樹突狀細(xì)胞的腫瘤個體化治療

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院生物治療科 汪治宇 王聰敏 李 幸

腫瘤免疫治療這一概念是基于機(jī)體的免疫系統(tǒng)在對抗腫瘤時的調(diào)節(jié)與反應(yīng)。有效的免疫治療的最主要的優(yōu)點(diǎn)在于相對較少的副作用，針對腫瘤細(xì)胞的靶向特異性，并且能產(chǎn)生對抗腫瘤特異性抗原的長期記憶[1]。

樹突狀細(xì)胞在腫瘤特異性免疫反應(yīng)的誘導(dǎo)和調(diào)節(jié)中起到重要的作用，這些細(xì)胞具有獨(dú)特的激活抗腫瘤T、B淋巴細(xì)胞的功能，并且還能激活自然殺傷細(xì)胞[1]。在過去的十年間這一功能被廣泛地認(rèn)識到了且研發(fā)出了以樹突狀細(xì)胞為基礎(chǔ)的腫瘤免疫療法。大量實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)通過接種載有腫瘤抗原的樹突狀細(xì)胞疫苗可以產(chǎn)生對抗腫瘤的免疫力[2]。然而，在腫瘤病人中有效地臨床反應(yīng)是有限的且尚未發(fā)現(xiàn)它與腫瘤特異性T細(xì)胞的誘導(dǎo)有直接的聯(lián)系。

對特異性腫瘤抗原的認(rèn)識顯著地推動了腫瘤免疫治療的進(jìn)展。隨著對抗原識別的分子基礎(chǔ)的認(rèn)識的提高，對腫瘤抗原特異性疫苗的合理設(shè)計得到了發(fā)展，這樣的疫苗是以能與MHCⅠ類分子和MHCⅡ類分子結(jié)合的序列為基礎(chǔ)。在過去的十年里，腫瘤抗原特異性多肽修飾的疫苗通過臨床前期試驗(yàn)和臨床試驗(yàn)已經(jīng)得到了改進(jìn)，且在此過程中已經(jīng)開始研究一些關(guān)鍵的問題[3]。腫瘤疫苗中合成性多肽的應(yīng)用有實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，如有效地構(gòu)建和生產(chǎn)。但是，它也限制了腫瘤特異性T淋巴細(xì)胞對多肽某些表位的免疫性識別[3]。雖然一些抗原具有腫瘤特異性(如惡性B細(xì)胞產(chǎn)生的獨(dú)特基因型和病毒相關(guān)惡性腫瘤中的病毒抗原)，但腫瘤組織中大多數(shù)屬于過量表達(dá)的或者突變了的自身抗原。利用全腫瘤細(xì)胞裂解物，腫瘤組織源性伴侶蛋白和凋亡或壞死腫瘤細(xì)胞這些物質(zhì)制得的個體化腫瘤疫苗包含了多種非特異性抗原。它們能夠?qū)V泛的腫瘤抗原產(chǎn)生免疫作用且無需識別腫瘤特異性抗原。這對惡性進(jìn)展疾病患者尤其重要，因?yàn)樗麄凅w內(nèi)的免疫逃逸現(xiàn)象很嚴(yán)重[4]。

本文主要關(guān)注腫瘤免疫治療中個體化DC疫苗領(lǐng)域的新進(jìn)展，并探討其在今后臨床試驗(yàn)中的局限性和可改良之處。

1 樹突狀細(xì)胞腫瘤疫苗

樹突狀細(xì)胞在腫瘤免疫治療中發(fā)揮主要作用，因?yàn)?，其主要功能就是誘導(dǎo)并調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。在一系列腫瘤特異性抗原存在條件下，體外培養(yǎng)獲得的樹突狀細(xì)胞已經(jīng)用于動物模型試驗(yàn)及臨床試驗(yàn)。許多體外技術(shù)也已經(jīng)用來產(chǎn)生、擴(kuò)增、載入和激活樹突狀細(xì)胞。目前臨床試驗(yàn)及多數(shù)動物試驗(yàn)所使用的樹突狀細(xì)胞主要來源于單核細(xì)胞源性樹突狀細(xì)胞(骨髓樹突狀細(xì)胞)。階梯密度離心血漿置換得到的外周血單核細(xì)胞是一種主要的富集血中樹突狀細(xì)胞的方法，以便用于臨床[5]。從病人血液中分離到的或者骨髓中獲取的單核細(xì)胞在粒細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)和白細(xì)胞介素(IL-4)存在條件下培養(yǎng)，經(jīng)過4～5天的時間它們可分化成幼稚的樹突狀細(xì)胞。Flt3L也已用于樹突狀細(xì)胞的擴(kuò)增。TNF-α、IFN-γ、LPS、CpG、IL-1或CD40L可進(jìn)一步激活產(chǎn)生成熟的樹突狀細(xì)胞。CMRF-44，即CD1c，BDCA-4和其他樹突狀細(xì)胞特異性標(biāo)志物同樣用于促進(jìn)樹突狀細(xì)胞的成熟。而且，非選擇性骨髓細(xì)胞或者血液和骨髓中CD34+前體細(xì)胞也被用來獲得樹突狀細(xì)胞。CD34+細(xì)胞可因GM-CSF的加入而被動員，反過來這又降低了對輔助T細(xì)胞(Th2)的免疫反應(yīng)。樹突狀細(xì)胞的純度和功能分級決定了抗腫瘤免疫反應(yīng)的質(zhì)量[5]，但這需要進(jìn)一步的標(biāo)準(zhǔn)化。

2 選擇載入樹突狀細(xì)胞內(nèi)腫瘤抗原的來源

CD8+或CD4+T的特異性抗腫瘤T細(xì)胞的激活需要樹突狀細(xì)胞表達(dá)的MHCⅠ類分子和MHCⅡ類分子遞呈腫瘤抗原。所選腫瘤抗原的性質(zhì)會影響接種疫苗后免疫反應(yīng)的特異性和有效性。臨床試驗(yàn)中常用的樹突狀細(xì)胞被載入了從特異性腫瘤抗原獲得的多肽或者DNA、RNA編碼的一個或幾個特征性的腫瘤抗原，這種樹突狀細(xì)胞在識別腫瘤組織表達(dá)的特異性抗原方面具有明顯的限制性。而且，這些疫苗經(jīng)常導(dǎo)致某一些T細(xì)胞克隆選擇性擴(kuò)增和表達(dá)。人們已經(jīng)描繪出了正常組織和惡性組織中與惡性細(xì)胞表面多肽相結(jié)合的HLAⅠ類分子的分離和測序，這樣就可以辨別出腫瘤相關(guān)抗原(TAAs)和相應(yīng)的HLAⅠ類分子特異性過量表達(dá)的腫瘤病人。多種免疫原性多肽都屬于TAAs(包括末端端粒轉(zhuǎn)移酶，酪氨酸酶，黑色素瘤抗原基因，T細(xì)胞識別的黑色素瘤抗原，黏蛋白MUC1，癌胚抗原，p53基因，人類表皮生長因子受體Ⅱ，存活素等等)并且通常被某一HLA型所限制[6]。另一種情況是，樹突狀細(xì)胞也可暴露于全長蛋白這樣會引起CD4+和CD8+T細(xì)胞的免疫反應(yīng)。利用同源的或同源異基因的腫瘤細(xì)胞，凋亡小體，腫瘤裂解物，腫瘤RNA或DNA這些物質(zhì)而獲得的樹突狀細(xì)胞可以導(dǎo)致各種免疫反應(yīng)，包括CD4+T細(xì)胞和細(xì)胞毒性T細(xì)胞的多種克隆。大量獲得樹突狀細(xì)胞的其他方法，包括樹突狀細(xì)胞-腫瘤細(xì)胞融合，也已被證實(shí)有效。在不同的腫瘤模型可看到，相比于腫瘤裂解物修飾的樹突狀細(xì)胞腫瘤疫苗，由腫瘤細(xì)胞修飾的樹突狀細(xì)胞疫苗具有更好的有效性。人們也研發(fā)出了其他的基因?qū)W方法，如多種病毒的和非病毒的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，并且Ribas[7]和Breckpot[8]等也廣泛證實(shí)這一點(diǎn)。

樹突狀細(xì)胞轉(zhuǎn)載技術(shù)的多樣性需要進(jìn)一步的比較性研究。因此，最有效的刺激樹突狀細(xì)胞-抗原融合與遞呈的最優(yōu)策略還未達(dá)成一致。但是，作為精確的腫瘤排斥抗原，從同源腫瘤細(xì)胞獲得的抗原復(fù)合物優(yōu)于其他方式，且對每個病人具有特異性。一項(xiàng)關(guān)于黑色素瘤的報道稱，針對同源腫瘤細(xì)胞的T細(xì)胞反應(yīng)性具有很高的個體特異性，而且這些T細(xì)胞的大部分不能夠識別同種異基因腫瘤的表位，這一報道支持了這一觀點(diǎn)[9]。

3 載入腫瘤抗原的樹突狀細(xì)胞的激活及體內(nèi)傳送

樹突狀細(xì)胞有效地激活腫瘤特異性T淋巴細(xì)胞需要MHCⅠ類分子或MHCⅡ類分子對腫瘤源性表位的遞呈，樹突狀細(xì)胞協(xié)同刺激分子(例如CD80，CD86和CD40)對第二信號的傳送，以及活化了的樹突狀細(xì)胞分泌的促炎因子的支持?，F(xiàn)已廣泛使用樹突狀細(xì)胞激活劑包括細(xì)胞因子(例如干擾素、TNF-α、GMCSF或IL-1β)，腫瘤壞死因子受體家族的配體(如CD40L)，或是免疫佐劑如脂蛋白配體(脂多糖，磷酸胞苷酰和poly-I:C)[1]。

由于體外培養(yǎng)樹突狀細(xì)胞的方法價格昂貴且操作復(fù)雜，若能夠在原位載入并激活樹突狀細(xì)胞的話應(yīng)用將更為簡便。人們已經(jīng)探索出多種能在體內(nèi)將MHCⅠ類分子和MHCⅡ類分子結(jié)合的腫瘤抗原傳遞給樹突狀細(xì)胞并將其激活的方法。例如，將帶有能與樹突狀細(xì)胞表面標(biāo)志物(DEC205)或其他受體特意結(jié)合的抗體的腫瘤抗原注入體內(nèi)。同時，促炎信號的傳導(dǎo)保證了樹突狀細(xì)胞的成熟，如CD40激活的抗體或脂蛋白配體[10]。在樹突狀細(xì)胞成熟的過程中伴有向引流淋巴結(jié)遷移的過程，并在這些淋巴結(jié)內(nèi)激活免疫T細(xì)胞。那些沒有經(jīng)過成熟和活化過程的樹突狀細(xì)胞處于一種未成熟狀態(tài)，而這些樹突狀細(xì)胞很可能導(dǎo)致免疫耐受。但是目前對于應(yīng)該在體內(nèi)還是體外來誘導(dǎo)樹突狀細(xì)胞成熟還未達(dá)成一致觀點(diǎn)，而且，如果認(rèn)為成熟的樹突狀細(xì)胞比未成熟的樹突狀細(xì)胞有更強(qiáng)的激活T細(xì)胞的能力的話，那么我們考慮在體外培養(yǎng)成熟的樹突狀細(xì)胞的時期也會降低其激活T細(xì)胞的能力。另外還有利用基因工程的方法使樹突狀細(xì)胞表達(dá)共刺激分子和分泌促炎因子的方法[11]。

免疫接種腫瘤疫苗的部位也非常重要，接種部位要保證樹突狀細(xì)胞能遷移到外周淋巴器官，并在這里將腫瘤抗原遞呈給T細(xì)胞。許多種接種方法是將疫苗接種到皮內(nèi)或皮下，這樣會嚴(yán)重降低疫苗的效果，因?yàn)檫@樣只有5%～10%的細(xì)胞可以遷移到外周淋巴結(jié)。我們可以通過預(yù)先使用脂蛋白配體或促炎因子的方來提高樹突狀細(xì)胞的遷移能力，脂蛋白配體還可以在體內(nèi)促進(jìn)樹突狀細(xì)胞的遷移能力，促炎因子可以促進(jìn)樹突狀細(xì)胞表達(dá)CCL21，及CCR7的配體以促使細(xì)胞向外周淋巴結(jié)遷移。有研究者報道了直接真皮內(nèi)或靜脈內(nèi)注入疫苗的利處，某些腫瘤組織本身也有作為注射部位的可能性[12]。

通過利用抗凋亡亞家族分子BCL-2或BCL-xL轉(zhuǎn)染樹突狀細(xì)胞以提高其存活也是很重要的一部分內(nèi)容，因?yàn)椋@樣可以延長樹突狀細(xì)胞在體內(nèi)的存活時間來更好地啟動腫瘤特異性T細(xì)胞的激活并維持這種激活狀態(tài)。

因此，選擇最合適的樹突狀細(xì)胞亞群及用以活化樹突狀細(xì)胞活化的信號性質(zhì)對于有效的抗腫瘤免疫反應(yīng)是很重要的。但是，載入樹突狀細(xì)胞內(nèi)的腫瘤抗原的性質(zhì)對腫瘤疫苗的臨床有效性才是更為關(guān)鍵的。

4 現(xiàn)階段的個體化樹突狀細(xì)胞疫苗

4.1 腫瘤細(xì)胞修飾的疫苗

正如前面提到的，采用特異性腫瘤抗原肽修飾的樹突狀細(xì)胞的一個重要不足之處就是它只能將很少種類的HLA-結(jié)合表位遞呈給T細(xì)胞。這就導(dǎo)致了只能誘導(dǎo)有限的腫瘤特異性T細(xì)胞克隆進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤免疫逃逸突變的出現(xiàn)。利用全腫瘤制劑(凋亡或壞死的腫瘤細(xì)胞或腫瘤裂解物)獲得的個體化腫瘤疫苗也許會克服上述問題，因?yàn)檫@樣的疫苗涵蓋了大量的已知的或未知的抗原來激活多克隆性的免疫反應(yīng)。因此在理論上，經(jīng)壞死的全腫瘤細(xì)胞修飾的樹突狀細(xì)胞可將腫瘤的所有抗原成分遞呈給免疫系統(tǒng)這一優(yōu)點(diǎn)。這種方法對于獲取的病人的腫瘤組織擁有更強(qiáng)的特異性。然而，對于使用哪種死亡的腫瘤細(xì)胞(凋亡細(xì)胞，壞死細(xì)胞或全細(xì)胞裂解物)來修飾樹突狀細(xì)胞仍有爭議。有些人提出利用裂解物的方法獲得的免疫力較低可能是因其包含免疫抑制因素[13]。實(shí)際上，疫苗制劑中大部分的TAAs也是機(jī)體自身抗原，誘發(fā)自身免疫的風(fēng)險也得到了人們的關(guān)注，尤其當(dāng)全腫瘤細(xì)胞制劑作為抗原來源的時候。例如，在某些試驗(yàn)中，在對黑色素瘤患者注射疫苗后會出現(xiàn)白癜風(fēng)，重要的是這關(guān)系到臨床反應(yīng)和治療結(jié)果的好壞[14]。利用自身腫瘤細(xì)胞獲得的抗原來修飾樹突狀細(xì)胞的主要不足是施行較為困難。通過活組織檢查取得的腫瘤組織標(biāo)本因其量太少而很難用于治療，尤其是當(dāng)需要多次免疫治療時(這一問題可通過腫瘤RNA擴(kuò)增解決)。

已有報道稱在不同的臨床試驗(yàn)中，利用全腫瘤細(xì)胞制劑獲得的樹突狀細(xì)胞疫苗顯示出有效的抗腫瘤免疫力及臨床反應(yīng)。O’Rourke等證實(shí)給進(jìn)展期黑色素瘤病人注射自體腫瘤細(xì)胞修飾的樹突狀細(xì)胞疫苗能夠獲得持久的完全性的免疫反應(yīng)[14]。在完成所有治療計劃的12個病人當(dāng)中，3個能保持持久的完全緩解(平均持續(xù)時間為35個月)，3個有部分緩解，剩余6個病人的病情則發(fā)生進(jìn)展。而且，在腎癌病人中，經(jīng)腫瘤細(xì)胞裂解物修飾的樹突狀細(xì)胞疫苗也被證實(shí)了有臨床療效。在27個評估病人當(dāng)中，2個完全緩解，1個部分緩解，還有7個病情穩(wěn)定[15]。關(guān)于前列腺癌樹突狀細(xì)胞免疫治療的臨床試驗(yàn)也取得了令人鼓舞的結(jié)果(Thomas-Kaskel等綜述)。在這項(xiàng)臨床試驗(yàn)中接近500名前列腺癌患者接受了載有腫瘤抗原的樹突狀細(xì)胞疫苗的治療，其中2/3的患者有免疫反應(yīng)，近一半的患者有臨床反應(yīng)[16]。

4.2 獨(dú)特型疫苗

利用腫瘤細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞的抗原成分來免疫患者,以使患者獲得腫瘤特異性免疫力的這種方法已經(jīng)成功地應(yīng)用于血液學(xué)惡性疾病。B細(xì)胞惡性腫瘤是由一種B細(xì)胞克隆異常擴(kuò)增引起的，這種B細(xì)胞表達(dá)的免疫球蛋白有一個特殊的可變區(qū)。因此，這樣的可變區(qū)可以看作是一種腫瘤相關(guān)抗原并作為臨床免疫治療的靶點(diǎn)。因?yàn)橥吹目勺儏^(qū)是個體特異性的，要單獨(dú)為每一個病人準(zhǔn)備各自的疫苗，也因此獨(dú)特型疫苗的應(yīng)用受到限制。針對可變區(qū)制備的單克隆抗體部分解決了這一問題并且能夠使腫瘤獲得長期的完全緩解。但是一些患者會對這種療法產(chǎn)生耐受，是因?yàn)榭勺儏^(qū)再次發(fā)生突變而不再表達(dá)能被抗體識別的抗原表位。同時，通過腫瘤可變區(qū)制得的疫苗會誘導(dǎo)出長期的多克隆的體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)以對抗腫瘤。B細(xì)胞淋巴瘤的腫瘤特異性可變區(qū)可通過與骨髓瘤細(xì)胞系融合而復(fù)活。這些雜交瘤細(xì)胞能分泌腫瘤源性的免疫球蛋白，再通過純化可制備成疫苗。但是，這些免疫球蛋白屬于自身蛋白，只誘導(dǎo)出對抗可變區(qū)的免疫反應(yīng)是很困難的。因此，人們做了很多實(shí)驗(yàn)來研究怎樣能使這種樹突狀細(xì)胞疫苗可以辨別性地攝取抗原并遞呈給免疫系統(tǒng)。Timmerman等在35個B細(xì)胞淋巴瘤患者中評估了免疫球蛋白可變區(qū)修飾的樹突狀細(xì)胞疫苗的效果。其中包括10個有可測病灶的初發(fā)患者，結(jié)果顯示，8個病人有抗可變區(qū)的T細(xì)胞增殖反應(yīng)，4個有臨床反應(yīng)，2個完全緩解，1個部分緩解，還有一個有分子學(xué)緩解。另外25個患者是在初次化學(xué)治療之后接種疫苗的，23個患者完成了整個治療計劃，其中的15個患者出現(xiàn)了抗免疫球蛋白的T細(xì)胞或者體液免疫反應(yīng)[17]。

與淋巴瘤不同的是，骨髓瘤細(xì)胞將免疫球蛋白的可變區(qū)分泌到血漿當(dāng)中，且作為獨(dú)特型疫苗免疫治療的靶點(diǎn)，惡性漿細(xì)胞只是低表達(dá)可變區(qū)蛋白。但也有報道稱，在多發(fā)性骨髓瘤患者中，在接種了免疫球蛋白可變區(qū)蛋白修飾的樹突狀細(xì)胞疫苗以后也能產(chǎn)生對抗腫瘤的T細(xì)胞免疫反應(yīng)(17個患者中有3個完全緩解，2個部分緩解[18]。

4.3 伴侶蛋白修飾的疫苗

科研人員在證實(shí)了腫瘤細(xì)胞裂解物或壞死腫瘤細(xì)胞的免疫原性與伴侶蛋白家族(熱休克蛋白)的成員相關(guān)之后，研發(fā)出了腫瘤熱休克蛋白修飾的疫苗。伴侶蛋白可作為多種腫瘤抗原多肽的載體而具有特異性免疫原性。它們也是能激活樹突狀細(xì)胞的天然免疫佐劑。我們的工作小組和其他人員都已經(jīng)證實(shí)機(jī)體內(nèi)純化的伴侶蛋白—熱休克蛋白70，熱休克蛋白90，Grp蛋白94/gp96和肌鈣網(wǎng)蛋白都能對同源的腫瘤產(chǎn)生免疫反應(yīng)[19]。這樣的疫苗只對從中獲得伴侶蛋白的腫瘤具有特異性，那是因?yàn)橥ㄟ^一種腫瘤制備得到的疫苗不能對其他起源的腫瘤產(chǎn)生作用。免疫學(xué)對熱休克蛋白修飾的疫苗的認(rèn)定是依賴于疫苗至少能與某些伴侶蛋白和預(yù)想的抗原肽指紋(speculated 'peptide antigen fingerprint')結(jié)合，而后者在腫瘤之間是不同的。熱休克蛋白70和Grp94蛋白/gp96目前已應(yīng)用于臨床試驗(yàn)。

在這一免疫學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，我們的實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)研發(fā)出一種新型的抗癌疫苗，叫做富伴侶蛋白細(xì)胞裂解物(CRCL)。這種疫苗是通過非液相等電聚焦技術(shù)(FE-IEF)利用腫瘤細(xì)胞裂解物使伴侶蛋白的數(shù)量增多而不是將其純化。CRCL包括熱休克蛋白90和熱休克蛋白70家族成員，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)伴侶蛋白GRP94/gp96和肌鈣網(wǎng)蛋白，除此之外還有熱休克蛋白40，熱休克蛋白60，GRP75和GRP78。CRCL保留了未分離裂解物中免疫性組分而去除了可能具有免疫抑制性的因素，并將裂解物制劑的高產(chǎn)率、相對簡單性和擴(kuò)大了的伴侶蛋白的抗原性結(jié)合于一身。相比于任何個體的伴侶蛋白只用作疫苗而言，每一單位這樣的疫苗具有更加顯著的免疫作用。FE-IEF相對較簡單，快速且有效，每克腫瘤組織就能獲得1～2mgCRCL疫苗。若是同樣質(zhì)量的腫瘤組織，用目前臨床試驗(yàn)傳統(tǒng)地純化得到的熱休克蛋白(如熱休克蛋白70和GRP94/gp96)，F(xiàn)E-IEF法是其10～25倍。以臨床的觀點(diǎn)看，這種技術(shù)可以用有限的腫瘤組織以高產(chǎn)率獲得多種伴侶蛋白，并且縮短了評價治療效果的報告時間。CRCL向樹突狀細(xì)胞提呈腫瘤抗原并且作為免疫佐劑還可以激活樹突狀細(xì)胞(表達(dá)T細(xì)胞激活所必須的CD40，CD80/86和CD70等共刺激分子)。我們最近發(fā)現(xiàn)，與CRCL調(diào)節(jié)的樹突狀細(xì)胞的激活相關(guān)的分子信號事件也包括MAP激酶通路，是因?yàn)镋RK1/2和p38的磷酸化，轉(zhuǎn)錄因子NF-kB的激活，以及STAT1、STAT5、AKT的磷酸化都有所增加。有趣的是，進(jìn)一步使用這種疫苗會發(fā)現(xiàn)它會抵抗調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和TGF-β調(diào)節(jié)的免疫抑制。在一系列小鼠的腫瘤中也證實(shí)了CRCL的有效性，如12B1(鼠BCR-ABL陽性白血病)、A20淋巴瘤(鼠B細(xì)胞淋巴瘤)、B16(鼠黑色素瘤)和TUBO(鼠乳腺癌)。而且，人類卵巢癌源性的CRCL也被證實(shí)對樹突狀細(xì)胞的激活作用是優(yōu)于腫瘤裂解物的，人類卵巢癌源性CRCL修飾的樹突狀細(xì)胞能誘導(dǎo)產(chǎn)生腫瘤特異性的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞[20]。因此，CRCL修飾的樹突狀細(xì)胞可以提高疫苗的免疫原性，表明CRCL可作為個體化樹突狀細(xì)胞抗癌免疫治療的抗原來源之一[13]。

5 目前樹突狀細(xì)胞疫苗的使用限制及聯(lián)合用藥策略

雖然我們已經(jīng)取得了很多令人鼓舞的成果，但是很多臨床試驗(yàn)也證明了在臨床上樹突狀細(xì)胞免疫療法不足以產(chǎn)生足夠的療效及持續(xù)性的抗腫瘤反應(yīng)。導(dǎo)致這樣結(jié)果的部分原因也許是接受治療的終末期患者的嚴(yán)重病情所致。而且，腫瘤在進(jìn)展的過程中會在體內(nèi)產(chǎn)生免疫抑制作用從而很大程度上改變了免疫系統(tǒng)的功能。腫瘤組織可以通過多種機(jī)制產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)從而反過來影響樹突狀細(xì)胞的功能。其造成的結(jié)果是，即便在體外能很好的將抗原載入樹突狀細(xì)胞并將其擴(kuò)增，在體內(nèi)，疫苗的功能也會因腫瘤環(huán)境而造成很大的影響。腫瘤實(shí)質(zhì)細(xì)胞或基質(zhì)細(xì)胞合成的一些生物活性物質(zhì)(如TGF-β、IL-10、IL-13、VEGF、2，3-吲哚胺二氧酶和PGE2)會對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用。腫瘤源性的因素就像骨髓中的抑制細(xì)胞一樣能影響樹突狀細(xì)胞的分化，使未成熟的樹突狀細(xì)胞，類漿細(xì)胞樹突狀細(xì)胞(MDSCs)和抑制性調(diào)節(jié)免疫體統(tǒng)的樹突狀細(xì)胞增多。在患有腫瘤的小鼠體內(nèi)，脾臟和淋巴結(jié)中一些調(diào)節(jié)性樹突狀細(xì)胞的累積會產(chǎn)生CD4+CD25+FoxP3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，從而降低樹突狀細(xì)胞疫苗的療效。

所以，如果樹突狀細(xì)胞免疫治療能和那些針對免疫耐受的治療方法(對免疫抑制分子或細(xì)胞的抑制，如TGF-β，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，MDSCs等等)聯(lián)合應(yīng)用的話會提高樹突狀細(xì)胞疫苗的臨床療效。例如，一些TGF-β拮抗劑(中和性單克隆抗體、融合蛋白、TGF-β反義寡核苷酸鏈)和TGF-β受體激酶抑制劑就能加強(qiáng)由抗原修飾樹突狀細(xì)胞疫苗和過繼T細(xì)胞治療誘導(dǎo)的抗腫瘤免疫反應(yīng)[21]。與此觀點(diǎn)一致的是，免疫毒素如ONTAK和LMB-2可以通過選擇性減少調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和刺激輔助T細(xì)胞、細(xì)胞毒性T細(xì)胞來提高腫瘤抗原修飾的樹突狀細(xì)胞疫苗的免疫刺激作用[22]。這種調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的耗竭已在臨床腎癌和黑色素瘤患者中見到。環(huán)磷酰胺通過清除或去活化抑制性T細(xì)胞以便于對腫瘤施行過繼免疫療法。我們在最近報道，一種用于治療鼠BCR-ABL+髓性白血病的化學(xué)藥物，imatibib mesylate，能在淋巴瘤模型中提高全腫瘤細(xì)胞裂解物修飾的樹突狀細(xì)胞疫苗的療效。這種協(xié)同效應(yīng)是因該藥物抑制了調(diào)節(jié)性T細(xì)胞并刺激了CD4+和CD8+T細(xì)胞。我們還證實(shí)了此藥和載入CRCL的樹突狀細(xì)胞可更高效地治療白血病[23]。因此，聯(lián)合治療是提高個體化樹突狀細(xì)胞疫苗療效的關(guān)鍵所在。

6 結(jié)論與展望

人們對腫瘤免疫治療中樹突狀細(xì)胞疫苗的研究與試驗(yàn)已有十余年。其設(shè)計、改良已取得很大的進(jìn)步。值得關(guān)注的是，在臨床前期試驗(yàn)和臨床試驗(yàn)中樹突狀細(xì)胞治療的副作用是微乎其微的。在多種腫瘤患者已經(jīng)檢測到腫瘤抗原修飾的樹突狀細(xì)胞能發(fā)揮特異性免疫反應(yīng)，但是，也存在多數(shù)接種疫苗的患者腫瘤未能緩解，這也打擊了樹突狀細(xì)胞免疫療法。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因可能是進(jìn)展期腫瘤患者尤其是終末期病人產(chǎn)生的免疫耐受現(xiàn)象。若個體化樹突狀細(xì)胞疫苗能夠包含腫瘤組織中所有的抗原的話也許會解決部分免疫抑制現(xiàn)象而且能廣泛激活特異性抗腫瘤T細(xì)胞，如多克隆免疫反應(yīng)會阻止免疫逃逸突變的發(fā)生。然而個體化樹突狀細(xì)胞疫苗應(yīng)用最大的障礙是通過活檢獲得的腫瘤組織的量太少以至于不能獲得足夠的疫苗制劑，尤其是需要多次免疫治療時?？梢栽隗w外增殖腫瘤細(xì)胞以獲得足夠的數(shù)量，然而培養(yǎng)過程中腫瘤細(xì)胞的特性也許會發(fā)生改變。

腫瘤免疫治療未來的方向是解決腫瘤引起的免疫抑制現(xiàn)象，而使樹突狀細(xì)胞疫苗發(fā)揮最大的治療效果。這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)離不開聯(lián)合治療策略，個體化樹突狀細(xì)胞疫苗與化學(xué)治療性藥物的聯(lián)合使用不僅能直接靶向針對腫瘤細(xì)胞，還能清除或減少免疫抑制細(xì)胞或因子的功能。這些方法仍需進(jìn)一步的評價與標(biāo)準(zhǔn)化，它們也許會顯著提高腫瘤免疫治療的總體效果。

7 總結(jié)

7.1 樹突狀細(xì)胞疫苗有效誘導(dǎo)抗腫瘤免疫反應(yīng)

對腫瘤抗原性質(zhì)的選擇關(guān)系到疫苗發(fā)揮免疫反應(yīng)的特異性與有效性

特異性腫瘤抗原多肽產(chǎn)生有限的T細(xì)胞克隆，這也許會導(dǎo)致腫瘤逃逸突變的出現(xiàn)

個體化腫瘤疫苗誘導(dǎo)的針對多種腫瘤抗原的多克隆免疫反應(yīng)可能會阻止腫瘤逃逸突變的發(fā)生

7.2 個體化樹突狀細(xì)胞抗腫瘤疫苗

全腫瘤細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞裂解物和凋亡的腫瘤細(xì)胞

獨(dú)特型疫苗

個體伴侶蛋白(如熱休克蛋白)

多伴侶蛋白裂解物(富集伴侶蛋白細(xì)胞裂解物)

7.3 局限性與聯(lián)合治療

從患者個體只能獲得有限數(shù)量的疫苗原料和腫瘤組織

在進(jìn)展期患者體內(nèi)腫瘤誘導(dǎo)的免疫耐受會影響樹突狀細(xì)胞的功能療效

聯(lián)合性化學(xué)-免疫治療策略可能會解決免疫抑制而提高樹突狀細(xì)胞免疫治療的療效

8 結(jié)論

個體化腫瘤免疫治療在阻止免疫逃逸突變方面優(yōu)于多肽疫苗

個體化樹突狀細(xì)胞疫苗安全可靠且能夠針對多種腫瘤特異性抗原產(chǎn)生多克隆免疫反應(yīng)

樹突狀細(xì)胞的化學(xué)-免疫聯(lián)合療法能顯著提高腫瘤病人的治療效果

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