22例卵巢甲狀腺腫臨床病理分析

鄒蘭英 陳廷煊 郭 瓊 黃振華 謝小強

卵巢甲狀腺腫是一種高度特殊化的單胚層畸胎瘤，診斷應(yīng)具備下列條件之一:①甲狀腺組織成為卵巢成熟性畸胎瘤的主要(＞50%)或唯一成分;②甲狀腺組織在畸胎瘤中形成大體可見的腫瘤;③甲狀腺組織在成熟性畸胎瘤中的比率雖然＜50%，但有甲狀腺功能性表現(xiàn)或組織學(xué)與生物學(xué)上的甲狀腺型惡性組織［1］。

卵巢甲狀腺腫占卵巢全部畸胎瘤的2．7%，其中約5%～10%的病例為惡性卵巢甲狀腺腫。該疾病術(shù)前很難確診，術(shù)后也易引起誤診。由于發(fā)病率較低，目前為止還沒有形成統(tǒng)一的治療方案。本研究收集22例病例，對該疾病的臨床表現(xiàn)、病理組織學(xué)形態(tài)和免疫組織化學(xué)特點進行總結(jié)、分析，并結(jié)合文獻對其診斷及治療方案加以分析探討。

資料與方法

1．臨床資料:根據(jù)WHO分類標準，收集長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院1994年1月～2010年12月間22例卵巢甲狀腺腫病例，患者年齡25～75歲，平均年齡49．2歲，病程7天～2年。臨床表現(xiàn):發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊22例，其中18例出現(xiàn)下腹部脹痛或不適，有3例伴發(fā)月經(jīng)紊亂，4例無明顯不適。發(fā)生于左側(cè)卵巢12例，右側(cè)卵巢10例。合并腹腔積液8例，所有患者均無甲亢癥狀及頸部甲狀腺組織增生。

2．輔助檢查:①B超顯像以囊性或囊實性附件包塊為主，邊界尚清，內(nèi)可見細密低回聲，部分可見強回聲團;②所有術(shù)者檢查血清腫瘤標志物CA125，其中3例升高，其余患者指標均在正常范圍內(nèi)。術(shù)后檢查甲功全套均正常。

3．方法:均為手術(shù)切除標本，單純患側(cè)切除13例，全子宮+雙附件切除8例，全子宮+雙附件切除+部分大網(wǎng)膜切除+盆腔淋巴結(jié)清掃1例。惡性患者術(shù)后輔以131I放療。所有標本用10%中性甲醛固定、石蠟包埋、常規(guī)切片、HE染色，部分標本進行免疫組織化學(xué)染色，采用SP兩步法，選用抗體為CgA、Syn、TG、TTF－1、降鈣素，單克隆抗體及SP試劑盒均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，參照試劑盒說明書步驟操作。

結(jié) 果

1．大體所見:腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，直徑0．8 ～11．0cm，表面光滑有包膜，切面為囊性或囊實性，實性部分呈深棕色，5例囊內(nèi)為棕褐色的膠樣液體，17例可見多少不等的脂質(zhì)、毛發(fā)、骨質(zhì)等畸胎瘤成分。

2．顯微鏡檢查:腫瘤主要由典型成熟甲狀腺組織構(gòu)成(圖1A～C)，濾泡大小不一，可見微濾泡、巨濾泡，濾泡上皮襯覆單層扁平、立方或低柱狀上皮，無明顯異型性，濾泡內(nèi)可見多少不等嗜酸性的膠樣物，PAS染色陽性，其中1例惡性卵巢甲狀腺腫見甲狀腺濾泡上皮呈乳頭狀結(jié)構(gòu)(圖1D)，可見纖維血管軸心，濾泡上皮細胞排列緊密、重疊，核呈毛玻璃樣，可見核溝，核內(nèi)包涵體及砂粒體。常規(guī)石蠟切片確診為卵巢甲狀腺乳頭狀癌。術(shù)中冷凍切片(圖2A)甲狀腺組織可見乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭有分枝，核擁擠，有異型性，考慮卵巢甲狀腺乳頭狀癌可能。該患者同時伴有腹腔積液(1000ml)。

3．免疫組化染色顯示:其中甲狀腺上皮細胞20例Tg胞質(zhì)和胞核呈陽性表達，陽性率90．91%;22例CgA、Syn胞質(zhì)和胞核均不表達;14例TTF－1胞核呈陽性表達，陽性率63．64%;10例降鈣素胞質(zhì)呈陽性表達，陽性率45．45%(圖2B～D)。

圖1 卵巢甲狀腺腫組織病理學(xué)表現(xiàn)(HE，×200)

討 論

圖2 卵巢甲狀腺腫術(shù)中冷凍切片及免疫組化學(xué)表達

1．臨床特點:卵巢甲狀腺腫是最常見的單胚層畸胎瘤，占全部卵巢畸胎瘤的2．7%，多數(shù)為良性，5%～10%為惡性，好發(fā)年齡為40～50歲，本組發(fā)病平均年齡為49．2歲，大多數(shù)患者表現(xiàn)為腹部不適與盆腔包塊等非特異性臨床癥狀［2］。高達1/3的病例發(fā)生腹腔積液(Meigs's syndrom)，甚至伴有血清CA125升高，易被誤診為卵巢癌，并導(dǎo)致過度檢查及治療［3～5］。反復(fù)的胸腹腔積液細胞學(xué)檢查及手術(shù)范圍的擴大給患者帶來經(jīng)濟負擔(dān)及心理壓力［3］。Uehara等［6］報道1例伴Meigs's syndrom的卵巢甲狀腺腫，患者血清CA125升高至2086U/ml，增強CT掃描顯示腫瘤囊壁及實性部分顯著鈣化，其術(shù)前診斷及術(shù)后病理診斷均為卵巢甲狀腺腫。因此僅根據(jù)Meigs's syndrom及CA125升高并不能判定卵巢腫瘤的良惡性。

國外文獻報道約5%～8%的卵巢甲狀腺腫患者可同時伴發(fā)甲亢及頸部甲狀腺組織增生，術(shù)前應(yīng)以131I腹部掃描，測定卵巢腫物是否含碘量過高，有助于術(shù)前診斷［7］。一般摘除卵巢甲狀腺腫后，甲亢癥狀消退。如131I攝入量持續(xù)上升或出現(xiàn)甲狀腺危象，則應(yīng)考慮是否出現(xiàn)頸部甲狀腺代償性增生。

2．病理學(xué)檢查:卵巢甲狀腺腫常見于單側(cè)發(fā)生，左、右側(cè)無明顯差異。呈結(jié)節(jié)狀，深棕或淺黃色，大小在0．5～10．0cm之間，一般很少超過10cm，包膜完整，腫瘤切面一般呈囊性或囊實性，囊內(nèi)容物常為棕紅色膠樣液體，伴成熟性畸胎瘤者可見毛發(fā)、脂質(zhì)及骨質(zhì)等。鏡下卵巢甲狀腺腫的甲狀腺組織結(jié)構(gòu)與正常甲狀腺組織或甲狀腺瘤類似，通常為大小不等的甲狀腺濾泡，可為巨濾泡或微濾泡，濾泡腔內(nèi)可見多少不等嗜酸性的膠樣物，也可呈梁狀或?qū)嵭耘帕?，由立方形小細胞組成，類似胚胎8～10周的甲狀腺組織。文獻報道，卵巢甲狀腺腫病變分為3種情況:①單純性甲狀腺腫，即腫瘤全部由甲狀腺組織構(gòu)成;(本組5例);②混合性甲狀腺腫，腫瘤由甲狀腺組織及少于50%的其他成熟性畸胎瘤成分構(gòu)成;(本組16例);③惡性甲狀腺腫，指腫瘤成分部分或全部為甲狀腺癌成分，常見類型為乳頭狀癌或濾泡性癌(本組1例)。

3．治療方法及預(yù)后:由于卵巢甲狀腺腫發(fā)病率較低，目前其治療標準尚未統(tǒng)一。一般根據(jù)患者年齡、有無生育要求及腫瘤有無復(fù)發(fā)傾向或惡性變來確定治療方案。以單純性手術(shù)切除為主，更年期婦女及絕經(jīng)后婦女可行全子宮及雙附件切除術(shù)。術(shù)后無需特殊治療，腹腔積液很快消失，血CA125、甲狀腺球蛋白水平也很快恢復(fù)正常，甲亢癥狀消失，預(yù)后良好。

對于惡性卵巢甲狀腺腫患者，多數(shù)文獻認為惡性卵巢甲狀腺腫與頸部甲狀腺癌存在許多相似之處，應(yīng)按照頸部甲狀腺癌的處理方法，采用根治性手術(shù)和術(shù)后131I放療。由于131I治療可能造成永久性甲減，部分文獻對131I放療持反對意見。DeSi－mone等分析了24例惡性甲狀腺腫后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后9例復(fù)發(fā)，并且3例死于腫瘤;復(fù)發(fā)多發(fā)生于未接受131I治療者。因此認為，根治性手術(shù)后應(yīng)常規(guī)進行131I放療，以減少其復(fù)發(fā)率。同時對于腫塊過大、腹腔積液、粘連及組織學(xué)上為實性結(jié)構(gòu)的良性卵巢甲狀腺腫，由于有復(fù)發(fā)傾向，也建議采取根治性手術(shù)及131I放療。

Yücesoy等［8］認為為了排除頸部原發(fā)性甲狀腺癌存在的可能，以及甲狀腺切除術(shù)后可以通過全身131I掃描或血清甲狀腺球蛋白水平檢測來確定腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及殘留，因此甲狀腺切除應(yīng)該作為根治性手術(shù)的一部分。有孕產(chǎn)要求的女性也應(yīng)在生育后進行甲狀腺切除。惡性卵巢甲狀腺腫的預(yù)后與其組織學(xué)類型有關(guān)，其中類癌、濾泡性癌預(yù)后明顯較乳頭狀癌差。

1 陳樂真．婦產(chǎn)科診斷病理學(xué)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:385－387

2 Tavassoli FA，Devilee P．World health orgnization classification of tumours．Pathology and Genetics，tumors of the breast and female genital organs［M］．Lyon:LARC Press，2003:163 －175

3 Huh JJ，Montz FJ，Bristow RE．Struma ovarii associated with pseudo －Meigs'syndrome and elevatedstruma CA125［J］．Gynecol Oncol，2002，86(2):231 －234

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6 Uehara T，Sawada M．Struma Ovarii Associated with Meigs Syndrome［J］．Jpn J Clin Oncol，2007:37(1):73

7 Teale E，Gouldesbrough DR，Peacey SR．Graves disease and coexisting struma ovarii:struma expression of thyrotropin receptors and the presence of thyrotropin receptor stimulating antibodies［J］．Thyroid，2006，16(8):791－793

8 Yücesoy G，Cakiroglu Y，Muezzinoglu B，et al．Malignant struma ovarii:a Case report［J］．J Korean Med Sci，2010，25(2):327 － 329