三階段全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃在胃癌治療中的臨床研究

趙玉洲 韓廣森 任瑩坤 李 智 顧焱暉 魯朝敏

胃癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，隨著近年來(lái)臨床研究的不斷深入，全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃已成為胃癌治療的重要手術(shù)方式之一［1］。如何快速地完成該手術(shù)操作仍是臨床探討的熱點(diǎn)。筆者研究科室在2006年7月～2011年2月采用三階段法手術(shù)操作，使得分區(qū)明確，暴露充分，有效地控制了術(shù)中出血情況并保證了手術(shù)的根治性，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1．病例資料:收集2006年7月～2011年2月河南省腫瘤醫(yī)院普外科治療的203例符合全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃指征患者的臨床病理資料:男性124例，女性79例;年齡31～79歲，中位年齡63．5歲;腫瘤部位:胃底賁門(mén)癌132例，胃體癌69例，多發(fā)性胃癌2例;TNM分期Ⅰ期6例、Ⅱ期54例，Ⅲ期143例［2，3］?；颊唠S機(jī)分為三階段法手術(shù)組(觀察組)和常規(guī)手術(shù)組(對(duì)照組)(表1)。

表1 203例患者臨床病理資料

2．手術(shù)方法:(1)觀察組:采用正中或旁正中切口進(jìn)腹，探查明確無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤可行根治性切除。手術(shù)第一階段(淋巴結(jié)預(yù)切除階段):①按照囊外切除原則，切除大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉，在幽門(mén)下方切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈及幽門(mén)下血管，將No6組及No14組淋巴結(jié)留于標(biāo)本側(cè)(圖1);②行Kocher切口，左手自Kocher切口內(nèi)控制肝門(mén)，銳性解剖并在根部結(jié)扎胃右動(dòng)靜脈，并自根部結(jié)扎幽門(mén)上血管，將No5組淋巴結(jié)留于標(biāo)本側(cè);③直線切割吻合器在幽門(mén)遠(yuǎn)側(cè)切斷十二指腸;④切開(kāi)肝胃韌帶至賁門(mén)右側(cè)，將No3、No1組淋巴結(jié)留于標(biāo)本側(cè)。手術(shù)第二階段(淋巴結(jié)清掃階段):①將胃竇及胃體向左上腹翻轉(zhuǎn)并上提，左手再次經(jīng)Kocher切口控制肝固有動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干、胃左動(dòng)靜脈、脾動(dòng)脈干等血管(圖2)。自右及左整塊切除 No12a、No8a、No9、No7、No11p、No11d 組淋巴結(jié)及周?chē)窘M織，并自根部切斷胃后血管。手術(shù)第三階段(淋巴結(jié)及標(biāo)本切除階段):切斷食管胃連接部，切開(kāi)左側(cè)胃膈韌帶，將No2組淋巴結(jié)留于標(biāo)本側(cè)，貼近脾側(cè)切斷脾胃韌帶將No4組淋巴結(jié)保留于標(biāo)本側(cè)，最后以逆行托出式脾門(mén)淋巴結(jié)清掃方法，切除No10組淋巴結(jié)并移除標(biāo)本(圖3)［4］。采用食管空腸Roux－en－Y吻合重建消化道。關(guān)閉系膜裂孔，放置腹腔引流管，清點(diǎn)器械敷料，關(guān)腹。(2)對(duì)照組:切口及探查同觀察組，采用常規(guī)方法清掃淋巴結(jié)并切除標(biāo)本，消化道重建及關(guān)腹同觀察組［5］。

圖1 No6、14組淋巴結(jié)預(yù)切除解剖示意圖

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間，總淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)，陽(yáng)性淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)，術(shù)中出血量，住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后5年生存率。采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，各觀察指標(biāo)均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，p＜0．05認(rèn)為兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，生存率采用Kaplan－Meier曲線計(jì)算。

結(jié) 果

兩組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間等指標(biāo)見(jiàn)表2。其中兩組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)和住院時(shí)間兩組數(shù)據(jù)無(wú)顯著性差異。而術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間差異有顯著性。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生5例，其中胃癱2例，乳糜漏2例，切口感染1例;對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥6例，乳糜漏1例，出血2例，切口感染3例，兩組差異無(wú)顯著性。所有并發(fā)癥均經(jīng)保守治療后痊愈?；颊?年生存率:觀察組為 53．5%(隨訪率 96%)，對(duì)照組為48.7%(隨訪率94．1%)兩組生存差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間

討 論

早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為14%左右，而進(jìn)展期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在80%以上，安全而有效的清掃受累淋巴結(jié)是提高胃癌手術(shù)療效的關(guān)鍵因素［6～8］。隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，在日本全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃可使胃癌手術(shù)后5年生存率達(dá)到50%以上，近年來(lái)中國(guó)的胃癌治療效果也不斷提高，總體來(lái)講手術(shù)后患者的5年生存率已在40%左右。但與先進(jìn)水平仍有近10%的差距［1］。如何提高胃癌患者的生存率一直是臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題［9，10］。

目前在亞洲D(zhuǎn)2手術(shù)已被公認(rèn)為胃癌患者行R0切除的常規(guī)手術(shù)，并被西方國(guó)家認(rèn)可為ⅠB期、Ⅱ期、ⅢA期和部分ⅢB期胃癌患者的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式(UICC 第 6 版)［1，11，12］。在胃癌手術(shù)過(guò)程中除進(jìn)行規(guī)范的淋巴結(jié)清掃外，還應(yīng)努力貫徹“整塊切除”等腫瘤外科的基本原則。既往的手術(shù)學(xué)往往強(qiáng)調(diào)單獨(dú)淋巴結(jié)分組的清掃技巧。而對(duì)于整塊切除標(biāo)本同時(shí)一并清掃相關(guān)淋巴結(jié)的報(bào)道較少。近年來(lái)對(duì)于胃癌患者行全胃切除的手術(shù)指征已達(dá)成基本共識(shí):彌漫性胃癌，跨區(qū)胃癌，上部胃癌并竇上下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，竇體部癌累及胃底周?chē)馨徒Y(jié)及多中心原發(fā)癌和淺表廣泛早期癌等［1］。對(duì)于賁門(mén)癌行全胃切除雖未達(dá)到共識(shí)，但已和近端胃癌根治性切除一并成為主流的手術(shù)方式。本研究所有入組患者均符合以上手術(shù)指征，文中主要探討全胃D2切除的手術(shù)技巧及預(yù)后問(wèn)題。

筆者所在科室自2006年以來(lái)在常規(guī)胃癌淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)上創(chuàng)新性的采用三階段法全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃不僅符合“整塊切除”的外科原則，同時(shí)有效的保障了淋巴清掃的徹底性，取得了較好的臨床效果，使患者的5年生存率達(dá)53．5%。根據(jù)我們提出的三階段法全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃的手術(shù)設(shè)計(jì):將血管切斷淋巴結(jié)保留于標(biāo)本側(cè)連同標(biāo)本一并移除的手術(shù)操作定義為淋巴結(jié)切除。而將血管保留，血管周?chē)馨椭窘M織廓清的手術(shù)操作定義為淋巴結(jié)清掃。因此在全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃的過(guò)程中我們將手術(shù)分為淋巴結(jié)預(yù)切除，淋巴結(jié)清掃和淋巴結(jié)及標(biāo)本切除3個(gè)階段:第一階段主要是No2、No3、No4、No5、No6組淋巴結(jié)的預(yù)切除(將其保留于標(biāo)本側(cè))。在這一階段中尤為重要的是我們進(jìn)行了Kocher切口、十二指腸離斷、肝胃韌帶切開(kāi)等3個(gè)重要的手術(shù)步驟，為第二階段的淋巴結(jié)清掃階段奠定了左手控制和由平面解剖向立體解剖轉(zhuǎn)換的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

手術(shù)第二階段我們稱(chēng)之為淋巴結(jié)清掃階段，助手向左上方上提胃體，為徹底清掃 12a、8a、9、7、11p、11d組淋巴結(jié)提供了安全有效的操作空間。術(shù)者左手經(jīng)kocher切口及肝門(mén)后方進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，充分利用第一階段展開(kāi)的空間，通過(guò)示指和拇指之間的觸覺(jué)結(jié)合視覺(jué)辨別出肝固有動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈、脾動(dòng)脈等重要血管及變異的副肝動(dòng)脈等血管。在此配合下右手運(yùn)用剪刀進(jìn)行連續(xù)的淋巴脂肪組織切除。本階段相關(guān)淋巴結(jié)脂肪組織切除往往可在數(shù)分鐘內(nèi)完成，該操作與高橋孝［13］提出的剪刀“一手動(dòng)”方法類(lèi)似。傳統(tǒng)的手術(shù)學(xué)并未強(qiáng)調(diào)運(yùn)用血管控制技術(shù)以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。季巧金［14］曾提在胃癌手術(shù)中運(yùn)用左手控制技術(shù)，但并未在該區(qū)域淋巴結(jié)清掃前行Kocher切口、自十二指腸起始部切斷標(biāo)本、肝胃韌帶切開(kāi)等操作，使得在實(shí)際手術(shù)過(guò)程中難以十分有效的運(yùn)用血管控制技術(shù)。我們?cè)诮陙?lái)的手術(shù)操作中已將血管控制技術(shù)運(yùn)用于右半結(jié)腸切除術(shù)、胃癌根治術(shù)、胰十二指腸切除等多種腹盆部手術(shù)的臨床操作之中［15～17］，該操作的主要特點(diǎn)是將血管控制技術(shù)貫穿于手術(shù)過(guò)程之中。使之具有化繁為簡(jiǎn)、安全性高、可重復(fù)性好、易于推廣等特點(diǎn)。在本研究中所有患者第二階段操作均采用銳性解剖方法，不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，結(jié)合血管控制技術(shù)的運(yùn)用，本研究組患者出血量較對(duì)照組明顯減少，且多數(shù)患者術(shù)后并未出現(xiàn)明顯乳糜漏、胰漏及積液等情況發(fā)生。

手術(shù)的第三個(gè)階段主要進(jìn)行最后的淋巴結(jié)切除及標(biāo)本移除操作。我們通常切開(kāi)左側(cè)胃膈韌帶將No1淋巴結(jié)保留于標(biāo)本側(cè)，切開(kāi)脾胃韌帶切除No4淋巴結(jié)，采用逆行托出式脾門(mén)淋巴結(jié)清掃并移除標(biāo)本［4］。該方法在直視下清掃脾門(mén)淋巴結(jié)，并可利用左手有效控制意外出血情況，提高了手術(shù)的安全性。國(guó)內(nèi)亦有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于無(wú)胰腺、脾臟和脾胃韌帶明顯浸潤(rùn)及無(wú)脾門(mén)和脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃上部、上中部和全胃癌患者，可行改良淋巴結(jié)清掃術(shù)(省略No10和No11d的清掃)。如該理論最終獲得驗(yàn)證，三階段法胃癌手術(shù)將更具操作優(yōu)勢(shì)。

應(yīng)用三階段法胃癌淋巴結(jié)應(yīng)注意一下幾點(diǎn):①避免撕裂胃結(jié)腸靜脈干引起意外出血情況，但如果術(shù)中出現(xiàn)胃結(jié)腸靜脈干意外撕裂出血，我們通常暫時(shí)以紗墊壓迫控制出血，主刀迅速自十二指腸外側(cè)行Kocher切口，并以左手拇指與其余四指經(jīng)該切口對(duì)掌壓迫出血部位即可在有效控制下縫扎出血部位［16］;②第二階段的“一手動(dòng)”清掃過(guò)程中可能出現(xiàn)冠狀靜脈撕裂引起出血，此時(shí)亦可經(jīng)左手控制后縫扎出血點(diǎn)，或暫時(shí)以左手示指拇指控制出血，在切斷胃左動(dòng)脈后再處理該出血點(diǎn);需要指出的是使用剪刀的“一手動(dòng)”清掃可能會(huì)引起胰腺上緣的彌漫性滲血，但多可經(jīng)短暫壓迫后完全停止，而不必一一止血;③第三階段應(yīng)避免脾臟撕裂出血，一旦發(fā)生脾臟撕裂出血可根據(jù)具體情況采用明膠海綿貼敷、高頻電刀無(wú)血電凝、網(wǎng)兜式縫合、部分脾血管結(jié)扎致脾臟局部梗死、部分脾臟切除、脾臟切除等方法處理，多數(shù)情況下可有效止血［4］。我們?cè)谑褂猛谐鍪狡㈤T(mén)淋巴清掃的過(guò)程中也曾發(fā)生脾臟撕裂而最終切脾的情況，但主要發(fā)生在手術(shù)早期，隨著手術(shù)數(shù)量的增加，則很少再發(fā)生切脾情況。因此總體而言，本組患者術(shù)后并發(fā)癥及平均住院時(shí)間都得到較好控制?？傊A段全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方法為一種簡(jiǎn)潔快捷的胃癌手術(shù)方法，對(duì)符合該適應(yīng)證的手術(shù)患者有助于安全快速有效的手術(shù)治療，具有較好的推廣價(jià)值。

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