(開水先煎2 h)30 升麻10 g,黃芪30 g,當歸10 g,葛根15 g,川芎10 g,黨參30 g,柴胡30 g,枳殼30 g,白術15 g,桂枝10 g,干姜15 g,大棗30 g,山藥30 g,白芍15 g,五味子10 g,荊芥10 g,茯苓15 g,甘草10 g。前后服藥20余劑后患者睡眠問題得以改善。

    4 結語

    失眠是臨床的常見病,同時也是難治疾病。曾師常常告誡吾輩,失眠患者癥狀看似不十分嚴重,但病程日久嚴重影響患者的生活質量,因此在用藥治療時當配以心里疏導,使其樹立信心;失眠日久,氣血耗傷嚴重,縱使辨證準確,往往難以短期內即見療效,故而醫(yī)者當需悉心調理,切勿操之過急。

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