鎖骨鉤鋼板療法在肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折上的應(yīng)用

余偉桂 王曉剛 鄧卓超 袁 遜 曾細平 林秀金 廣東省東莞市塘廈醫(yī)院 523721

目前，肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折在骨科臨床上非常多見，常常會出現(xiàn)喙鎖韌帶及肩鎖韌帶的斷裂現(xiàn)象，并導(dǎo)致鎖骨遠端向上或向后發(fā)生不同程度的移位，針對此類骨折，傳統(tǒng)的手術(shù)方法主要是應(yīng)用克氏針、克氏針張力帶、螺絲釘及喙突上移。但是這些傳統(tǒng)的手術(shù)方法存在著明顯的缺點和不足之處，比如內(nèi)固定不充分，需要退針以及長時間外固定等。近年來，我院結(jié)合實際，對肩關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折采用了鎖骨鉤鋼板的療法。在經(jīng)過大量的臨床試驗后，筆者發(fā)現(xiàn)采用此法不僅固定牢固，使患者能夠盡早活動肩關(guān)節(jié)，同時，可以避免多種并發(fā)癥的發(fā)生，如內(nèi)固定松動、骨折、移位、脫位等。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例，其中男39例，女9例，年齡23～62歲，平均年齡35歲，有22例為TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，26例NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，全部屬于閉合性。傷患一般為交通事故或高處墜落所致，從受傷到手術(shù)的時間為2～ 8d，平均5d，對上述48例患者全部采用鎖骨鉤鋼板治療方法。

1.2 治療方法 首先，對患者進行臂叢麻醉，使其仰臥，墊高患側(cè)，然后，切開自肩峰至鎖骨的皮膚及皮下組織，其切口長度一般為8～10cm，進而切開肩鎖關(guān)節(jié)囊，使肩鎖關(guān)節(jié)、骨折端以及肩峰全部顯露。對于肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，要進行關(guān)節(jié)腔清理，將破碎的軟組織、關(guān)節(jié)軟骨和軟骨盤全部清除，而對于鎖骨遠端骨折患者，可以只把肩峰和鎖骨顯露于外，然后對鎖骨進行直接復(fù)位，再將鎖骨外端與肩峰后方間隙進行鈍性分離，并于肩峰下插入鎖骨鉤鋼板的鉤，把鋼板端放置在鎖骨之上，然后利用鋼板將鎖骨進行下壓，實施復(fù)位，如果下壓較緊，那么就得將鋼板預(yù)彎塑形，直至骨折、脫位完全復(fù)位，隨后，在鎖骨上鉆孔，并使用骨膜剝離器對其進行保護，注意千萬不要損傷鎖骨下的血管和神經(jīng)。將螺釘擰入，仔細檢查并證實患者骨折或脫位處是否已經(jīng)復(fù)位，固定是否牢固，最后，將斷裂的肩鎖韌帶和關(guān)帶囊進行修補并縫合切斷的三角肌，關(guān)閉切口，術(shù)后，將患者傷肢懸吊1周左右，拆線后方可進行肩關(guān)節(jié)活動。

2 治療效果

經(jīng)統(tǒng)計，在對上述的48例患者進行的全部手術(shù)中，其手術(shù)的平均時間為60min，術(shù)中平均出血量為50ml，術(shù)后，采用Lazzcano標準對48例患者進行術(shù)后恢復(fù)評定，其中有42例為優(yōu)，5例為良，僅1例為差，可謂效果顯著。42例為優(yōu)的患者中，術(shù)后傷患處沒有出現(xiàn)疼痛，外觀沒有發(fā)生畸形，傷肩活動沒有障礙，并且肌力沒有減弱，X線片顯示骨折愈合良好，一切正常；5例為良的患者，其術(shù)后表現(xiàn)為：傷患處出現(xiàn)輕度疼痛，肩關(guān)節(jié)活動稍微受到限制，并且肌力減弱，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)仍處于半脫位狀態(tài)；唯一1例為差的患者，其傷患處疼痛，并在夜間加劇，出現(xiàn)肌力不佳，肩部活動在任何方向均受到限制。

3 AO鎖骨鉤鋼板的優(yōu)勢

由肩峰內(nèi)端與鎖骨肩峰端構(gòu)成的肩鎖關(guān)節(jié)，其表面斜臥在肩峰關(guān)節(jié)面上，有著由外上向內(nèi)下傾斜形成50°的關(guān)節(jié)間隙，在實際上有著20°的活動范圍，可以說它是上臂進行外展上舉的輔助性關(guān)節(jié)，因此，維持肩鎖關(guān)節(jié)的微動對肩關(guān)節(jié)的功能有著十分特殊的重要意義。而傳統(tǒng)的采用重建鋼板固定的方法，往往造成肩鎖關(guān)節(jié)的完全固定，從而影響肩鎖關(guān)節(jié)的微動，嚴重者造成肩關(guān)節(jié)的無法上舉。

針對上述的肩關(guān)節(jié)的特點以及傳統(tǒng)重建鋼板固定方法的缺點，AO鎖骨鉤鋼板的理念應(yīng)時而生，并得到快速地發(fā)展，其主要的特點與優(yōu)勢包括：（1）鋼板的材質(zhì)為鈦合金，其體部與鎖骨外側(cè)形態(tài)十分近接近，因此能與骨質(zhì)進行良好的貼服，其釘孔可擰入螺釘固定的體部設(shè)計，非常符合局部解剖并且固定可靠。（2）其外端具有90°的鉤狀結(jié)構(gòu)，當插入肩峰后下方，利用杠桿原理，能將胸鎖乳突肌的牽拉力轉(zhuǎn)換為對側(cè)端的下壓力，從而可使骨折兩端達到理想的受力平衡狀態(tài)。（3）對肩鎖關(guān)節(jié)的微動不產(chǎn)生影響，在維持鎖骨復(fù)位狀態(tài)的同時，也可在鎖骨遠端產(chǎn)生持續(xù)、穩(wěn)定的壓力，這便為肩鎖韌帶、喙鎖韌帶和其他軟組織，提供了一個無張力的理想的修復(fù)愈合的環(huán)境。（4）因其既維持了肩鎖關(guān)節(jié)的微動，又提高了韌帶愈合質(zhì)量，在不影響肩鎖關(guān)節(jié)功能的前提下，大大減輕了內(nèi)固定所承受的剪力，總體上降低了內(nèi)固定斷裂發(fā)生的概率。

4 術(shù)后結(jié)論

上述的47例術(shù)后恢復(fù)評定為優(yōu)、良的患者中，在術(shù)后隨訪期內(nèi)均沒有再出現(xiàn)并發(fā)癥，如二次脫位以及鉤鋼板斷裂、松動等。并在放置鎖骨鉤鋼板時，只對鎖骨遠端上方的骨膜進行剝離，在使骨折斷端不完全顯露的情況下，對斷面的軟組織予似刮除，最后，上述的骨折患者全部愈合，肩關(guān)節(jié)脫位者全部復(fù)位，在7～12個月內(nèi)，內(nèi)固定全部被拆除，取出內(nèi)固定物的平均時間為9個月，二次骨折、二次脫位以及骨折不愈合的現(xiàn)象均未發(fā)生。

綜上，筆者可得出如下結(jié)論：AO鎖骨鉤鋼板治療法在肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折的應(yīng)用上有著顯著效果，其諸多的優(yōu)點，如操作簡單、固定牢固、能使肩關(guān)節(jié)進行早期活動以及并發(fā)癥少等，使其成為在治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折方面的不二之選。

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