頸淺叢神經(jīng)阻滯復合瑞芬太尼靜脈泵注在尿毒癥患者行甲狀旁腺手術(shù)中的應(yīng)用

祝 卿 吉 偉 趙喜越 王良榮 林麗娜

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是尿毒癥病人長期透析后突出且嚴重的并發(fā)癥［1］。對于藥物治療無效或出現(xiàn)甲狀旁腺結(jié)節(jié)狀改變的嚴重SPHT患者，實施甲狀旁腺全切加自體前臂移植術(shù)是目前治療SHPT較為理想的方法［2］。但尿毒癥維持性透析治療患者并發(fā)嚴重SHPT時，常伴有多系統(tǒng)、多部位損害，使這類患者接受手術(shù)治療的風險遠較普通患者高［3］。既往多在全身麻醉下對尿毒癥SHPT患者進行該手術(shù)，但全身麻醉對這類高風險患者各器官生理功能的干擾及其引起的并發(fā)癥是不容忽視的，選擇對尿毒癥SHPT患者負面影響較小的麻醉方法，使患者安全度過圍手術(shù)期具有現(xiàn)實意義［4］。本研究擬觀察頸淺叢神經(jīng)阻滯復合瑞芬太尼靜脈泵注的麻醉方法應(yīng)用于尿毒癥SHPT患者行甲狀旁腺全切加自體前臂移植術(shù)的可行性，為臨床麻醉實施提供參考。

資料與方法

本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。選擇擇期甲狀旁腺全切加前臂自體移植術(shù)的尿毒癥SPHT患者27例，男女不限，年齡29～69歲，ASAⅢ或Ⅳ級，心功能Ⅰ或Ⅱ級，體重40～80kg。隨機分為全身麻醉組(GA組，n=13)及頸淺叢阻滯復合瑞芬太尼組(CA組，n=14)。排除標準:無嚴重出凝血障礙，無嚴重肝、肺功能障礙，對術(shù)中所用麻醉藥物無過敏史，近期無嚴重感染。

入室后開放外周靜脈，輸注乳酸鈉林格液，常規(guī)監(jiān)測心率、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度。CA組患者取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，確定胸鎖乳突肌后緣中點與頸外靜脈交叉處，常規(guī)消毒皮膚，在該交叉上方避開靜脈垂直進針至皮膚與頸闊肌之間，有針刺破紙張的落空感，針刺入約1cm左右，回抽無血，注入2%利多卡因5ml與0．75%羅哌卡因5ml混合液;再采用相同方法行對側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯。于手術(shù)開始前5min靜脈泵注瑞芬太尼［0．05～0．10μg/(kg·min)］至手術(shù)結(jié)束(CA 組患者甲狀旁腺切除后，其甲狀旁腺前臂自體移植術(shù)由手術(shù)醫(yī)生在局麻下操作完成)，術(shù)中經(jīng)鼻導管給氧(2．0L/min)。GA組采用咪達唑侖 0．02mg/kg、舒芬太尼 0．2μg/kg、異丙酚1.5mg/kg和羅庫溴銨0．6mg/kg常規(guī)誘導，經(jīng)口氣管插管，插管后行間歇正壓通氣，吸入氧流量為1．5L/min，潮氣量設(shè)定為8～10ml/kg，呼吸頻率10～14次/分，維持呼氣末二氧化碳35～45mmHg;術(shù)中給予異丙酚和瑞芬太尼靜脈泵注，并間斷靜脈注射羅庫溴銨10～20mg維持麻醉深度，術(shù)中通過適當輸液及使用血管活性藥物保持血流動力學穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束前30min停止追加肌松藥，待頸前筋膜縫合完畢停止異丙酚和瑞芬太尼泵注;術(shù)畢待患者意識清醒、肌力恢復后拔除氣管導管。

記錄手術(shù)持續(xù)時間、甲狀旁腺切除數(shù)、術(shù)中輸液量、血管活性藥物使用情況、術(shù)畢患者離室時間(手術(shù)結(jié)束后至患者Aldrete評分＞9分為止)。記錄麻醉前(T0)、實施麻醉后5min(T1)、切皮后5min(T2)、術(shù)中探查甲狀腺上極(T3)和術(shù)畢即刻(T4)心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和血氧飽和度(SpO2)。參照張?zhí)K展等［5］主編的《臨床麻醉管理與技術(shù)規(guī)范》判定麻醉效果滿意度。(滿意:全麻效果評級Ⅰ級，神經(jīng)阻滯效果評級Ⅰ級;尚可:全麻效果評級Ⅱ級，神經(jīng)阻滯效果評級Ⅱ級;不滿意:全麻效果評級標準Ⅲ級，神經(jīng)阻滯效果評級Ⅲ級或Ⅳ級)。并隨訪術(shù)后透析情況及住院時間。

采用SPSS16．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，甲狀旁腺切除數(shù)、術(shù)后透析次數(shù)、住院天數(shù)以中位數(shù)和四分位間距(M，Q75－25)表示。組間比較計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，甲狀旁腺切除數(shù)、術(shù)后透析次數(shù)、住院天數(shù)比較采用秩和檢驗;組內(nèi)比較采用重復測量資料方差分析，p＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1．兩組患者性別、年齡、體重、身高差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)，詳見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、體重、身高的比較

2．兩組患者均順利完成手術(shù)，麻醉效果滿意度構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。CA組有兩例患者在術(shù)中探查甲狀腺上極時感到不適，有疼痛感，給予語言安慰并調(diào)整瑞芬太尼泵注速度后，均順利完成手術(shù)，詳見表2。

表2 兩組患者麻醉效果滿意度構(gòu)成情況比較

3．兩組患者的手術(shù)時間、血管活性藥物使用情況差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。與GA組比較，CA組患者術(shù)中輸液量減少(P ＜0．05)，離室時間縮短(P ＜0．01)，詳見表 3。

表3 兩組患者手術(shù)時間、甲狀旁腺切除數(shù)、輸液量、血管活性藥物使用情況及離室時間的比較

4．各時間點兩組患者HR差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);T4時，CA 組 MAP、SpO2較 GA 組高(p＜0.05，P ＜0．01)，詳見表4。

表4 兩組患者心率、平均動脈壓及脈搏氧飽和度的比較

表4 兩組患者心率、平均動脈壓及脈搏氧飽和度的比較

與GA 組比較，*P ＜0．05，#P ＜0．01

T0 T1 T2 T3 T4 HR(次/分)指標 組別 n GA 13 95±18 94±24 91±18 91±17 90±20 CA 14 88±12 93±14 94±16 98±15 95±15 MAP(mmg) GA 13 103±26 93±20 92±21 100±20 91±12 CA 14 102±12 106±16 108±19 110±20 101±14*SpO2(%) GA 13 97．6 ±3．2 98．9 ±1．4 99．3 ±1．2 99．3 ±1．2 96．8 ±2．0 CA 14 97．6 ±1．3 98．6 ±1．3 98．6 ±1．4 98．9 ±1．4 98．6 ±1．5#

5．兩組術(shù)后住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。CA組術(shù)后透析次數(shù)低于GA組(p＜0．01)，詳見表5。

表5 兩組患者術(shù)后住院天數(shù)及透析次數(shù)的比較

討 論

以往，尿毒癥SHPT患者行甲狀旁腺全切除加前臂自體移植術(shù)時，多采用全身麻醉進行手術(shù)。但全身麻醉誘導時對患者循環(huán)功能影響較大，而尿毒癥患者常發(fā)生心肌病變及心功能減退，血流動力學的劇烈波動可能帶來災(zāi)難性的后果。同時若患者合并尿毒癥肌病，可出現(xiàn)緩慢進展、以肢體近端為主的非特異性對稱性的肌無力和萎縮，且少數(shù)可有呼吸肌受累，但其臨床表現(xiàn)可能并不明顯。在全身麻醉使用肌松藥后，如何判斷肌松藥殘余效應(yīng)和尿毒癥肌病對肌力恢復的影響，會是一個棘手的難題。此外尿毒癥患者由于體內(nèi)毒素蓄積及代謝紊亂，可并發(fā)尿毒癥腦病，出現(xiàn)中樞神經(jīng)精神癥狀的一系列表現(xiàn)，這可成為誘發(fā)全身麻醉后認知功能障礙的危險因素。

相較而言，區(qū)域神經(jīng)阻滯對尿毒癥SHPT患者機體生理功能的干擾遠小于全身麻醉，由于頸部神經(jīng)比較集中，阻滯頸淺叢或深叢神經(jīng)不僅操作簡便而且效果確切;當頸叢神經(jīng)阻滯完善后，從枕部、乳突、下頜骨下緣直到鎖骨上緣，即可以完全無痛，能夠滿足甲狀旁腺手術(shù)的需要［6］。但頸深叢阻滯時，由于局麻藥物即刻浸潤和擴散到鄰近的解剖結(jié)構(gòu)和自主神經(jīng)，包括頸動脈竇和心肺迷走神經(jīng)，使得壓力感受器和自主神經(jīng)被阻斷，常引起血壓、心率的明顯上升，術(shù)中心腦血管意外發(fā)生的風險也隨之增加［7］。而行頸淺叢阻滯，能有效避免上述不良反應(yīng)，安全性得到提高但麻醉效能存在不足，尤其術(shù)中牽拉甲狀腺上極或探查氣管旁組織時，患者可能會出現(xiàn)疼痛、嗆咳，不僅影響手術(shù)正常進行，術(shù)后還會使患者留下不良記憶，影響患者的心理健康。因而，靜脈輔助用藥在頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉中顯得非常重要［8］。瑞芬太尼作為一種新型超短效純阿片μ受體激動劑，起效迅速，時效半衰期短，消除快，鎮(zhèn)痛作用強。它在機體內(nèi)的代謝是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解，清除率不受體質(zhì)、性別和年齡影響，也不依賴于肝、腎功能。瑞芬太尼這一特性使其適合臨床持續(xù)靜脈給藥，不僅可以增強頸淺叢神經(jīng)阻滯的效果，提高痛閾，并能根據(jù)麻醉深度和手術(shù)需要快速而精確地調(diào)整給藥劑量和速度，不論輸注時間長短，停藥后藥效均可迅速消失，肝腎疾病患者亦無術(shù)后恢復延遲之慮［9］。此外瑞芬太尼還具有清醒鎮(zhèn)靜作用，能使患者處于意識抑制狀態(tài)，同時保留保護性反射，自主維持呼吸道通暢，并能對口頭指令或身體刺激作出適當反應(yīng)。所以能有效緩解區(qū)域麻醉時患者的焦慮、恐懼、不適感，消除患者部分或全部術(shù)中記憶，改善患者圍術(shù)期的舒適程度。本研究結(jié)果提示，對尿毒癥SHPT患者而言，采用頸淺叢神經(jīng)阻滯復合瑞芬太尼靜脈泵注的麻醉方法，鎮(zhèn)痛完善，循環(huán)穩(wěn)定，未見呼吸抑制發(fā)生，患者手術(shù)過程中配合良好，無嗆咳、體動發(fā)生，麻醉效果滿意，能滿足甲狀旁腺全切加自體前臂移植術(shù)的需要。

由于CA組術(shù)中靜脈用藥僅有瑞芬太尼，明顯少于GA組的靜脈用藥種類，并且瑞芬太尼的代謝不受肝腎功能的影響，所以CA組患者術(shù)畢蘇醒迅速，能較早達到麻醉后轉(zhuǎn)送病房的標準;這與術(shù)畢時該組患者血流動力學更加平穩(wěn)，呼吸功能受影響較小是相一致的。由于SHPT患者常合并腎性骨病，術(shù)后煩躁不配合會導致骨折發(fā)生的風險增加，術(shù)畢從麻醉中迅速蘇醒，可避免意外骨折的發(fā)生并有利于盡早觀察有無手術(shù)及麻醉并發(fā)癥的出現(xiàn)。此外，CA組患者術(shù)中輸液量較少，我們考慮這與頸淺從阻滯復合瑞芬太尼泵注對循環(huán)影響較小有關(guān)，即使術(shù)中輸注較少的液體量也能維持血流動力學的穩(wěn)定。兩組患者在術(shù)后住院時間上差異無顯著意義，但CA組術(shù)后透析人數(shù)及透析次數(shù)明顯減少，這是否與術(shù)中輸液量減少存在聯(lián)系且透析次數(shù)的減少是否有利于患者的愈后，都尚待進一步的后續(xù)研究。

雖然雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯復合瑞芬太尼靜脈泵注對尿毒癥SHPT患者機體生理功能影響輕，但瑞芬太尼潛在性呼吸抑制的危險時刻存在，因此實施該麻醉方法時應(yīng)加強呼吸功能的監(jiān)測和管理。此外，尿毒癥患者耐藥極差，在局麻藥物的選擇、用量上需慎重考慮。羅哌卡因的心臟毒性相對較小，且其藥物本身具有血管收縮作用，吸收緩慢，因而選擇該藥用于尿毒癥患者的頸淺叢阻滯安全性較高。

綜上所述，尿毒癥SHPT患者行甲狀旁腺全切加自體前臂移植術(shù)時，采用頸淺叢神經(jīng)阻滯復合瑞芬太尼靜脈泵注麻醉效果確切可靠，安全性較高，是一種可行的臨床麻醉方法。

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