重度顱腦損傷并發(fā)高鈉血癥的臨床分析

王世祥 福建省泉州市正骨醫(yī)院ICU 362000

重度顱腦損傷發(fā)病率高，在術(shù)后治療過(guò)程中并發(fā)高鈉血癥，且伴有極高死亡率，故備受關(guān)注，我科自2009年1月－2011年12月共收住重型顱腦損傷22例，其中并發(fā)高鈉血癥15例，現(xiàn)就治療過(guò)程作一些經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及分析。

1 資料與方法

本組病例為15例，均為顱腦外傷術(shù)后的患者。受傷原因：均為交通事故高處墜落導(dǎo)致的顱腦損傷。15例均例行清除血腫或棄骨瓣減壓術(shù)。

2 治療方法

手術(shù)后入我科均常規(guī)血生化檢查，血清鈉離子濃度145mmol／L以上為高鈉血癥?；颊咝g(shù)后入我科均予以甘露醇、呋塞米、激素等治療同時(shí)加用氫氯噻嗪促鈉排出。記24h出入量，并據(jù)生化檢查調(diào)整液體量及補(bǔ)液的成分，動(dòng)態(tài)復(fù)查血生化指標(biāo)。本組15例重型顱腦損傷患者均有不同程度的意識(shí)障礙，每天查3～4次血生化檢查或次日清晨行尿液化驗(yàn)，采血均在輸液肢體對(duì)側(cè)或清晨未輸液時(shí)，尿液化驗(yàn)亦在清晨7時(shí)，避免采血方法不當(dāng)造成誤差。本組15例患者均及時(shí)調(diào)整水鹽電解質(zhì)失衡，出現(xiàn)高鈉血癥及時(shí)停用一切含鹽液輸入，盡早置胃管補(bǔ)充液體，或葡萄糖液或低滲鹽水輸液，對(duì)于考慮有中樞性尿崩癥的可適當(dāng)使用血管加壓素，血壓不穩(wěn)的使用血漿及紅細(xì)胞懸液，及木糖醇液加強(qiáng)液體的補(bǔ)充及必要時(shí)留置中心靜脈管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，并應(yīng)注意鑒別水鹽電解質(zhì)失衡原因。

3 結(jié)果

高鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考相關(guān)文獻(xiàn)［1］確定血鈉＞145mmol／L作為高鈉血癥的標(biāo)準(zhǔn)。入科后經(jīng)處理后患者血鈉在第2～3天血鈉達(dá)到最高，經(jīng)處理后血鈉逐漸下降，在3～5d基本降至正常。這15例血鈉水平均在145～183mmol／L，GCS評(píng)分3分高血鈉的有7例，7例患者中血鈉水平150～160mmol／L的2例，160～170mmol／L的1例，170～183mmol／L的4例，經(jīng)治療后血鈉均恢復(fù)至正常水平，但最終均死亡。GCS評(píng)分6～8分高鈉血癥的患者8例，經(jīng)治療后血鈉均降至正常范圍。8例患者中，血鈉145～150mmol／L的5例，治療后均存活；血鈉水平在150～160mmol／L的2例，治療后1例死亡，1例存活，血鈉水平在165～170mmol／L的1例，治療后死亡。

4 討論

高鈉血癥因血鈉濃度過(guò)高造成高滲狀態(tài)可使細(xì)胞內(nèi)水分滲出，導(dǎo)致細(xì)胞脫水，特別是造成腦細(xì)胞脫水，導(dǎo)致一系列的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如乏力、頭痛、興奮性增高等。后可逐漸發(fā)展為抽搐、昏迷，甚至造成腦細(xì)胞的不可逆性損傷而死亡。因此，在急性重癥腦出血并發(fā)高鈉血癥會(huì)影響患者的預(yù)后。王恒等［2］認(rèn)為重度顱腦損傷后高鈉血癥的發(fā)生可歸因?yàn)椋海?）重型顱腦損傷患者的急性期為了減輕腦水腫而大劑量應(yīng)用脫水劑，往往導(dǎo)致醫(yī)源性高鈉血癥；（2）大部分患者處于昏迷病理狀態(tài)，渴感反射機(jī)制喪失，不能自己飲水，常致進(jìn)水不足；（3）高熱、大汗、氣管切開后經(jīng)呼吸道失水量增加等致出水量大于入水量；（4）重度顱腦損傷后，因下丘腦及廣泛腦損傷引起下丘腦－垂體－腎上腺軸的破壞，抗利尿激素分泌不足，加重鈉水潴留，致中樞性高鈉血癥。（5）部分學(xué)者認(rèn)為高鈉血癥和腎上腺素皮質(zhì)激素分泌過(guò)多有一定的關(guān)系［3］，腎上腺皮質(zhì)激素增多包括原發(fā)性醛固酮增多癥，各種原因引起的皮質(zhì)醇增多癥，皮質(zhì)激素可促進(jìn)腎臟對(duì)鈉鹽的重吸收，使鈉潴留引起高鈉血癥。

治療主要是針對(duì)發(fā)生高鈉血癥的各種因素進(jìn)行積極處理，本組15例病例均在術(shù)后2～3d出現(xiàn)高鈉血癥的高峰，經(jīng)積極處理后均在3～5d血鈉恢復(fù)正常。對(duì)于高鈉血癥應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，這是治療的關(guān)鍵，對(duì)于高鈉血癥的治療的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：（1）立即停用含鈉的液體，或限制鈉的輸入；（2）補(bǔ)充血容量，如果患者血流動(dòng)力學(xué)有需要補(bǔ)充血容量的可使用血漿、紅細(xì)胞懸液及／或葡萄糖液加中和量胰島素，經(jīng)上述的處理，輕度的高鈉血癥基本可以得到糾正；（3）如果經(jīng)上述處理效果不佳的話應(yīng)嚴(yán)格禁止鈉鹽，同時(shí)可行鼻飼溫開水，所需的補(bǔ)充水分（kg）＝原有體重（kg）×0.6×（1－血清鈉正常值／實(shí)際血清鈉值）；（4）補(bǔ)液應(yīng)注意輸液的速度，應(yīng)先快后慢，通過(guò)補(bǔ)液使血清鈉降低，每1h不宜超過(guò)2mmol／L，每8h血清鈉降低不應(yīng)超過(guò)15mmol／L；（5）補(bǔ)液開始后，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血清鈉濃度，根據(jù)臨床表現(xiàn)、尿量、血清鈉進(jìn)行判斷，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)水速度，當(dāng)血清鈉降至150mmol／L，應(yīng)減慢補(bǔ)液速度；（6）促腎臟排鈉，袢利尿劑可增加腎臟對(duì)鈉、水的排泄，使高鈉血癥得到糾正，可使用速尿及氫氯噻嗪。有文章報(bào)道用噻嗪類利尿藥抑制腎單位皮質(zhì)稀釋斷對(duì)鈉的重吸收已取得一定的成功，噻嗪類藥能減少腎單位不透水段對(duì)鈉的重吸收［4］。（7）對(duì)于繼發(fā)的中樞性尿崩癥，在基礎(chǔ)情況允許的情況下可適當(dāng)使用醋酸去氨血管升壓素。本組患者經(jīng)過(guò)上述方案的治療后其血鈉均于5d內(nèi)恢復(fù)到正常范圍，說(shuō)明其是治療高鈉血癥行之有效的方案。

本組病例提示重度顱腦損傷合并高鈉血癥的患者，GCS評(píng)分越低其血鈉水平可能越高，死亡的危險(xiǎn)性也越大，GCS評(píng)分越低患者死亡率也越高。當(dāng)患者GCS評(píng)分3分時(shí)，只要患者合并高鈉血癥，其預(yù)后欠佳，死亡率高達(dá)100%。盡管經(jīng)治療后患者血鈉均恢復(fù)正常，但最終仍死亡。孫彤等人研究認(rèn)為［5］顱腦損傷后并發(fā)高鈉血癥患者的死亡率顯著高于未并發(fā)高鈉血癥者。亦有文獻(xiàn)報(bào)道高鈉血癥的輕重與GCS評(píng)分有密切的關(guān)系。GCS評(píng)分越低，高鈉血癥的發(fā)生率就越高，發(fā)生高鈉血癥的程度就越嚴(yán)重。因?yàn)轱B腦損傷時(shí)交感神經(jīng)奮性增加，這種興奮性的高低與腦損傷的程度（以GCS評(píng)分衡量）存在定量的伴隨關(guān)系［6］，腦損傷重，血ACTH分泌就越多，血ADH分泌就越少，而造成腎臟排鈉減少而排水增多，引發(fā)的高鈉血癥就越嚴(yán)重［7］。楊智勇［8］等的研究則認(rèn)為高鈉血癥造成患者的高滲狀態(tài)，細(xì)胞脫水，患者的意識(shí)障礙加深及顱內(nèi)出血等因素，如不及時(shí)診治預(yù)后極差，病死率極高，其研究的23例入院當(dāng)天血鈉在168mmol／L以上，且逐日加重，最高者達(dá)196mmol／L，全部在5d內(nèi)死亡，說(shuō)明高鈉血癥是死亡的重要因素之一，但重型顱腦損傷和高鈉血癥在引起死亡中的相對(duì)比重目前還難以確定，有待進(jìn)一步探討。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道高鈉血癥患者血鈉越高，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，致死率越高［9］，血鈉水平可作為神經(jīng)外科及ICU中重度顱腦損傷患者的一項(xiàng)重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

總之，我院的病例經(jīng)治療方案是行之有效的治療方法，GCS評(píng)分低的高鈉血癥的血鈉水平越高，血鈉水平越高重度顱腦損傷的患者死亡率越高，患者的預(yù)后也就越差。因此，控制高鈉血癥的發(fā)生、盡早發(fā)現(xiàn)高鈉血癥及盡早治療高鈉血癥對(duì)重癥顱腦外傷患者預(yù)后具有重要意義。

［1］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

［2］ 王恒.重型顱腦損傷并發(fā)高鈉血癥的臨床分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2007，2（19）：49－50.

［3］ 周燕斌，楊念生，馬中富 .內(nèi)科急危重癥的補(bǔ)液療法〔M〕.廣州：廣東科技出版社，2007.

［4］ 胡維誠(chéng).腎臟與電解質(zhì)紊亂〔M〕.第6版.濟(jì)南：山東科技出版社，2004：20.

［5］ 孫彤，辛星.開顱術(shù)后或腦損傷并發(fā)高鈉血癥68例患者的預(yù)后分析〔J〕.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（6）：1194－1195.

［6］ 尹康，蔡德群.重型顱腦損傷后高鈉血癥及預(yù)后分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)師雜志，2004，6（1）：119－120

［7］ 王光綠，吳全理，黃少偉.重型顱腦損傷后高鈉血癥43例臨床分析〔J〕.淮海醫(yī)藥，2007，25（1）：19－20.

［8］ 楊智勇，溫中華.重型顱腦損傷并高鈉血癥死亡分析〔J〕.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊，2010，13（12）：25.

［9］ Palevsky PM，Bhagrath R，Greenberg A.Hyperna－tremia in hospitalized patients〔J〕.Ann intern Med，1996，124：197－203.