剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠彩超診斷及臨床分析

夏瓊 趙頌 黃玲

湖北省武漢市第五醫(yī)院超聲科

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠(CSP)是指妊娠囊著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕的微小縫隙上，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種遠期嚴重并發(fā)癥，極具危險性。發(fā)生率在0.45‰[1]，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增高該病發(fā)生率也逐年上升。因為子宮瘢痕部位妊娠的診斷、治療及疾病風險與正常部位妊娠完全不同，為了進一步提高對該疾病的認識，我們收集了近6年收治的子宮瘢痕部早期妊娠病例9例進行分析。

1 臨床資料

1.1 研究對象我院自2006年10月～2012年8月收治子宮瘢痕部早期妊娠病例9例，年齡23～41歲，其中8例有一次剖宮產(chǎn)史，1例有2次剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)術(shù)后至本次妊娠時間為2～12年，8例有人工流產(chǎn)史1～3次，1例術(shù)后無人工流產(chǎn)史。

1.2 儀器和方法應(yīng)用GE-E6、飛利浦IU-22及西門子X-300彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率1～5MHz，腔內(nèi)探頭頻率5～9MHz。經(jīng)腹檢查時適度充盈膀胱，患者取仰臥位；經(jīng)陰道檢查時，膀胱內(nèi)留少量尿液，便于觀察膀胱壁，患者取截石位；常規(guī)檢查子宮及附件，觀察子宮的形態(tài)大小、肌層回聲、內(nèi)膜厚度、妊娠囊的位置及大小、子宮瘢痕部位的宮腔及肌壁的二維及血流情況。

2 結(jié)果

2.1 9例均有停經(jīng)史停經(jīng)天數(shù)49～80天，其中6例在停經(jīng)后有不規(guī)則陰道出血史，彩超檢查確診，2例誤診為不全流產(chǎn)，在行人工流產(chǎn)時陰道大出血后就診，彩超檢查確診。另1例藥物流產(chǎn)后出現(xiàn)陰道出血清宮時出血加劇后來我院彩超檢查確診。陰道出血時均伴有腹痛。

2.2 5例用甲氨蝶呤20mg肌肉注射，每天1次，共5天。加米非司酮治療成功；1例經(jīng)上述治療失敗后行局部切除；1例行雙側(cè)子宮動脈灌注MTX加栓塞術(shù)失敗后行全子宮切除；另2例確診后即行全子宮切除。術(shù)后病理報告為子宮峽部瘢痕部妊娠。

在9例子宮瘢痕部早期妊娠病例中，3例為胚囊型，子宮下段前壁顯示完整的妊娠囊，可見胚芽及原始心管搏動，血流信號豐富，團塊明顯凸向膀胱側(cè)。6例為包塊型，未見明顯妊娠囊，可見峽部增大，峽部前壁不均質(zhì)低回聲包塊(見圖1)，病灶累及子宮肌層大部或全層，邊緣不整，內(nèi)部回聲不均，部分內(nèi)見散在小無回聲區(qū)呈“蜂窩狀”，彩色多普勒顯示豐富血流信號，大多數(shù)為典型滋養(yǎng)層血流頻譜特征(見圖2)。頻譜多普勒顯示低速低阻型頻譜，RI：0.45～0.53(見圖3)。

6例應(yīng)用甲氨蝶呤治療過程中，5例治療效果好，復(fù)查血β-hCG逐漸下降至正常，定期復(fù)查彩超，包塊逐漸縮小，血流信號減少至消失；1例保守治療無效，復(fù)查血β-hCG無明顯下降，復(fù)查彩超，包塊無縮小，血流信號無變化，行病灶局部切除 。

圖1 瘢痕部妊娠包塊型藥物治療后，子宮縱切面顯示前壁峽部混合性包塊3.61×2.79cm

圖2 瘢痕部妊娠藥物治療后，子宮縱切面前壁峽部豐富血流信號。

圖3 瘢痕部妊娠藥物治療后，子宮橫切面前壁峽部彩色多普勒血流頻譜，RI：0.53

3 討論

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕部妊娠(CPS)嚴格來說它也是一種異位妊娠[2]。其不同于宮頸妊娠也不同于其它部位的異位妊娠，在臨床表現(xiàn)、診斷和治療上均具有一定的特征性。如果未及時診斷或錯誤處理，早期可發(fā)生嚴重出血。若妊娠延續(xù)到中晚期可發(fā)生子宮破裂危及母兒生命，因此早期發(fā)現(xiàn)、妥善及時處理可改善預(yù)后[2]。對于我們收集的9例子宮瘢痕部早期妊娠病例中6例早期診斷及時干預(yù)，5例藥物保守治療成功和1例保守性手術(shù)成功，減少了子宮大出血的發(fā)生，保留了子宮；另3例在術(shù)前均未及時診斷，導(dǎo)致在人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)過程中發(fā)生大出血時，切除了子宮。

長期以來，由于對剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠認識不足，常誤診為流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠，誤診率高達20%[3]。本組9例患者中有2例在外院術(shù)前誤診為流產(chǎn)；提高警惕加強對該疾病的高危因素的認識較重要。我們的體會是：⑴凡有剖宮產(chǎn)史的早期妊娠者就診時，無論是婦產(chǎn)科醫(yī)師或超聲診斷醫(yī)師都應(yīng)注意本次妊娠的著床部位；⑵凡是有剖宮產(chǎn)史再次懷孕行人流或藥流前，一定要行經(jīng)陰道超聲進行篩查，明確妊娠囊著床的部位，與子宮瘢痕的關(guān)系；⑶如患者有剖宮產(chǎn)史，合并前置胎盤時，應(yīng)仔細檢查切口部有無胎盤植入。

超聲檢查是目前最常用的檢查方法，其診斷準確率高達84.6%[4]。本資料中9例患者均經(jīng)過超聲檢查確診。超聲表現(xiàn)如下：(1)子宮增大，但無宮腔妊娠征象，宮腔上1/2空虛；(2)無宮頸管內(nèi)妊娠征象；(3)子宮峽部瘢痕部位有一妊娠囊或混合性包塊，凸向子宮前壁，妊娠囊或包塊位于子宮峽部前壁，峽部增大，此處子宮肌層較薄，彩色多普勒顯示此處血流豐富，大多數(shù)表現(xiàn)為典型滋養(yǎng)層血流頻譜特征，PW檢測為低流速低搏動型頻譜，RI為0.45±0.05[5]。或已形成胎盤者可見血流信號來自子宮峽部瘢痕部位肌層，甚至可以測及與膀胱血管相連的血流信號，妊娠囊內(nèi)偶可見胚芽及心管搏動。筆者根據(jù)孕齡及病灶大小選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹部超聲檢查方式，有時兩者聯(lián)合應(yīng)用，陰道超聲檢查分辨率高，可顯示瘢痕的部位及病灶的細微情況，特別是對于早孕患者的觀察，可在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠早期作出診斷，從而極大降低母親并發(fā)癥的發(fā)生。

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部妊娠應(yīng)注意與宮頸妊娠、難免流產(chǎn)、過期流產(chǎn)和妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤鑒別。

宮頸妊娠表現(xiàn)為子宮頸膨大呈桶狀，與宮體相連呈葫蘆狀，宮體及峽部不大，陰道超聲提示孕囊著床于宮頸管內(nèi)，即在子宮頸內(nèi)口水平以下，宮頸內(nèi)口關(guān)閉。難免流產(chǎn)表現(xiàn)為孕囊位于子宮峽部，孕囊常皺縮、變形，胎心搏動往往消失，宮頸管及內(nèi)口多已開放，孕囊周圍無明顯血供。

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠至今病因不明，可能與剖宮產(chǎn)時損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關(guān)。

發(fā)病機制可能和肌壁間妊娠一樣，絨毛組織通過前次子宮手術(shù)可能形成的一種微觀通道侵入子宮肌層，形成胎盤粘連植入，而這種胎盤粘連不同于宮內(nèi)妊娠所形成的胎盤粘連。

瘢痕處妊娠，妊娠物生長方向可分為兩種，一種向?qū)m腔或?qū)m頸管內(nèi)發(fā)育的內(nèi)向型有可能繼續(xù)妊娠，個別形成前置胎盤，甚至達到足月；另一種為滋養(yǎng)細胞從瘢痕處向肌層侵潤，形成肌層內(nèi)妊娠，由于絨毛的植入生長可穿透子肌層，在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂、出血，而且子宮下段缺乏肌纖維，加上手術(shù)瘢痕收縮功能較差，一旦此處發(fā)生妊娠，人工流產(chǎn)術(shù)時不能有效的止血，甚至危及生命，因此剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠早期診斷和正確處理顯得尤為重要。

測血β-hCG對診斷該病及判斷治療效果和選擇治療方法有參考意義，本研究中9例患者血β-hCG均不同程度升高，1例最高值達25230 IU/L，從9例患者的治療過程中可以看出β-hCG值低者保守成功率高，過高者保守治療成功率低，目前有學(xué)者提出血β-hCG 71500 IU/L時可選擇腹腔鏡或開腹局部切除妊娠胎塊，是一種安全有效的方法，尤其是β-hCG過高者[6]。

綜上所述，彩色多普勒超聲對剖宮產(chǎn)后瘢痕部妊娠的診斷及鑒別診斷具有重要價值，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲能對于子宮瘢痕部妊娠的二維及彩色多普勒的觀察更具優(yōu)勢，并能顯示子宮峽部肌層被絨毛侵入的情況。早期診斷和及時治療能減少或避免大出血的發(fā)生，并可有效監(jiān)測療效，為臨床診斷瘢痕妊娠和選擇恰當?shù)闹委煼桨柑峁┛煽康囊罁?jù)。

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