胃癌的治療進(jìn)展

王曉雷

天津市薊縣中醫(yī)醫(yī)院普通外科 301900

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，在我國惡性腫瘤中的發(fā)病率和病死率較高。隨著生活質(zhì)量的提高，人們對于疾病治療不僅局限于如何改善臨床癥狀和去除病灶，而是對于手術(shù)治療的效果，術(shù)后生活質(zhì)量及隨訪過程中的復(fù)發(fā)、死亡的發(fā)生率，均明顯關(guān)注。胃癌患者的臨床治療尤其是治療方式也是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域探討的重點，本文通過對胃癌治療的研究進(jìn)展進(jìn)行論述，擬探討有效治療胃癌的方法，為臨床治療和解除患者病痛提供可靠的理論依據(jù)。

1 手術(shù)治療

1.1 早期胃癌的治療 早期胃癌（EGC）為局限于黏膜或黏膜下層的癌，不論淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。對早期胃癌的診斷主要依靠內(nèi)鏡及病理檢查，根據(jù)EGC患者的不同生長類型、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、分化程度采用最為恰當(dāng)?shù)闹委煟拍茏畲笙薅鹊靥岣逧GC患者的生存率，提高其生活質(zhì)量。

1.1.1 內(nèi)鏡下治療。早期胃癌內(nèi)鏡下治療包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）兩種方法。隨著內(nèi)鏡治療方法的不斷改進(jìn)，EGC的內(nèi)鏡治療適應(yīng)證也在不斷變化。EMR適應(yīng)證為幾乎沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能且病灶能完全切除的病例，包括：病灶直徑＜2cm，內(nèi)鏡診斷為黏膜內(nèi)癌；高分化癌；凹陷型病變表面未形成潰瘍者。由于EMR是將病灶分塊切除，其最大的問題是切除不完全或一次性全切除率低，全切除率約56.0%，易發(fā)生病灶殘留及再發(fā)，3年再發(fā)率為7.5%［1］。ESD產(chǎn)生使EGC的內(nèi)鏡下一次性整塊切除成為可能，ESD擴(kuò)大了EGC內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)證。ESD適應(yīng)證包括：任何大小分化型黏膜內(nèi)癌，且無潰瘍形成者；分化型黏膜內(nèi)癌如伴潰瘍形成，則病變直徑應(yīng)＜3cm；未分化型黏膜內(nèi)癌，如果無潰瘍形成，則病變直徑＜2cm；直徑＜3cm無潰瘍形成及無血管／淋巴管浸潤的分化型黏膜下微小癌［2，3］。在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證的情況下，開腹手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)的5年存活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均在90%以上［4，5］。Oda等［1］統(tǒng)計日本11個中心的714例早期胃癌的內(nèi)鏡下手術(shù)病例，平均隨訪3.2年，3年無病存活率和3年總體存活率分別為94.4%、99.2%，且ESD的存活率顯著高于EMR。EGC內(nèi)鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥為出血和穿孔，Chung等［6］報道了韓國6個中心進(jìn)行的952例胃鏡下切除早期胃癌出血、穿孔和其他外科相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率分別為15.6%、1.25%和0.2%。

1.1.2 腹腔鏡治療。由于診斷技術(shù)的發(fā)展和群體篩查的增加，早期胃癌的比例在逐漸增加，在日本和韓國早期胃癌的比例可以分別達(dá)到50%和40%以上［7］，因此對于早期胃癌的外科治療研究熱點從根治性向胃功能保留和提高術(shù)后生活質(zhì)量方向轉(zhuǎn)變，腹腔鏡外科治療胃癌逐漸受到大家的重視。Kitano等［8］1994年開展了第1例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（LADG），與開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)侵襲及術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點。近年來，隨著手術(shù)器械的進(jìn)步及腹腔鏡技術(shù)的逐步成熟，腹腔鏡根治性胃癌切除術(shù)不僅可以做到對原發(fā)病灶的完全切除，還可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)奈钢芰馨徒Y(jié)清掃。因此，腹腔鏡下根治性胃癌切除術(shù)越來越多地應(yīng)用于各種類型、各種部位、具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的早期胃癌的治療中，其微創(chuàng)的特點已為廣大學(xué)者所接受，認(rèn)為是治療早期胃癌的可選恰當(dāng)方案。

1.1.3 手術(shù)治療。早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，其中第一站9.6%～16.0%，第二站4.0%～6.0%，第三站0.3%～1.0%［9～11］，如果均施行根治術(shù)，將會對部分患者進(jìn)行了不必要的淋巴結(jié)清除。若術(shù)前或術(shù)中準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍和程度，選擇更為合理的淋巴結(jié)清除術(shù)，則既能保證手術(shù)的根治性和安全性，又能縮小手術(shù)范圍，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量?？s小手術(shù)主要是相對于D2標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)而言，包括縮小胃切除范圍（2／3以下）、淋巴結(jié)清掃范圍（D2以下）和保留胃周內(nèi)臟神經(jīng)（迷走神經(jīng)肝支與腹腔支），不切除網(wǎng)膜囊，保留大網(wǎng)膜以利于預(yù)防腸管與腹前壁切口粘連。很多研究表明早期胃癌的預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［12，13］，一些常規(guī)檢查淋巴結(jié)陰性的患者，也可能存在淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移［14］，因此在對早期胃癌采取縮小手術(shù)切除時，一定要準(zhǔn)確進(jìn)行術(shù)前分期，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證以避免因縮小手術(shù)切除導(dǎo)致的治療不足。因此，在積極慎重地開展胃癌縮小手術(shù)、縮小胃切除和淋巴結(jié)清掃范圍的根治基礎(chǔ)上，要保存良好的生活質(zhì)量。

1.2 進(jìn)展期胃癌的治療

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)。近些年來，經(jīng)過東西方學(xué)者的反復(fù)論證，目前已經(jīng)比較統(tǒng)一的觀點是D2手術(shù)作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。胃癌標(biāo)準(zhǔn)的D2根治術(shù)是指腫瘤在沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前提下，切除近端或遠(yuǎn)端胃的2／3或全胃并清掃腫瘤生長部位相應(yīng)的第1站和第2站區(qū)域淋巴結(jié)的手術(shù)；如術(shù)前、術(shù)中檢查無腹膜轉(zhuǎn)移與肝轉(zhuǎn)移，可獲A級（絕對）、B級（相對）根治術(shù)。中國、日本、韓國等東亞國家已經(jīng)把D2淋巴結(jié)清掃術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)的根治術(shù)式，許多臨床研究資料也表明，標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)提高了進(jìn)展期胃癌患者的生存率［15］。盡管歐美等國的部分學(xué)者曾一度認(rèn)為D2／D3淋巴結(jié)切除術(shù)的死亡率和并發(fā)癥高而將D1淋巴結(jié)切除作為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，但隨著近年來多項前瞻性隨機(jī)對比研究的展開，歐洲方面已經(jīng)認(rèn)識到擴(kuò)大淋巴結(jié)切除的價值，正著力推廣D2淋巴結(jié)切除術(shù)。日本1995年開始胃癌手術(shù)前瞻性隨機(jī)分組研究，初步結(jié)果表明更大手術(shù)范圍的D2手術(shù)（包括腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃）并沒有顯著增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率［16］。

1.2.2 擴(kuò)大根治術(shù)。胃癌擴(kuò)大根治術(shù)是指超過標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)行聯(lián)合臟器切除或淋巴結(jié)D2以上切除術(shù)。適用于原發(fā)癌或轉(zhuǎn)移癌直接侵及胃周臟器，必須聯(lián)合切除受侵臟器才能根治；淋巴結(jié)N2以上轉(zhuǎn)移陽性，必須行D2以上或D3淋巴結(jié)清除術(shù)才能獲得B級根治術(shù)。Kunisaki等［17］的研究表明進(jìn)展期胃癌腫瘤直徑在5～10cm且N1（＋）或N2（＋）的患者行D3手術(shù)預(yù)后要好于D2手術(shù)。聯(lián)合臟器切除術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥率和死亡率高，對于其是否可以延長生存時間尚存爭議。隨著現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，圍手術(shù)期的處理不斷改進(jìn)，許多晚期腫瘤通過聯(lián)合臟器切除獲得根治的機(jī)會，術(shù)后生存率較前有所提高［18］。

1.2.3 姑息手術(shù)。晚期胃癌由于廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、直接浸潤、腹膜播散性轉(zhuǎn)移和種植等情況，處理難度大，失去手術(shù)根治的機(jī)會；加之手術(shù)風(fēng)險大、并發(fā)癥多及病死率高，姑息性切除術(shù)的臨床價值得不到重視。近年來隨著外科治療理論的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，晚期胃癌的外科治療觀念也發(fā)生了改變。姑息性切除術(shù)能減輕機(jī)體腫瘤負(fù)荷，為機(jī)體發(fā)揮免疫功能，抑制腫瘤的生長提供可能，輔以術(shù)前術(shù)后化療、術(shù)中腹腔化療和免疫等綜合治療，可以延長晚期胃癌患者的生存期，改善其生活質(zhì)量［19］。

2 化療

2.1 新輔助化療 由于胃癌的復(fù)發(fā)率高，即使是R0切除的患者，人們亦希望可通過新輔助化療提高術(shù)后的生存率。Ott等［20］Ⅱ期臨床試驗的結(jié)果提示，NACT可明顯地使患者獲得降期，提高切除率和改善預(yù)后，毒副反應(yīng)可耐受，并且沒有增加手術(shù)的死亡和并發(fā)癥。Newman等［21］通過對20例胃癌患者新輔助化療前、后的臨床分期進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：化療前Tis、T1、T2期患者總數(shù)為3例，T3期患者為17例，給予新輔助化療后手術(shù)的患者（19例）T3期患者僅2例，而Tis、T1及T2期患者增加到17例，通過此研究可以說明術(shù)前化療對進(jìn)展期胃癌患者可以起到明顯的降期作用。方育［22］等應(yīng)用FOLFOX方案對27例進(jìn)展期胃癌行新輔助化療取得了較好的療效，手術(shù)期間的順鉑和5－Fu的運用改善了Ⅱ期及Ⅲ期患者的預(yù)后。在西方國家已進(jìn)行的研究中術(shù)前化療也已得到相同的結(jié)果，MAGIC試驗研究表明［23］，對于可手術(shù)切除的胃癌采用圍手術(shù)期化療，可以將5年生存率提高13%（36%VS 23%）。

2.2 術(shù)后化療 手術(shù)是影響胃癌患者生存的重要因素，但根治術(shù)后仍有很多出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，因此單用手術(shù)治療不能根治全部的進(jìn)展期胃癌。術(shù)后化療的目的是控制局部復(fù)發(fā)和消滅微小轉(zhuǎn)移，提高術(shù)后的無病生存和總生存率。2008年公布的兩篇薈萃分析［24～26］顯示：與單獨手術(shù)相比，術(shù)后進(jìn)行輔助化療的3年生存率、無進(jìn)展生存期和復(fù)發(fā)率均有改善趨勢。Sakuramoto等［26］報告的ACTS試驗于將1 058例胃癌患者隨機(jī)分為單純D2淋巴結(jié)清掃組與術(shù)后S－1輔助化療組，Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期分別為474例、409例、175例，化療時間于術(shù)后45d內(nèi)開始至術(shù)后1年，輔助化療組65.8%患者完成了全部療程，3年生存率S－1組為80.5%與單純手術(shù)組為70.1%（P＜0.05），復(fù)發(fā)率S－1組為25.1%與單純手術(shù)組為35.5%。2006年12月開始的CLASSIC研究是一項中國參加的國際多中心前瞻性隨機(jī)臨床研究，內(nèi)容是XELOX方案用于胃癌D2根治術(shù)輔助化療療效比較，現(xiàn)已證實該方案對Ⅱ、ⅢA、ⅢB期有效，被認(rèn)為是胃癌術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。

2.3 腹腔內(nèi)溫?zé)峄?術(shù)中腹腔內(nèi)溫?zé)峄煟↖PHC）是十余年逐漸發(fā)展起來的一項化療新技術(shù)，適用于預(yù)防、治療胃癌術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。此種方法適用的對象為：（1）術(shù)中腹腔游離癌細(xì)胞檢測陽性；（2）癌腫浸潤至漿膜或漿膜外；（3）腹膜已有散在性轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。在預(yù)防術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)方面，Mochiki［27］等將141例進(jìn)展期胃癌隨機(jī)分成兩組：手術(shù)＋I(xiàn)PHC組71例，單純手術(shù)組70例；兩組患者在年齡、性別、臨床病理分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤組織學(xué)類型、手術(shù)方式等方面均無顯著性差異；治療組在術(shù)畢關(guān)腹前即給予IPHC治療（絲裂霉素30～40mg／3 000～4 000ml生理鹽水，43～44℃，120min），術(shù)后隨訪3～12年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后IPHC組和單純手術(shù)組患者的腹腔復(fù)發(fā)率分別為1.4%（1／71）和22.9%（16／70）（P＜0.05），而術(shù)后2、4、8年的生存率，IPHC組分別為88%、76%、62%，單純手術(shù)組則分別為77%、58%、49%（P＜0.05），提示IPHC能明顯地降低胃癌患者術(shù)后腹膜的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，提高生存率。對于進(jìn)展期胃癌患者，術(shù)中應(yīng)盡可能切除肉眼所見的轉(zhuǎn)移病灶，包括已種植于腹膜的癌性結(jié)節(jié)，以減少患者腫瘤的負(fù)荷，輔以IPHC治療，可望進(jìn)一步提高療效［28］。

3 放射治療

目前單純術(shù)前放療應(yīng)用較少，Zhang［29］等進(jìn)行大樣本隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，降低局部復(fù)發(fā)率，提高存活率（P＜0.01），但該研究主要針對賁門癌患者。近年來，術(shù)前放療聯(lián)合化療日益受到關(guān)注，新輔助同步放化療提高R0切除率，降低術(shù)后分期，延長生存期。Stahl［30］等的研究顯示新輔助放化療可提高病理完全緩解（16% VS 2%），改善3年總體存活率（47%VS 28%），提示新輔助放化療較新輔助單純化療有生存獲益趨勢。術(shù)中放療是指經(jīng)手術(shù)切除病灶后或借助手術(shù)暴露不能切除的病灶，對瘤床、殘存灶、淋巴引流區(qū)或原發(fā)腫瘤在直視下大劑量照射，可使腫瘤在直接受到大劑量照射同時保護(hù)周圍正常組織，從而提高局控率及生存質(zhì)量。大多文獻(xiàn)認(rèn)為術(shù)中放療對總體生存無影響，但Qin等［31］認(rèn)為可延長Ⅱ／Ⅲ期患者的5年存活率，尤其對于Ⅲ期接受D2手術(shù)的患者最明顯。

4 靶向治療

靶向治療是一種以腫瘤細(xì)胞過度表達(dá)的某些標(biāo)志性分子作為治療的靶點，選擇性應(yīng)用阻斷劑，干預(yù)該靶點的分子調(diào)控、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而抑制腫瘤生長、發(fā)展及轉(zhuǎn)移。相對于手術(shù)、放療、化療三大傳統(tǒng)治療手段，其具有分子特異性和選擇性，能高效并選擇性地殺傷腫瘤細(xì)胞，減少對人體正常組織的損傷，是目前腫瘤治療領(lǐng)域發(fā)展的新方向。

隨著胃癌分子生物學(xué)研究的不斷深入，化療聯(lián)合分子靶向藥物為胃癌的治療開辟了新的途徑。西妥昔單抗、曲妥珠單抗和貝伐單抗在進(jìn)展期胃癌臨床上的應(yīng)用顯示了初步的效果。Suntharalingam等［32］在2006年ASCO年會上報道了采用西妥昔單抗聯(lián)合放化療治療胃癌和食管胃結(jié)合部癌的Ⅰ期臨床研究結(jié)果：37例入組患者有30例完成了臨床試驗，其中67%的患者達(dá)到了臨床完全緩解，43%的患者達(dá)到病理完全緩解。ToGA試驗是關(guān)于HER2受體抑制劑曲妥珠單抗療效的Ⅲ期臨床試驗，HER2受體陽性胃癌患者予以常規(guī)化療方案聯(lián)合曲妥珠單抗，中位生存時間分別為13.5個月和11.1個月，明顯優(yōu)于單純化療組，有效率分別為47.3%、34.5%［33］。曲妥珠單抗臨床試驗的成功，為靶向治療的繼續(xù)發(fā)展開辟了新的道路，為HER2陽性的胃癌患者帶來了新的希望。

以手術(shù)為主的綜合治療是胃癌治療的發(fā)展方向。目前，放化療聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高腫瘤局部控制率和患者生存期，成為可手術(shù)胃癌患者術(shù)前或術(shù)后的首選治療手段，同時，應(yīng)在規(guī)范手術(shù)方式基礎(chǔ)上繼續(xù)探索新的輔助治療措施以提高患者生存率。

［1］ Oda I，Saito D，Tada M，et al.A multicenter retrospective study of endoscopic resection for early gastric cancer〔J〕.Gastric Cancer，2006，9（4）：262－270.

［2］ Ishikawa S，Togashi A，Inoue M，et al.Indications for EMR／ESD in cases of early gastric cancer：relationship between histological type，depth of wall invasion，and lymph node metastasis〔J〕.Gastric Cancer，2007，10（1）：35－38.

［3］ Lee JH，Kim JJ.Endoscopic mucosal resection of early gastric cancer：experiences in Korea〔J〕.World J Gastroenterol，2007，13（27）：3657－3661.

［4］ Youn JC，Youn YH，Kim TI.Factors affecting longterm clinical outcomes of endoscopicmucosal resection of early gastric cancer〔J〕.Hepatogastroenterology，2006，53（70）：643－647.

［5］ Uedo N，Iishi H，Tatsuta M，et al.Longterm out comes after endoscopicmucosal resection for early gastric cancer〔J〕.Gastric Cancer，2006，9（2）：67－69.

［6］ Chung IK，Lee JH，Lee SH，et al.Therapeutic outcomes in 1000cases of endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasms：Korean ESD Study Group multicenter study〔J〕.Gastrointest Endosc，2009，69（7）：1228－1235.

［7］ Kim HH，Hyung WJ，et al.Morbidity and mortality of laparoscopic gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer：an interim report－aphaseⅢmulticenter，prospective，randomized Trial（KLASS Trial）〔J〕.Ann Surg，2010，251（3）：417.

［8］ Kitano S，Iso Y，et al.Laparoscopy－assisted Billroth I gastrectomy〔J〕.Surg Laparosc Endosc，1994，4（2）：146－148.

［9］ Kunisaki C，Shimada H，Nomura M，et al.Appropriate lymph node dissection for early gastric cancer based on lymph node metastases〔J〕.Surgery，2001，129（2）：153－157.

［10］ Shimoyama S，Yasuda H，Mafune K，et al.Indications of a minimized scope of lymphadenectomy for submucosal gastric cancer〔J〕.Ann Surg Oncol，2002，9（7）：625－631.

［11］ Shen L，Huang Y，Sun M，et al.Clinicopathological features associated with lymph node metastasis in early gastric cancer：Analysis of a single－institution experience in China〔J〕.Can J Gastroenterol，2009，23（5）：353－356.

［12］ Saka M，Katai H，F(xiàn)ukagawa T，et al.Recurrence in early gastric cancer with lymph node metastasis〔J〕.Gastric Cancer，2008，11（4）：214－218.

［13］ Otsuji E，Kuriu Y，Ichikawa D，et al.Prediction of lymph node metastasis by size of early gastric carcinoma〔J〕.Hepato－Gastroenterology，2007，54（74）：602－605.

［14］ Kim JJ，Song KY，Hur H，et al.Lymph node micrometastasis in node negative early gastric cancer〔J〕.Eur J Surg Oncol，2009，35（4）：409－414.

［15］ Cornejo C，Portanova M.Comparative study of D1and D2 ganglionic dissection in advanced gastric cancer at Rebagliati Hospital〔J〕.Rev Gastroenterol Peru，2006，26（4）：351－356.

［16］ Sano T，Sasako M，Yamamoto S，et al.Gastric cancer surgery：morbidity and mortality results from a prospective randomized controlled trial comparing D2and extended para－aortic lymphadenectomy－Japan Clinical Oncology Group Study 9501〔J〕.Clin Oncol，2004，22（14）：2767－2773.

［17］ Kunisaki C，Akiyama H，Nomura M，et al.Comparison of surgical results of D2versus D3gastrectomy（paraaortic lymph node dissection）for advanced gastric carcinoma：a multi－institutional study〔J〕.Ann Surg Oncol，2006，13（5）：659－667.

［18］ 詹文華.胃癌聯(lián)合臟器切除術(shù)的合理選擇及應(yīng)用胰十二指腸切除術(shù)在進(jìn)展期胃癌的應(yīng)用〔J〕.中國實用外科雜志，2001，21（7）：398－400.

［19］ 張恒，蔣鵬成，陳鎖成.胃癌綜合治療進(jìn)展〔J〕.中國實用醫(yī)藥，2008，3（29）：182－184.

［20］ Ott K，Sendler A，Becker K，et al.Neoadjuvant chemotherapy with cisplatin，5－FU，and leucovorin（PLF）in locally ad－vanced gastric cancer：aprospective phaseⅡstudy〔J〕.Gastric Cancer，2003，6（3）：159－167.

［21］ Newman E，Marcus SG，et al.Neoadjuvant chemotherapy with CPT－11and cisplatin downstage locally advanced gastric cancer〔J〕.J Gastrointest Surg，2002，6（2）：212－223.

［22］ 方育，王亞軍，李非，等.奧沙利鉑聯(lián)合甲酰四氫葉酸鈣和氟尿嘧啶新輔助化療方案治療進(jìn)展期胃癌的研究〔J〕.中華胃腸外科雜志，2006，9（6）：510－512.

［23］ Cunningham D，Allum WH，Stenning SP，et al.Perioperative chemotherapy versussurgery alone for resectable gastroesophageal cancer〔J〕.N Engl J Med，2006，355（1）：11－20.

［24］ Zhao SL，F(xiàn)ang JY.The role of postoperative adjuvant chemotherapy following curative resection for gastric cancer：a metaanalysis〔J〕.Cancer Invest，2008，26（3）：317－325.

［25］ Liu TS，Wang Y，Chen SY，et al.An updated meta－analysis of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer〔J〕.Eur J Surg Oncol，2008，34（11）：1208－1216.

［26］ Sakuramoto S，Sasako M，Yamaguchi T，et al.Adjuvant chemotherapy for gastric cancer with S－1，an oral fluoropyrimidine〔J〕.N Engl J Med，2007，357（18）：1810－1820.

［27］ Mochiki E，Shioya M，Sakurai H，et al.Feasibility study of postoperative intraperitoneal hyperthermochemotherapy by radiofrequency capacitive heating system for advanced gastric cancer with peritoneal seeding〔J〕.Int J Hyperthermia，2007，23（6）：493－500.

［28］ Leong T.Chemotherapy and radiotherapy in the management of gastric cancer〔J〕.Curr Opin Gastroenterol，2005，21（6）：673－678.

［29］ Zhang ZX，Gu XZ，et al.Randomized clinical trial on the combination of preoperative irradiation and surgery in the treatment of adenocarcinoma of gastric cardia（AGC）－report on 370patients〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1998，42（5）：929－934.

［30］ Stahl M，Walz MK，et al.Phase III comparison of preoperative chemotherapy compared with chemoradiotherapy in patients with locally advanced adenocarcinoma of the esophagogastric junction〔J〕.J Clin Oncol，2009，27（6）：851－856.

［31］ Qin HL，Lin CH，Zhang XL.Evaluation of intraoperative radiotherapy for gastric carcinoma with D2and D3surgical resection〔J〕.World J Gastroenterol，2006，12（43）：7033－7037.

［32］ Suntharalingam M，Dipetrillo T，Akerman P，et al.Cetuximab，Paclitaxel，Carboplatin and radiation for esophageal and gastric cancer〔J〕.J Clin Oncol，2006，24（18）：185.

［33］ Bang YJ，van Cutsem E，et al.Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2－positive advanced gastric or gastro－oesophageal junction cancer（ToGA）：aphase 3，open－label，randomised controlled trial〔J〕.Lancet，2010，376（9742）：687－697.