多種疾病共存是心力衰竭住院患者在院病死率的獨立預(yù)測因子

尹巧香 趙玉生 侯曉平

隨著中國及全世界老年化人口的到來，充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)已經(jīng)成為主要的臨床和社會公共健康問題，而且CHF是各種心臟病的終末階段［1，2］。雖然現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)提高了CHF患者的預(yù)后，但預(yù)防仍然困難，病死率仍然很高。過去的10年間，中國、美國及其他國家都對CHF的流行病學(xué)做了大量調(diào)查，也對CHF住院患者的病因及預(yù)后做了一些研究［1～5］。然而，這些研究大都集中在單因素的分析，而對CHF患者的多種疾病共存研究較少。最近，ARIC(atherosclerosis risk in communities)研究指出CHF的絕大部分病因(77%以上)是傳統(tǒng)的心血管危險因素，并提出了4因素(血壓、血脂、血糖、吸煙)和5因素(再加上體重指數(shù))評分法，研究發(fā)現(xiàn)88．8%CHF患者合并5種危險因素［6］。另外，最近的研究還發(fā)現(xiàn)性別和種族不同，CHF的發(fā)病率和預(yù)后也很不一樣［7］。了解這些差別對依照我國國情制定CHF的防治策略有極為重要的意義。本研究的目的旨在調(diào)查CHF住院患者的病因、誘因及伴發(fā)疾病，了解這些共存疾病對CHF住院患者30天在院病死率的影響，通過共存疾病數(shù)目評估CHF住院患者的預(yù)后。

資料與方法

選擇1993年1月1日～2007年12月31日，15年間在解放軍總醫(yī)院住院的18歲以上初次診斷充血性心力衰竭患者6949例(男性4344例，女性2605例)。以后因CHF反復(fù)住院者排除。詳細記錄患者的人口統(tǒng)計學(xué)資料、CHF的癥狀體征、病因、誘因與伴發(fā)疾病、檢驗檢查(生化、心電圖、胸片、超聲心動圖)、治療及預(yù)后。本項研究定義依據(jù)國際疾病分類標準(ICD－9－CM)，入院診斷充血性心力衰竭代碼是 (ICD－9－CM，428)。首先將調(diào)查的病因、誘因與伴發(fā)疾病全部包括在內(nèi)，經(jīng)Logistic逐步回歸模型統(tǒng)計，選擇對心力衰竭住院患者30天在院病死率有預(yù)后意義的疾病，最后15項疾病變量入選(冠心病、高血壓、糖尿病、肺心病、瓣膜性心臟病、心肌病、先天性心臟病、貧血、心房顫動、心肌梗死、肺炎、消化道出血、腦血管病、腎功能不全和肝硬化)，15項疾病診斷均依據(jù)ICD－9－CM診斷代碼。經(jīng)檢驗，這15項疾病為影響CHF患者30天在院病死率的獨立危險因素。P＞0．05的疾病已被剔除。這15項疾病按共存疾病數(shù)目分成5組，A組為1種疾病，B組為2種疾病，C組為3種疾病，D組為4種疾病，E組為5種或以上疾病，比較各組間的病因、誘因與伴發(fā)疾病，及30天在院病死率，以明確共存疾病數(shù)目的多少對CHF患者30天在院病死率的影響。本項研究腎衰竭定義為肌酐清除率(eGFR)≤60ml/min，eGFR=186 ×(SCR ×0．011)－1．154 ×(年齡)－0．203 × (0．742，女性)×1．233，SCR 為血清肌酐，1．233為根據(jù)中國人群調(diào)整［8］。心肌病包括肥厚梗阻性心肌病，擴張性心肌病。

統(tǒng)計學(xué)方法:等級資料以頻數(shù)表示，住院天數(shù)、年齡等計量資料用均數(shù)±標準差表示，率的比較采用χ2檢驗，組間的多重比較采用定量數(shù)據(jù)的方差分析。疾病變量的選擇采用Logistic逐步回歸模型，對心衰住院患者在院病死率有顯著意義的入選。調(diào)整年齡的30天在院病死率采用COX比例風(fēng)險模型，生存分析的統(tǒng)計采用Kaplan－Meier法，HR(hazard ratio)表示風(fēng)險比，CI表示可信區(qū)間。以P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 16．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。

結(jié) 果

1．人口統(tǒng)計學(xué)特征:人群的性別和年齡分布如下:男性(18～39歲，10．5%;40～59 歲，29．4%;60 ～79歲，48．6%;≥80 歲，11．5%)，女性 (18 ～39 歲，17.8%;40～59 歲，31．7%;60 ～79 歲，44．4%;≥80歲，8．1%);性別分布無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0．181，表1)。各組的年齡分布及平均住院日見表1:A組(n=2016，53±17歲，22±15天)，B 組(n=2596，60 ±16歲，23±15天)，C 組(n=1485，65±14歲，24±16天)，D組(n=578，70±13歲，27±18天)，E組(n=274，72±11歲，29±21天)?？傊挲g和平均住院日隨著共存疾病的數(shù)目增加而增加。

2．心力衰竭住院患者的病因:CHF住院患者的主要病因為冠心病(45．0%)，高血壓(38．7%)，瓣膜性心臟病 (27．5%)，糖尿病(18．3%)，肺心病(9.6%)，擴張性心肌病 (7．4%)，貧血(3．5%)，先天性心臟病(3．2%)，和甲狀腺功能亢進(0．7%)(圖1)。具體到各組的病因分布見表1，A組為單病因組，最常見的單病因是瓣膜性心臟病753例(37.4%)，而在E組(5種或以上疾病組)，常見病因為高血壓211例(77．0%)，冠心病199例(72．6%)，糖尿病 159例(58．0%)和貧血111例(40．5%)。

3．誘因和伴發(fā)疾病:各組的誘因和伴發(fā)疾病見表1。CHF住院患者最常見的誘因為心房顫動，占總數(shù)的1610/6949(23．2%)，分別為 A組 (4.4%)，B組(27．1%)，C 組(33．3%)，D 組(39.3%)，E 組(34．7%)，P=0．000。在絕大部分病例中，心房顫動或持續(xù)時間較長(CHF出現(xiàn)前的數(shù)月或數(shù)年)，或與其他心臟病伴隨出現(xiàn)，如心肌梗死，風(fēng)濕性心臟病，心肌病等。心肌梗死同樣為CHF住院患者的常見誘因，各組分布有顯著性差異(P=0.000)。值得注意的是，在E組(5種或以上疾病組)，肺炎是最常見誘因(51．1%)。腦血管病、消化道出血也是相對常見誘因，尤其在D組和E組(11.8%和15．0%)。

表1 住院CHF患者各組別基本資料、主要病因、誘因和伴發(fā)疾病

圖1 住院CHF患者病因分布

腎功能不全在D組和E組發(fā)病率很高，分別是(20．1%和44．9%)。此外，肝硬化、惡性腫瘤也是伴發(fā)疾病。我們發(fā)現(xiàn)，多種疾病共存隨年齡增加趨勢越發(fā)明顯(圖2)，單病因主要見于年輕人，患1種疾病(18 ～39 歲，52．1%vs≥80歲，11．5%，P ＜0．001);患5種或以上疾病組 (18～39歲，10．4%vs≥80歲10．4%，P ＜0．001)。

圖2 CHF住院患者各組別年齡分布

4．在院病死率:總而言之，CHF住院患者的預(yù)后很差。圖3顯示按年齡或按共病疾病數(shù)目分組CHF住院患者30天在院病死率。本項研究在院病死率總體為6．3%，其中男性為5．9%，女性為6．7%，女性在院病死率高于男性，這種趨勢在年齡≥80歲以上人群(16．1%vs 11．4%)或 E組(患5種或以上疾病組)(23．0%vs 15．5%)很明顯，特別是在18 ～39 歲人群組，女性的病死率幾乎為男性的3倍(4．8%vs 1.7%)。整體來看，60歲以下人群病死率很低，而在60～69歲或≥80歲以上人群病死率增加了2～5倍?？傊S著年齡和共患疾病數(shù)目的增加，男性和女性的病死率均增加。COX比例風(fēng)險模型顯示隨著疾病數(shù)目的增加，風(fēng)險比(hazard ratio，HR)增加，2種疾病與一種疾病比較時，風(fēng)險比為1．22，其95%可信區(qū)間為(0．89 ～1．68)，P=0．218;當(dāng) 3 種疾病與一種疾病比較時，風(fēng)險比為1．62，其95%可信區(qū)間為(1．25～2．09)，P ＜0．001;而5 種疾病與一種疾病比較時，風(fēng)險比為3．49，其95%可信區(qū)間為(2．55 ～4．78)，P ＜0．001，統(tǒng)計有顯著差異(圖4)。

圖3 CHF住院患者30天在院病死率年齡和組別分布

圖4 調(diào)整年齡后的各組別在院病死率的Cox回歸分析模型

討 論

本項研究嘗試通過詳細詢問患者的病史，了解共患疾病的數(shù)目對患者預(yù)后做出判斷，這對我們這樣一個經(jīng)濟發(fā)展不均衡的大國很有意義?，F(xiàn)就研究結(jié)果討論如下。

1．CHF的病因:已有多項社區(qū)人群研究和住院患者研究發(fā)現(xiàn)冠心病是引起CHF的最主要病因，不管是在西方國家還是在其他亞洲國家［1～5］。本項研究超過45%的CHF由冠心病引起，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致。另外，本項研究發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病也是CHF的常見病因，分別為38．7%和18．3%，但要低于西方國家的60% ～70%和22% ～44%［2，4］。然而，本項研究最常見的單病因為瓣膜性心臟病(27．5%)，其中，風(fēng)濕性心臟瓣膜病21．8%，非風(fēng)濕性心臟瓣膜病 5．7%，遠高于西方人群的(7% ～ 11%)［2～4］。在1500例風(fēng)濕性瓣膜心臟病中，1364例(90．9%)以二尖瓣為主病變，659例(43．9%)以主動脈為主病變。流行病學(xué)調(diào)查顯示風(fēng)濕性心臟瓣膜病是發(fā)展中國家心房顫動的主要病因［9］。另一項國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)CHF的病因冠心病(57．1%)，高血壓 (30．4%)和瓣膜性心臟病(29．6%)，與本項研究結(jié)果基本一致。近20年間，我國CHF的主要病因已從風(fēng)心病向冠心病轉(zhuǎn)變，風(fēng)心病從46．8% 下降至8．9%(平均28%，與本項研究接近)，冠心病從31．1% 提高至55.7%［10，11］。本項研究發(fā)現(xiàn)貧血和肺心病的發(fā)病率也高于西方人群，這些差異可以用不同種群解釋，也可以用發(fā)達國家和發(fā)展中國家經(jīng)濟水平不同解釋。我們的研究提示，要防治CHF，不但要防治冠心病、高血壓、糖尿病等，也要根據(jù)我國國情防治風(fēng)濕病、貧血和肺部疾病等。

2．誘因和伴發(fā)疾病:在所有組別中，最常見的誘因為心房顫動(23．2%)，比西方國家(33% ～40%)報道的要低［2～4］，然而，心房顫動隨年齡增加而增加的趨勢與西方國家一致。另外，我們發(fā)現(xiàn)，心房顫動的發(fā)病隨共患疾病數(shù)目的增加而增多。心房顫動能加重CHF，特別是沒控制的室律，反過來，CHF也能加重房顫，二者互相影響，最后形成惡性循環(huán)，激活神經(jīng)內(nèi)分泌，使室率更難以控制。本項研究進一步表明，心房顫動是CHF最重要的誘因。心肌梗死、肺炎、腦血管病、消化道出血也是常見誘因。特別是在E組(5種或以上疾病)，肺炎的發(fā)病率達51．1%，再次表明老年人CHF最常見的誘因為肺部感染，特別是長期臥床患者。診療過程中識別誘因是非常重要的，能及時識別并終止誘因的發(fā)作，就可能防治CHF。

我們發(fā)現(xiàn)，共存疾病的數(shù)目隨年齡增加趨勢十分明顯，52．3%的≥80歲以上患者有5種或以上疾病。本項研究的伴發(fā)疾病十分豐富，腎衰竭、肝硬化和惡性腫瘤都不少見，特別是在E組(5種或以上疾病組)，腎衰竭(44．9%)發(fā)病率最高。Smith等總結(jié)了16項研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，63%的CHF患者有腎功能不全，29%的患者嚴重腎衰竭。隨著年齡增長腎功能減退，CHF發(fā)展過程中伴隨腎功能減退，又稱為“心腎綜合征”，而且，腎衰竭的嚴重程度是CHF患者全因病死率的獨立預(yù)測因子，本項研究腎衰竭的發(fā)病率比西方國家要低，這可能與種群相關(guān)。研究表明，CHF患者伴發(fā)貧血的發(fā)病率＞20%;有的甚至高達50%，貧血會加重腎衰竭、CHF，同時貧血又是這2種疾病發(fā)展的結(jié)果。

3．CHF的在院病死率:盡管醫(yī)學(xué)在不斷進步，CHF的病死率仍然在高位，歐洲和美國的調(diào)查發(fā)現(xiàn)大約為7% ～10%［2，3］，與本項研究結(jié)果大致一致。然而，與西方人群不一樣，本項調(diào)查的女性病死率要高于男性，在18～29歲年齡段，女性病死率幾乎是男性的3倍(4．8%vs 1．7%)，這是我國國情所決定的。風(fēng)濕性心臟病好發(fā)于年輕女性，因而由風(fēng)心病誘發(fā)的CHF女性要明顯高過男性。值得注意的是，在≥80歲以上或E組(5種或以上疾病組)，老年女性的病死率同樣要高于男性，原因不清楚，可能與老年女性沒得到很好的醫(yī)療保障有關(guān)?？傊珻HF的在院病死率隨著年齡和共患疾病的數(shù)目增加而增加。我們的研究進一步闡明了多種疾病共存是CHF住院患者30天在院病死率的預(yù)測因子。

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