自身免疫性腦炎患者預(yù)后的影響因素分析

么榮榮 張金鳳 梁贏 趙愛霞

自身免疫性腦炎 (autoimmune encephalitis，AE) 是由身體自身免疫系統(tǒng)引起的一種綜合疾病，在各個年齡段都會發(fā)生，發(fā)病速度非常快[1]。AE是非正常的免疫反應(yīng)引起的腦炎類疾病[2]，臨床表現(xiàn)主要有一些精神行為異常，占全部腦炎發(fā)病率的10%～20%[3]，經(jīng)免疫治療后70%～80%的患者可得到完全緩解[4]。但是，AE的發(fā)病機(jī)制仍然較復(fù)雜。影響其預(yù)后水平的因素較多，目前缺少相關(guān)研究，本文通過臨床病例對照研究，探討影響AE患者預(yù)后的因素，為制訂護(hù)理對策提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2017年3月—2018年11月治療的56例AE患者為調(diào)查對象，將其中改良Ranking量表（mRs）分值≤3分的43例患者作為預(yù)后良好組（對照組），＞3分的13例患者作為預(yù)后不良組（病例組）。納入條件：符合《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》中AE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；伴有不同程度的精神基礎(chǔ)癥狀；腦電圖檢查出現(xiàn)一些非正常的活動。排除條件：存在基本的言語溝通問題、認(rèn)知功能障礙者； 合并心、腎、肝等重要器質(zhì)性疾病、全身性重度感染性疾??；預(yù)計生存期＜6個月；各種原因中途退出或重要臨床資料缺失；不積極配合醫(yī)護(hù)人員工作；合并感染性疾病、代謝性與中毒性腦炎等神經(jīng)系統(tǒng)疾病；合并免疫缺陷和血液系統(tǒng)疾?。患韧芯癞惓?、癲癇病史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集

收集患者的基線資料，包括性別、年齡、病程、認(rèn)知和意識障礙、早期免疫治療、自主神經(jīng)功能障礙、機(jī)械輔助通氣、首發(fā)癥狀等因素，以及合并腫瘤情況、腦電圖、頭痛等起病方式。

1.3 預(yù)后評估

依據(jù)mRs數(shù)據(jù)，對治療后的預(yù)后效果進(jìn)行評估，具體打分情況：死亡6分；大小便失禁，需持續(xù)性關(guān)注及護(hù)理5分；不借助他人的幫助難以活動4分；需一定的幫助，但可自由行走3分；難以完成之前能夠做的部分行為的為2分；存在一定癥狀，但不影響功能表達(dá)，可完成日常所需要的事務(wù)為1分；無任何癥狀為0分[5-6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，單因素分析中，計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗；非正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)采用“中位數(shù)（四分位間距）”描述，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗。多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響AE患者預(yù)后效果的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、認(rèn)知和意識障礙、早期免疫治療、自主神經(jīng)功能障礙、首發(fā)癥狀為影響AE患者預(yù)后效果的因素，見表1。

表1 影響AE患者預(yù)后效果的單因素分析

2.2 影響AE患者預(yù)后效果的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的5個因素納入多因素Logistic回歸模型，分析結(jié)果顯示，年齡、認(rèn)知和意識障礙、早期免疫治療、自主神經(jīng)功能障礙和首發(fā)癥狀是影響自身免疫性腦炎患者預(yù)后的因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響AE患者預(yù)后效果的多因素Logistic回歸分析

3 討論

AE臨床表現(xiàn)內(nèi)容包括：①病變范圍縮小限制；②相關(guān)抗體與炎癥特殊存在形式；③亞急性起??；④主要治療手段為切除或免疫抑制性調(diào)節(jié)；⑤臨床表現(xiàn)出認(rèn)知、意識或自主神經(jīng)功能異常，癲癇或精神行為。國外多項研究認(rèn)為AE會出現(xiàn)體溫、通氣、血壓調(diào)節(jié)以及意識障礙等癥狀及體征與AE預(yù)后關(guān)聯(lián)緊密。AE的發(fā)病不僅會影響患者的日常生活，也會對患者的心理造成影響[7-9]。但是AE發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，關(guān)于影響其預(yù)后水平的報道尚少。醫(yī)護(hù)人員治療該疾病實施的有效護(hù)理干預(yù)對策，對AE患者接受綜合護(hù)理應(yīng)用具備重要價值。因此，需要準(zhǔn)確對患者的病情進(jìn)行評估[10]。本研究分析了AE預(yù)后的相關(guān)影響因素并給予與之相對應(yīng)的護(hù)理措施。具體分析如下：

（1）年齡：年齡是導(dǎo)致AE患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素，高齡AE患者機(jī)體免疫功能低下，增加了罹患各種疾病的概率[11]。對于年齡大的患者來說，鑒別診斷過程更復(fù)雜，需結(jié)合診斷檢測結(jié)果、臨床輔助檢測結(jié)果和施行其他基礎(chǔ)治療；另外發(fā)病時高齡患者可增加吸入性肺炎、應(yīng)激性潰瘍、重癥感染等多種并發(fā)癥發(fā)生率，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭等不良現(xiàn)象，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累后恢復(fù)時間較長，影響預(yù)后[12]。

（2）認(rèn)知和意識障礙：認(rèn)知和意識障礙是導(dǎo)致AE患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素，一方面，認(rèn)知和意識障礙會對NMDA受體的突觸功能造成影響，使患者經(jīng)常出現(xiàn)學(xué)習(xí)、記憶及行為障礙等情況，進(jìn)而影響神經(jīng)功能，表現(xiàn)出運(yùn)動能力、學(xué)習(xí)記憶能力的異常[13]。另一方面，意識障礙和昏迷插管，中樞性體溫、血壓、心率、通氣調(diào)節(jié)障礙等，威脅患者生命體征，進(jìn)而影響預(yù)后。郭同利等[11]報道，存在意識障礙、自主神經(jīng)功能障礙患者，由上述原因?qū)е碌牟∏閻夯?，會加大預(yù)后風(fēng)險。在護(hù)理過程中要時刻關(guān)注患者的各方面情況，定時進(jìn)行相關(guān)基礎(chǔ)護(hù)理工作，還要時刻維持床鋪的衛(wèi)生情況。

（3）早期免疫治療：接受早期免疫治療是改善AE患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。免疫治療一般是治療AE的首選手段，然后是針對癲癇發(fā)作等其他癥狀的常規(guī)醫(yī)學(xué)治療[14]。及時切除腫瘤可以改善輕中度癥狀患者的預(yù)后。并且，早期免疫治療可使AE患者的結(jié)構(gòu)性腦損傷得到早期修復(fù)，阻止形成持續(xù)性腦損傷[15]。因此，護(hù)理人員要向家屬詳細(xì)講解患者的各方面情況，盡量讓患者盡早的接受免疫治療，早日減輕疾病的痛苦。

（4）自主神經(jīng)功能障礙：自主神經(jīng)功能障礙是是導(dǎo)致AE患者預(yù)后不良的重要影響因素。自主神經(jīng)功能障礙會影響患者的基本生活，進(jìn)而對預(yù)后造成影響。這是因為疾病引起的相關(guān)免疫反應(yīng)會對神經(jīng)元細(xì)胞的突觸傳遞產(chǎn)生影響，進(jìn)而對中樞神經(jīng)造成影響，出現(xiàn)昏迷和神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙等癥狀。為此，在護(hù)理過程中需要進(jìn)行個性化護(hù)理干預(yù)，限制不同患者的活動范圍，避免出現(xiàn)自殺和行為紊亂等極端行為；留意患者的情緒表達(dá)，并給予相對應(yīng)的回應(yīng)，從安全護(hù)理、呼吸道護(hù)理、治療期護(hù)理以及康復(fù)、心理護(hù)理幾個方面進(jìn)行對應(yīng)干預(yù)，避免患者產(chǎn)生負(fù)面情緒，這有助于患者的早日康復(fù)。

（5）首發(fā)癥狀：存在癲癇等首發(fā)癥狀是導(dǎo)致AE患者不良預(yù)后的關(guān)鍵原因。癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀?？赡苁荖MDA腦炎的最初表現(xiàn)癥狀的一部分，也有可能是影響大腦的特殊識別功能，但不會造成大腦組織的破壞，主要表現(xiàn)為一些不自主動作，同時會伴有識別能力改變等[15]。部分患者直接出現(xiàn)全身性強(qiáng)直性震顫[16]。另外，有一部分患者可合并小腦性共濟(jì)失調(diào)等。在護(hù)理相關(guān)患者時，讓患者在原處平臥，密切關(guān)注患者，防止患者出現(xiàn)自殘行為；松解領(lǐng)扣和腰帶，檢查患者是否存在脫臼等問題，安排專人看護(hù)。還需要關(guān)注患者的呼吸恢復(fù)情況，如果出現(xiàn)呼吸不暢要立即采取人工呼吸等手段進(jìn)行搶救。此外，AE患者通常存在發(fā)病快的問題，且一旦發(fā)病就會比較嚴(yán)重，從而對患者的心理造成負(fù)面影響。所以，護(hù)理人員應(yīng)該密切觀察患者的心情表達(dá)，給予相對應(yīng)的輔導(dǎo)，排除其遇到的各種困擾，消除他們的顧慮，有助于他們的早日出院。

綜上所述，年齡、認(rèn)知和意識障礙、早期免疫治療、自主神經(jīng)功能障礙和首發(fā)癥狀是影響自身免疫性腦炎患者預(yù)后的因素，應(yīng)針對影響因素采取有效的護(hù)理措施，以提高自身免疫性腦炎患者的治愈率，減輕其痛苦。