甘精胰島素在圍手術(shù)期血糖管理中的優(yōu)勢(shì)

廣州中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)分泌科 李焱 胡星云

圍手術(shù)期高血糖是術(shù)后患者不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因手術(shù)應(yīng)激及禁食等特殊情況，補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素持續(xù)控制非餐后血糖具有重要作用。長(zhǎng)效胰島素類似物甘精胰島素因其平穩(wěn)的胰島素時(shí)間-作用曲線，接近生理性基礎(chǔ)胰島素分泌模式，具有良好的有效性和安全性，成為圍手術(shù)期基礎(chǔ)胰島素的良好選擇。

手術(shù)對(duì)血糖的影響

手術(shù)和麻醉使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，胰島素拮抗激素(如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等)分泌增多。這將導(dǎo)致胰島素分泌減少、胰島素抵抗增強(qiáng)、肝糖原輸出增加，從而升高血糖。但禁食又改變正常生理狀態(tài)，補(bǔ)充胰島素將可能導(dǎo)致低血糖。

圍手術(shù)期高血糖的危害

圍手術(shù)期高血糖增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，是手術(shù)患者不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如果血糖超過(guò)10mmol/L，傷口感染、敗血癥、肺炎、呼吸衰竭、腎衰竭、術(shù)后死亡率明顯升高[1-4]。并且延長(zhǎng)住院時(shí)間，提高住院花費(fèi)。

低血糖的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防

使用胰島素控制血糖的主要風(fēng)險(xiǎn)是低血糖(≤3.9mmol/L)，尤其是嚴(yán)重低血糖(< 2.2～2.8mmol/L)[5]。圍手術(shù)期發(fā)生低血糖的影響因素眾多，包括過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制、不恰當(dāng)?shù)囊葝u素治療方案、術(shù)前要求禁食禁水、術(shù)后飲食變化(腸道外營(yíng)養(yǎng))及某些藥物相互作用等。因此，圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，盡早發(fā)現(xiàn)和處理輕微的低血糖，及時(shí)調(diào)整降糖方案，以防發(fā)展至嚴(yán)重的低血糖。

圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)

理論上，將患者血糖控制在正常范圍內(nèi)可以減少高血糖引起的圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，降低患者死亡率。但嚴(yán)格控制血糖在正常范圍顯著增加嚴(yán)重低血糖事件，抵消控制血糖帶來(lái)的益處。

圍手術(shù)期血糖控制的原則是控制高血糖，預(yù)防低血糖，同時(shí)保證足夠能量供應(yīng)，以防止出現(xiàn)饑餓性酮癥。目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)糖尿病學(xué)術(shù)組織關(guān)于圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)的高限為10.0mmol/L?？筛鶕?jù)病情、手術(shù)大小等適當(dāng)調(diào)整，血糖低于5.6mmol/L應(yīng)評(píng)估其發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)前后無(wú)法進(jìn)食的危重患者，在補(bǔ)充能量(每小時(shí)補(bǔ)充5～10g葡萄糖)和液體的同時(shí)，持續(xù)靜脈輸注胰島素將血糖控制在7.8～10.0mmol/L的范圍適合大部分住院患者，需腦復(fù)蘇及發(fā)生腎功能衰竭的患者，可采用嚴(yán)格控制血糖的治療方案，可以將血糖控制在6.1～7.8mmol/L。術(shù)后短時(shí)間能進(jìn)食的患者，可采用術(shù)前治療方法，一般的血糖控制目標(biāo)為餐前血糖＜7.8mmol/L，隨機(jī)血糖＜10.0mmol/L。直至傷口愈合再?zèng)Q定進(jìn)一步的降糖方案。對(duì)于既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴(yán)格的血糖控制，同樣應(yīng)注意防止低血糖發(fā)生。

圍手術(shù)期胰島素治療方案選擇

圍手術(shù)期的血糖控制均采用胰島素治療。胰島素治療方案根據(jù)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后而不同。術(shù)前和術(shù)后短期即可進(jìn)食的高血糖患者采用皮下胰島素注射，術(shù)中和手術(shù)前后禁食患者采用持續(xù)靜脈輸注胰島素的方法。皮下胰島素注射包括基礎(chǔ)胰島素加三餐前短效胰島素，可根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果適當(dāng)追加短效胰島素，手術(shù)當(dāng)天停用餐時(shí)胰島素。大中型手術(shù)的術(shù)中需靜脈輸注胰島素和葡萄糖液，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。近年也有學(xué)者采用長(zhǎng)效胰島素類似物(甘精胰島素)作為基礎(chǔ)胰島素在術(shù)中應(yīng)用。

2012年美國(guó)臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)《指南》[6]中對(duì)圍手術(shù)期患者的血糖管理提出三點(diǎn)建議：①所有要進(jìn)行手術(shù)的1型糖尿病患者均需選擇持續(xù)輸注胰島素或皮下注射基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素的降糖方案來(lái)維持圍手術(shù)期血糖的穩(wěn)定。②對(duì)于需要手術(shù)的2型糖尿病患者術(shù)前應(yīng)停用口服及非胰島素類的降糖藥物，而開始使用胰島素控制整個(gè)圍手術(shù)期的血糖。③在術(shù)后需要胰島素治療的患者中，不能自主進(jìn)食需要腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)的患者給予基礎(chǔ)胰島素治療，而對(duì)于能自主進(jìn)食的患者采用基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素的治療方案。

皮下注射胰島素起始劑量的估計(jì)：一般患者胰島素起始總劑量為0.4～0.5IU/kg；年齡大于70歲，或腎功能異常，胰島素總量為0.2～0.3IU/kg。其中餐時(shí)和基礎(chǔ)胰島素各占50%，即基礎(chǔ)胰島素以0.1～0.2IU/kg起始。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整。

甘精胰島素作為基礎(chǔ)胰島素的優(yōu)勢(shì)

人體血糖主要來(lái)源于肝糖原分解、進(jìn)餐后食物中糖類的消化吸收以及糖異生。胰島素在生理情況下包括基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)的小劑量持續(xù)分泌和餐時(shí)的大量迅速分泌?；A(chǔ)胰島素分泌占全部胰島素分泌的40%～50%，主要的生理作用是調(diào)節(jié)肝糖原分解和糖異生，使肝糖輸出速度適應(yīng)大腦及其他器官對(duì)葡萄糖的需求。餐時(shí)胰島素的主要生理作用為抑制肝糖輸出及促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的利用和儲(chǔ)存。

對(duì)于圍手術(shù)期的高血糖患者，由于手術(shù)期要求禁食禁水造成無(wú)餐后血糖高峰, 且手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)、恐懼、焦慮、創(chuàng)傷均可使兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等胰島素拮抗激素分泌增加，使血糖升高。因此補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素是控制圍手術(shù)期高血糖的基礎(chǔ)，可采用靜脈或皮下繼續(xù)輸注短效胰島素(CSII)或皮下注射長(zhǎng)效胰島素及其類似物的方法。常用的長(zhǎng)效胰島素包括低精蛋白鋅胰島素(NPH)、甘精胰島素和地特胰島素。

NPH胰島素是一種結(jié)晶胰島素的混懸液，注射后由于胰島素結(jié)晶在被吸收入血前需要解離，其吸收具有一定的變異性，從而降糖作用也會(huì)隨之產(chǎn)生較大波動(dòng)。NPH胰島素注射4～6h后達(dá)峰，持續(xù)約12～16h[7]作為基礎(chǔ)胰島素使用必須每日注射2次。對(duì)于圍手術(shù)期禁食及術(shù)后不能進(jìn)食的患者而言，NPH胰島素的作用峰值增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

甘精胰島素是一種中性pH液中溶解度低的人胰島素類似物，注入皮下組織后形成微細(xì)沉積物，持續(xù)平穩(wěn)釋放少量胰島素，從而產(chǎn)生近24h的長(zhǎng)效作用而無(wú)明顯峰值，較好控制血糖而低血糖發(fā)生率低。皮下注射甘精胰島素模擬正?；A(chǔ)胰島素的分泌模式，適合圍手術(shù)期的血糖控制。臨床隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果顯示：1天1次的甘精胰島素與1天2次的NPH胰島素均可較好地控制術(shù)后高血糖(P=0.065)，NPH胰島素低血糖的發(fā)生率明顯高于甘精胰島素組(P=0.036)。術(shù)前使用甘精胰島素控制血糖達(dá)標(biāo)后，在手術(shù)日可繼續(xù)維持使用原劑量甘精胰島素，但應(yīng)考慮手術(shù)及麻醉應(yīng)激存在，患者對(duì)基礎(chǔ)胰島素的需要量可能會(huì)有所增加[7]。

綜上所述，胰島素治療減少高血糖在圍手術(shù)期的危害作用，補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素對(duì)于控制圍手術(shù)期高血糖具有重要作用。其中胰島素類似物甘精胰島素作用時(shí)間長(zhǎng)，釋放平穩(wěn)且無(wú)峰，在血糖控制和減少低血糖方面具有優(yōu)勢(shì)，是基礎(chǔ)胰島素的良好選擇。

[1]Margarita R, Zain K, Stuart L, et al.Relationship of perioperative hyperglycemia and postoperative infections in patients who undergo general and vascular surgery[J].Ann Surg, 2008, 248(4): 585-591.

[2]Frisch A, Chandra P, Smiley D, et al.Prevalence and clinical outcome of hyperglycemia in the perioperative period in noncardiac surgery[J].Diabetes Care, 2010, 33(8): 1783-1788.

[3]Sato H, Carvalho G, Sato T, et al.The association of preoperative glycemic control, intraoperative insulin sensitivity, and outcomes after cardiac surgery[J].J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95(9): 4338-4344.

[4]Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A, et al.Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes undergoing general surgery (RABBIT 2 surgery)[J].Diabetes Care, 2011, 34(2): 256-261.

[5]梁穎,李焱.院內(nèi)非重癥高血糖患者血糖管理[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2010, 30(9): 780-782.

[6]Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, et al.Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting:an endocrine society clinical practice guideline[J].J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(1): 16-38.

[7]李乃適,李文慧,王妲.甘精胰島素用于2型糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制的初步探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2008, 30(1): 109-111.