婦科腫瘤的免疫學(xué)治療進(jìn)展

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 鄭 芮 王建英

在飛速發(fā)展的醫(yī)學(xué)面前，腫瘤的治療仍然是醫(yī)學(xué)界面臨的重大難題。腫瘤的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體的免疫功能密切相關(guān)。正常的機(jī)體免疫功能對(duì)腫瘤細(xì)胞有識(shí)別和清除作用；當(dāng)免疫功能失調(diào)和減退時(shí)，機(jī)體的識(shí)別和清除作用減弱，腫瘤的發(fā)生率則增高。因此，免疫治療，利用機(jī)體自身的免疫系統(tǒng)來(lái)直接或間接殺死腫瘤細(xì)胞或減輕腫瘤治療時(shí)產(chǎn)生的某些副作用，成為繼手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療等之后的第四種腫瘤治療選擇。隨著腫瘤學(xué)、免疫學(xué)以及分子生物學(xué)等相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科的發(fā)展和滲透，以免疫學(xué)原理為基礎(chǔ)、以免疫學(xué)技術(shù)為方法而發(fā)展起來(lái)的腫瘤免疫治療，已經(jīng)從實(shí)驗(yàn)室研究逐漸向有效、安全的臨床試驗(yàn)過(guò)渡。目前研究己涉及細(xì)胞因子、腫瘤疫苗、各種抗體以及干細(xì)胞等多個(gè)領(lǐng)域，現(xiàn)就近年來(lái)免疫學(xué)治療在婦科腫瘤領(lǐng)域的研究進(jìn)展進(jìn)行介紹。

1 細(xì)胞因子和過(guò)繼免疫治療

過(guò)繼性免疫治療(adoptive cellular immunotherapy，ACI)是指將自身或同種異體的淋巴細(xì)胞在體外培養(yǎng)、增殖、激活后回輸機(jī)體，在機(jī)體內(nèi)發(fā)揮抗瘤作用的一種被動(dòng)免疫治療方法。細(xì)胞因子是一種多樣性的多肽或蛋白質(zhì)，被認(rèn)為與多種疾病的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)，在腫瘤的過(guò)繼免疫治療中顯示出巨大的潛力。目前常應(yīng)用于腫瘤免疫治療的細(xì)胞因子主要有以下幾個(gè)方面。

1.1 白細(xì)胞介素2(interleukin2，IL-2)

IL-2是T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種免疫調(diào)節(jié)因子，主要促進(jìn)T淋巴細(xì)胞的增殖與分化，有著廣譜的免疫增強(qiáng)活性[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2]，卵巢癌細(xì)胞能抑制IL-2受體β和γ鏈的表達(dá)，阻斷細(xì)胞因子信號(hào)傳導(dǎo)蛋白酪氨酸激酶-下游轉(zhuǎn)錄因子途徑，抑制T淋巴細(xì)胞的增殖，從而造成患者免疫力低下。IL-2可以誘導(dǎo)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(cytotoxic lymphocyte，CTL)、自然殺傷細(xì)胞(nature killer，NK)、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(lymphokine activated killer，LAK)和腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(Tumor infiltrating lymphocyte，TIL)等多種殺傷細(xì)胞分化和效應(yīng)的功能，并誘導(dǎo)殺傷細(xì)胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)性纖維結(jié)合素γ(Immunoreactive fibronectin γ，IFNγ)及腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor – alpha，TNF-α)[3]。IL-2能顯著提高NK和CD3+、CD4+、CD8+、CD25+等細(xì)胞的數(shù)量及活性，增強(qiáng)外周血單核細(xì)胞分化和效應(yīng)的功能，從而進(jìn)一步提高機(jī)體的免疫力，產(chǎn)生抗腫瘤作用[4]。MelaniC將IL-2與抗葉酸受體抗體的單鏈FV融合，并用于人卵巢癌的治療，可明顯減小腫瘤生長(zhǎng)的體積[5]。研究發(fā)現(xiàn)IL-2可增強(qiáng)IFN-γ/LPS活化的巨噬細(xì)胞(macrophage，Mφ)對(duì)原代自體、同種異體或建系的卵巢癌細(xì)胞的細(xì)胞毒活性，可用于治療復(fù)發(fā)或初治的卵巢癌。

1.2 LAK療法

LAK療法它是利用IL-2刺激外周血淋巴細(xì)胞免疫活性細(xì)胞，由很多種淋巴細(xì)胞組成的混合體，包括NK細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞，在體外對(duì)腫瘤具有人類白細(xì)胞抗原(Human Leucocyte Antigen，HLA)非依賴型的殺傷作用[6,7]。LAK細(xì)胞殺傷靶細(xì)胞的機(jī)制與NK細(xì)胞類似，可以通過(guò)細(xì)胞與細(xì)胞接觸識(shí)別靶細(xì)胞表面結(jié)構(gòu)，也可以通過(guò)分泌細(xì)胞因子參與殺傷腫瘤細(xì)胞。研究發(fā)現(xiàn)，LAK細(xì)胞需大劑量IL-2誘導(dǎo)，費(fèi)用高且不良反應(yīng)大，可重復(fù)性低，且LAK細(xì)胞不能特異性聚集在腫瘤細(xì)胞表面，限制了其臨床應(yīng)用。Stewart用腹腔注射LAK細(xì)胞和大劑量IL-2聯(lián)合治療10例晚期卵巢癌患者，治療后，患者平均存活時(shí)間為11個(gè)月。

1.3 TIL

TIL是從腫瘤組織中分離出來(lái)的淋巴細(xì)胞，經(jīng)離體培養(yǎng)，由IL-2誘導(dǎo)而成，具有特異性腫瘤殺傷活性，降低其轉(zhuǎn)移潛能的作用，因其與腫瘤細(xì)胞密切接觸而可被認(rèn)為是宿主對(duì)腫瘤識(shí)別的直接而特異的表現(xiàn)。TIL可以刺激IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)等多種細(xì)胞因子相互作用，通過(guò)直接殺傷溶解腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤區(qū)血管生成，切斷腫瘤營(yíng)養(yǎng)、上調(diào)主要組織相容性抗原復(fù)合物(major histocompability complex，MHC)功能便于腫瘤抗原提呈等途徑抑制腫瘤生長(zhǎng)[8]。其殺傷效率遠(yuǎn)高于LAK和CIK細(xì)胞，因而一直是國(guó)內(nèi)外惡性腫瘤生物治療的熱點(diǎn)之一。TIL的定向聚集能力對(duì)于惡性腫瘤的特異性殺傷可能具有重要意義。TIL還能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，但易產(chǎn)生脫敏及耐受，而在有細(xì)胞因子或化療藥物的存在下TIL可恢復(fù)敏感性。Aoki等用TIL治療7例經(jīng)環(huán)磷酰胺治療無(wú)效的晚期或復(fù)發(fā)的卵巢癌病人，結(jié)果1例腫瘤完全消失，4例部分緩解并伴有卵巢、肝、肺及淋巴結(jié)的原發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶的退化。另外用含順鉑化療和TIL免疫治療交替進(jìn)行的方法治療了8例未經(jīng)任何治療的卵巢癌病人和2例卵巢癌復(fù)發(fā)病人，結(jié)果7例腫瘤完全消失，2例部分緩解，在完全緩解的7例中，4例隨訪15個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，緩解時(shí)間在13～26個(gè)月以上。但由于TIL培養(yǎng)條件要求高，培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，需要新鮮的腫瘤組織、癌性胸水或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而且不是所有病人標(biāo)本均可培養(yǎng)出TIL，因此，限制了其臨床應(yīng)用，有待進(jìn)一步的研究。

1.4 多種細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(cytokines induced killers，CIK)

CIK是一類由多種細(xì)胞因子誘導(dǎo)產(chǎn)生的具有T細(xì)胞的抗瘤活性和NK細(xì)胞的非MHC限制性殺瘤特點(diǎn)的細(xì)胞[9]。CIK細(xì)胞是一類由多種細(xì)胞因子導(dǎo)的殺傷細(xì)胞，體外實(shí)驗(yàn)表明，其具有較好的擴(kuò)增性能和很強(qiáng)的腫瘤殺傷活性，而對(duì)于自身組織則沒(méi)有細(xì)胞毒作用[10]，但將其應(yīng)用于臨床，必須有足夠的數(shù)量和較強(qiáng)的細(xì)胞毒活性.大多數(shù)病例經(jīng)過(guò)手術(shù)化療等治療的同時(shí)或之后，輸注CIK細(xì)胞治療可以在不損傷機(jī)體免疫系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的前提下，一是直接殺傷腫瘤細(xì)胞，進(jìn)一步達(dá)到清除體內(nèi)殘留癌細(xì)胞的目的；二是該療法提高了患者體內(nèi)的CD3+、CD4+基礎(chǔ)水平，可誘導(dǎo)患者產(chǎn)生特異性的抗腫瘤免疫反應(yīng)，大大提高患者自身免疫力；三是一定程度上減輕病人的痛苦，提高生活質(zhì)量，同時(shí)增強(qiáng)食欲、改善睡眠、增強(qiáng)體力、增加體重。CIK細(xì)胞療法對(duì)人體正常細(xì)胞、機(jī)體免疫系統(tǒng)沒(méi)有任何傷害，是一種安全可靠、無(wú)副作用的腫瘤治療方法。

1.5 NK

NK為CD3-、CD56+的淋巴細(xì)胞，除了具有天然殺傷腫瘤細(xì)胞的能力之外[11]，還能分泌細(xì)胞因子并參與免疫調(diào)節(jié)。此外，最近的研究表明NK細(xì)胞還具有適應(yīng)性免疫的特性[12]。目前認(rèn)為，NK細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用主要由“missing-self”機(jī)制介導(dǎo)[13]，即靶細(xì)胞表面MHC-Ⅰ類分子的表達(dá)下調(diào)或缺失，NK細(xì)胞的抑制受體識(shí)別信號(hào)降低，激活NK細(xì)胞的胞內(nèi)信號(hào)通路，從而進(jìn)入殺傷程序，誘導(dǎo)靶細(xì)胞的裂解。除了MHC-Ⅰ類分子表達(dá)下調(diào)或缺失引起的抑制信號(hào)升高外，某些活化受體識(shí)別的增加引起活化信號(hào)升高也是引起NK細(xì)胞殺傷的原因。NK細(xì)胞過(guò)繼免疫治療最早應(yīng)用于臨床研究主要是腎癌和惡性黑色素瘤患者，并觀察到一些臨床癥狀的改善。Beano等[14]報(bào)道26例乳腺癌患者用曲妥珠單抗(Trastuzumab)聯(lián)合NK細(xì)胞過(guò)繼免疫治療6個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)NK細(xì)胞的殺傷能力增強(qiáng)，17例患者達(dá)到完全緩解或部分緩解，這一結(jié)果非常令人振奮。因此，NK細(xì)胞聯(lián)合單克隆抗體的應(yīng)用有廣泛的臨床應(yīng)用前景。

2 特異性腫瘤疫苗

2.1 腫瘤細(xì)胞疫苗

腫瘤細(xì)胞疫苗有細(xì)胞因子基因修飾的腫瘤細(xì)胞疫苗和病毒修飾的腫瘤細(xì)胞疫苗。用人的IL-2基因轉(zhuǎn)導(dǎo)的小鼠腫瘤細(xì)胞株(OVHM/IL-2)能持續(xù)分泌IL-2。用放射線照射滅活后，OVHM/lL-2體外不能生長(zhǎng)、體內(nèi)無(wú)致瘤作用，免疫小鼠可明顯阻止接種腫瘤的生長(zhǎng)，并能使已形成的腹水消退。因此，照射過(guò)的經(jīng)細(xì)胞因子基因修飾的腫瘤細(xì)胞有希望作為卵巢癌治療的侯選疫苗。轉(zhuǎn)染基因的腫瘤細(xì)胞其淋巴細(xì)胞組織趨化因子(SLC)、EBI-1-配體趨化因子(ELC)和間質(zhì)細(xì)胞來(lái)源的a-l因子(SDF)的表達(dá)明顯增高，并顯示出明顯的延遲腫瘤浸潤(rùn)作用。尤其是用表達(dá)上述趨化因子的轉(zhuǎn)染腫瘤細(xì)胞免疫小鼠后，其脾細(xì)胞顯示出較強(qiáng)的增殖活性和細(xì)胞毒反應(yīng)，可使所有的腫瘤均消退，表明SLC、ELC和SDF-1a因子能增強(qiáng)局部和全身的抗腫瘤免疫作用。因此，用轉(zhuǎn)趨化因子基因的腫瘤細(xì)胞作為卵巢腫瘤疫苗有望應(yīng)用于臨床[15]。

2.2 單純疽疹病毒(HSV)-1716

單純疽疹病毒(HSV)-1716在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、卵巢等惡性腫瘤中已顯示出有效的腫瘤溶解效應(yīng)，用HSV-1716感染的腫瘤細(xì)胞疫苗可用于治療卵巢癌。高危型HPV的感染是宮頸癌發(fā)生的主要原因。HPV疫苗的問(wèn)世及其在宮頸癌防治中的應(yīng)用被視為人類在與癌癥斗爭(zhēng)中里程碑式的勝利。目前HPV疫苗主要包括預(yù)防性疫苗和治療性疫苗，前者的研究主要集中在Hl，VVLP，后者則主要集中在HPVE6和E7蛋白。Ferrara等將重組HPV16E7或HPV18E7癌蛋白加載在自體單核細(xì)胞衍生而來(lái)的樹突狀細(xì)胞上體外制成疫苗，對(duì)患者按個(gè)體化方案進(jìn)行至少1次免疫接種，15例患者共接受41次接種，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)自體樹突狀細(xì)胞為基礎(chǔ)的疫苗在宮頸癌患者體內(nèi)誘發(fā)而HPVE7的免疫反應(yīng)是安全的。即使晚期患者也仍有細(xì)胞反應(yīng)[16]。

2.3 樹突狀細(xì)胞(dendritic cells，DC)

DC是目前所知機(jī)體內(nèi)功能最強(qiáng)的專職抗原提呈細(xì)胞，是啟動(dòng)調(diào)控、維持免疫應(yīng)答的關(guān)鍵細(xì)胞，可在體內(nèi)外向T細(xì)胞提呈抗原并誘發(fā)CTL反應(yīng)，在抗腫瘤免疫中發(fā)揮重要作用。DC介導(dǎo)的疫苗主要有抗原肽刺激的DC、腫瘤提取物刺激的DC、基因轉(zhuǎn)染的DC、腫瘤細(xì)胞與DC融合產(chǎn)物。國(guó)外一些小樣本臨床試驗(yàn)顯示，DC治療晚期宮頸癌、卵巢癌患者，可誘導(dǎo)產(chǎn)生特異性CTL，個(gè)別病例生存期明顯延長(zhǎng)[17,18]。葉明珠等研究寡脫氧核苷酸致敏樹突狀細(xì)胞，激活CTLs，可有效地殺傷卵巢癌細(xì)胞，抑制裸鼠人卵巢癌移植瘤的生長(zhǎng)，可作為一種新型的抗腫瘤免疫治療方法[19]。Brossart等研究了進(jìn)展期乳腺癌和卵巢癌患者共10例。用自體來(lái)源的DC經(jīng)HER2/neu或MUC1來(lái)源的多肽致敏作為疫苗，其中5例誘導(dǎo)出明顯的特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞反應(yīng)，且可持續(xù)6個(gè)月余[20]。

2.4 腫瘤分子疫苗

腫瘤分子疫苗是指用腫瘤相關(guān)抗原(tumorassociated antigen，TAA))以及免疫增強(qiáng)劑免疫機(jī)體誘導(dǎo)產(chǎn)生抗癌效應(yīng)。TAA是存在于細(xì)胞表面的大分子，癌變后其含量明顯增加。主要包括腫瘤相關(guān)胚胎抗原及抗獨(dú)特型疫苗、病毒相關(guān)的腫瘤抗原疫苗和癌基因產(chǎn)物相關(guān)的腫瘤抗原疫苗等。

2.5 其他

對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)1～3級(jí)、子宮頸鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma，SCG)、腺癌的活組織用免疫組織化學(xué)方法檢查證明，在CINⅢ級(jí)和SCC腫瘤組織中癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)高表達(dá)的患者，其血清中CEA檢測(cè)為陰性。抗CEA獨(dú)特型疫苗用于治療CEA高表達(dá)的宮頸癌患者獲得療效[21]。癌基因產(chǎn)物HER2在卵巢癌、乳腺癌細(xì)胞中高表達(dá)HER2可靶向誘導(dǎo)排斥腫瘤的免疫應(yīng)答。用HER2P(63～71)和HERZP(780～788)兩種不同的肽免疫小鼠可抑制HER2+小鼠腫瘤生長(zhǎng)。此兩種肽可在HLA-A2+的個(gè)體誘導(dǎo)CD8+細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞溶解HER2+腫瘤細(xì)胞，并受HLA-A2+限制。用一種含有疏水性多糖納米顆粒的新模式，促使含有HER2癌蛋自的肽表位與MHC-I類分子結(jié)合，用負(fù)載有膽街醇多糖、甘露糖與含147N-末端殘基氨基酸的HER2蛋白形成的復(fù)合物，可誘導(dǎo)CD8+CTL抗HER2+腫瘤的免疫應(yīng)答。這種新的疫苗可以有效地用于卵巢癌的治療[22]。

3 抗體治療

隨著近年來(lái)抗體制備技術(shù)和其他相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，應(yīng)用抗體治療婦科腫瘤再次成為研究的熱點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)外研究多采用基因工程小分子抗體，這類抗體穿透性強(qiáng)，易于在基因水平進(jìn)行改造。除直接針對(duì)腫瘤組織的抗體治療外，小劑量鼠單克隆抗體作為腫瘤疫苗在臨床觀察中也取得了令人鼓舞的結(jié)果，而且由于所需劑量低，不會(huì)引起不良反應(yīng)。利用單抗的特異性在近年的研究中發(fā)展了雙功能單抗(BSA13S)，是用化學(xué)偶連、二次雜交瘤或基因工程等方法制備的具有兩種不同抗原結(jié)合點(diǎn)的抗體或抗體雜合分子。如抗腫瘤相關(guān)抗原與抗毒性T淋巴細(xì)胞表面受體的BSABs能將毒性T淋巴細(xì)胞橋連在腫瘤細(xì)胞上，同時(shí)觸發(fā)T淋巴細(xì)胞的殺瘤活性。非黏液性卵巢癌細(xì)胞高表達(dá)葉酸結(jié)合蛋白，利用這一特點(diǎn)，用化學(xué)偶連或二次雜交瘤制備能連接FBP和T淋巴細(xì)胞上CD3分子的雙功能抗體，將毒性T淋巴細(xì)胞橋連在卵巢癌細(xì)胞上，能增強(qiáng)T細(xì)胞對(duì)卵巢癌細(xì)胞的殺傷能力。此外有人還用基因工程方法構(gòu)建了IL-2與抗葉酸結(jié)合蛋白的融合蛋白，使IL-2在腫瘤組織局部的濃度增加，刺激依賴于IL-2的淋巴細(xì)胞活化、增殖，而正常組織中的lL-2濃度低，有效減輕了IL-2的不良反應(yīng)。Baum等用抗CA125的單克隆抗體(VaRex，B43.13)對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌患者免疫顯像后，偶然發(fā)現(xiàn)受檢者5年存活率(40.7%)較對(duì)照組(11.4%)明顯提高，并發(fā)現(xiàn)患者存活情況與人抗鼠抗體(HAMA)、Ab2的檢出率有關(guān)。據(jù)此，他們?cè)O(shè)計(jì)了一系列前瞻性研究，分別研究該抗體在復(fù)發(fā)性卵巢癌治療和一線化療后完全緩解患者的鞏固性治療中的效果，可延長(zhǎng)復(fù)發(fā)性卵巢癌患者生存期和初治患者的復(fù)發(fā)時(shí)間。

4 干細(xì)胞治療

研究發(fā)現(xiàn)，干細(xì)胞的許多生物學(xué)行為與腫瘤細(xì)胞相似，如形態(tài)、自我復(fù)制及更新特性、共表達(dá)某些與增生有關(guān)的基因等。越來(lái)越多的證據(jù)說(shuō)明腫瘤可能起源于正常干細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，起源于一些未分化或微分化的干細(xì)胞，是由于組織更新時(shí)所產(chǎn)生的分化異常所致。正常上皮干細(xì)胞有兩個(gè)顯著特性，即慢周期性和自我更新能力。一旦干細(xì)胞突變?yōu)榘┘?xì)胞，即表現(xiàn)為無(wú)限增殖能力，成為維持腫瘤無(wú)限增殖的瘤細(xì)胞克隆，被許多學(xué)者認(rèn)為是腫瘤干細(xì)胞。宮頸上皮干細(xì)胞DNA含量變化往往發(fā)生在細(xì)胞形態(tài)變化之前，DNA異倍體的發(fā)現(xiàn)可能是癌前病變發(fā)生癌變的一個(gè)重要標(biāo)志。施敏鳳等從卵巢癌組織和腹腔積液中分離培養(yǎng)腫瘤干細(xì)胞，屬于CD44＋CD24－細(xì)胞，具有自我更新能力以及高致瘤和多向分化潛能，并對(duì)紫杉醇和卡鉑等化療藥物顯著耐藥，此研究有望加深了解卵巢癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及耐藥的原理[23]。干細(xì)胞介入的基因治療的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在：①干細(xì)胞具有自我擴(kuò)增和分化能力，干細(xì)胞介入的“外源基因”可有效并長(zhǎng)時(shí)間地表達(dá)；②可在體外完成對(duì)干細(xì)胞基因的改造和修飾，然后經(jīng)篩選再導(dǎo)人體內(nèi)，避免了異體基因插入而導(dǎo)致的細(xì)胞異常；③干細(xì)胞是人體細(xì)胞，作為載體其毒性最小，而且作為生命的最小單元，是導(dǎo)入組織的最佳形式。鑒于這些優(yōu)點(diǎn)，干細(xì)胞介入基因?qū)⒊蔀榛蛑委煹闹卮笸黄啤?/p>

綜上所述，婦科腫瘤的免疫治療在科研及臨床方面雖有一定進(jìn)展，但用于臨床確有其局限性及療效的不確定性。隨著分子生物學(xué)及免疫學(xué)的發(fā)展，腫瘤的免疫治療的研究也會(huì)大踏步前進(jìn)，由于腫瘤的發(fā)生、發(fā)展受多種因素的影響，將免疫治療與手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療有機(jī)的結(jié)合，相信在不久的將來(lái)婦科腫瘤的治療會(huì)取得突破性進(jìn)展。

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