新基層醫(yī)療衛(wèi)生會(huì)計(jì)制度的變化及人員配備的探討

（河北省中醫(yī)院 河北石家莊050011）

一、新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度產(chǎn)生的背景和意義

新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度的產(chǎn)生與我國(guó)現(xiàn)階段的國(guó)情有著密切的聯(lián)系。我國(guó)現(xiàn)階段深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)思想就是為了解決人們最關(guān)心的醫(yī)療問題。醫(yī)療改革的最終目的是實(shí)現(xiàn)人人都享有最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)和諧。醫(yī)改的不斷推進(jìn)促使基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系財(cái)政資金保障力度逐步加大，舊制度無法適應(yīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在新形勢(shì)下的轉(zhuǎn)變，更不能滿足對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政預(yù)算資金的管理的新要求。

專門制定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度，具有其特殊的意義?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用越來越重要。醫(yī)改意見及實(shí)施方案對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院提出了不同要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院在政策和管理上也有較大的差異?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能定位與公立醫(yī)院有所不同，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)承擔(dān)危重急癥和疑難病癥、科研、教學(xué)等綜合方面的職能。在財(cái)務(wù)管理上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院也有所不同。具體表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：第一，政府通過預(yù)算管理搭配成本核算的方式來管控醫(yī)院的預(yù)算，而在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)方面，政府更注重的是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收支活動(dòng)。第二，政府給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償，是通過購(gòu)買這些醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)等方式來實(shí)現(xiàn)。而對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償則不同，政府給醫(yī)院的補(bǔ)助體現(xiàn)在為醫(yī)院的基本建設(shè)投入資金，添置新的醫(yī)療設(shè)備，為新的醫(yī)學(xué)研究撥款，并且為符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損等給予補(bǔ)助。第三，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算相對(duì)簡(jiǎn)單，財(cái)會(huì)人員數(shù)量不多。另外核算要求、財(cái)務(wù)分析也與公立醫(yī)院有較大不同。

二、新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度的特點(diǎn)及制定思路

新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度的特點(diǎn)有四點(diǎn)。首先，新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度強(qiáng)化預(yù)算約束機(jī)制，層層落實(shí)責(zé)任。其次，新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入主要由醫(yī)療收入、財(cái)政補(bǔ)助收入和上級(jí)補(bǔ)助收入構(gòu)成，在會(huì)計(jì)核算流程中清晰反映了各種補(bǔ)償渠道的資金流程。再次，新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度對(duì)其不要求進(jìn)行以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)的成本核算，無需計(jì)提固定資產(chǎn)折舊或提取修購(gòu)基金。

新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度的制定思路有以下幾個(gè)方面。第一，順應(yīng)基層醫(yī)療體制改革。自2012年全面采用零差率藥品，取消非零差率藥品，因而取消“藥品進(jìn)銷差價(jià)”科目；不再?gòu)?qiáng)化藥品核算，將“藥品”科目并入“庫(kù)存物資”科目；根據(jù)預(yù)算管理的需要和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要從事“公共衛(wèi)生服務(wù)”和“基本醫(yī)療服務(wù)”的現(xiàn)實(shí)要求，增設(shè)“待攤支出”科目，從而對(duì)“基本醫(yī)療支出”和“公共衛(wèi)生支出”實(shí)現(xiàn)較為客觀、真實(shí)的核算。第二，強(qiáng)化財(cái)政資金預(yù)算管理。完善了國(guó)庫(kù)集中支付的核算；為滿足預(yù)算管理需要，增設(shè)“財(cái)政基建設(shè)備補(bǔ)助支出”科目。第三，簡(jiǎn)化會(huì)計(jì)核算。為加強(qiáng)預(yù)算管理，以收付實(shí)現(xiàn)制為主，全面簡(jiǎn)化核算流程，會(huì)計(jì)科目由原制度的47個(gè)簡(jiǎn)化到35個(gè)。第四，涵蓋多種收支管理模式和醫(yī)保結(jié)算模式：收支管理模式：收支兩條線和非收支兩條線，其中各地收支兩條線的程度不一（有的地區(qū)要求一定比例上繳，有些地區(qū)不要求藥品收入上繳）。

三、新基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度支出科目?jī)?nèi)容的變化

新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)要素包括資產(chǎn)、負(fù)債、凈資產(chǎn)、收入和支出。其中，支出類會(huì)計(jì)要素包括了醫(yī)療衛(wèi)生支出、財(cái)政基建設(shè)備補(bǔ)助支出和其他支出三個(gè)會(huì)計(jì)科目，與原來的醫(yī)療支出、藥品支出、管理費(fèi)用支出、財(cái)政專項(xiàng)支出和其他支出相比少了兩個(gè)會(huì)計(jì)科目。

新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)中的醫(yī)療衛(wèi)生支出科目用于核算基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)中發(fā)生的支出，醫(yī)療衛(wèi)生支出包括了相關(guān)的人員經(jīng)費(fèi)、耗用的藥品及材料成本、維修費(fèi)和其他公用經(jīng)費(fèi)等。醫(yī)療衛(wèi)生科目下設(shè)置了“醫(yī)療支出”和“公共衛(wèi)生支出”一級(jí)明細(xì)科目。

“醫(yī)療支出”一級(jí)明細(xì)科目按照“人員經(jīng)費(fèi)”、“藥品支出”、“衛(wèi)材支出”、“其他材料支出”、“非財(cái)政資本性支出”、“維修費(fèi)”、“其他公用經(jīng)費(fèi)”、“提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金”等進(jìn)行明細(xì)核算?！肮残l(wèi)生支出”一級(jí)明細(xì)科目下按照“人員經(jīng)費(fèi)”、“藥品支出”、“衛(wèi)材支出”、“其他材料支出”、“非財(cái)政資本性支出”、“維修費(fèi)”、“其他公用經(jīng)費(fèi)”等進(jìn)行明細(xì)核算。

醫(yī)療衛(wèi)生支出的主要賬務(wù)處理如下：為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員計(jì)提薪酬時(shí)，分別按照從事基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)人員的工資金額，借記本科目（醫(yī)療支出、公共衛(wèi)生支出），貸記“應(yīng)付職工薪酬”、“應(yīng)付社會(huì)保障費(fèi)”等科目。為開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)領(lǐng)用衛(wèi)生材料、藥品等庫(kù)存物資時(shí)，如可確定領(lǐng)用的庫(kù)存物資專門用于基本醫(yī)療或公共衛(wèi)生服務(wù)，按照其實(shí)際成本，借記本科目（醫(yī)療支出、公共衛(wèi)生支出），貸記“庫(kù)存物資”科目。利用財(cái)政補(bǔ)助收入以外的資金安排的資本性支出，按照購(gòu)建固定資產(chǎn)的實(shí)際成本，借記“固定資產(chǎn)”、“在建工程”等科目，貸記“固定基金”科目；同時(shí)，如可確定購(gòu)建的固定資產(chǎn)專門用于基本醫(yī)療或公共衛(wèi)生服務(wù)，在發(fā)生資本性支出時(shí)，按照實(shí)際支出金額，借記 “醫(yī)療支出——非財(cái)政資本性支出”或 “公共衛(wèi)生支出——非財(cái)政資本性支出”科目，貸記“銀行存款”等科目。為應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)所支付的保險(xiǎn)費(fèi)等支出，在發(fā)生時(shí)按照實(shí)際支出金額，借記本科目（醫(yī)療支出、公共衛(wèi)生支出），貸記“庫(kù)存現(xiàn)金”、“銀行存款”等科目。

對(duì)于無法直接計(jì)入基本醫(yī)療服務(wù)支出和公共衛(wèi)生服務(wù)支出而需進(jìn)行合理分?jǐn)偟闹С?，?yīng)先記入“待攤支出”科目。期末，將待攤支出合理分?jǐn)傊帘究颇康拿骷?xì)科目時(shí)，借記本科目（醫(yī)療支出、公共衛(wèi)生支出），貸記“待攤支出”科目。期末，將本科目的余額轉(zhuǎn)入本期結(jié)余，借記“本期結(jié)余”科目，貸記本科目。

四、新基層醫(yī)療衛(wèi)生會(huì)計(jì)制度下人員配備的探討

在新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算制度下，公共衛(wèi)生人員和醫(yī)療人員的人數(shù)可以參照醫(yī)院人員定編方法來確定。人員的編制方法主要有以下幾種：崗位定編法、業(yè)務(wù)分工定編法、看管定編法、效率定編法和比例定編法。

崗位定編法根據(jù)各個(gè)工作崗位的數(shù)量、不同崗位的類型、工作崗位的班次和人員的考勤率等因素來定員。按崗定員的方法只與醫(yī)療人員的工作類型有關(guān)，而與醫(yī)療人員的工作量沒有直接關(guān)系，崗位定編法在沒辦法算出勞動(dòng)定額的情況下非常有用處。但是崗位定編法也具有自身的不足之處，比如說缺少計(jì)算公式。

業(yè)務(wù)分工定編法的主要判定因素包括了崗位的工作種類、組織機(jī)構(gòu)和工作量來確定人數(shù)。業(yè)務(wù)分工定編法主要是應(yīng)用在工作內(nèi)容比較廣泛的崗位上，比如說管理和其他技術(shù)人員。由于這種方法的不足之處在于人員的工作量很難通過量化計(jì)算，人員的工作效率又與其他的許多主客觀因素相關(guān)，所以這種方法的操作有一定難度。

看管定編法，根據(jù)設(shè)備的數(shù)目、員工還有設(shè)備運(yùn)行的班次和員工看管需要來計(jì)算定員人數(shù)。這種方法的優(yōu)點(diǎn)就是比較簡(jiǎn)單，一般適合于擁有較多設(shè)備的單位?？垂芏ň幏ú贿m合用于一個(gè)人員對(duì)應(yīng)一臺(tái)機(jī)器的單位。

效率定編法是通過勞動(dòng)定額計(jì)算定編的方法。效率定編法的優(yōu)點(diǎn)是能用于工作量可以明確衡量和計(jì)算的崗位。但該方法也有不足，由于醫(yī)院面對(duì)的是病人和疾病，病人和疾病的差異使得臨床業(yè)務(wù)的工作量可變性很大，可比性較差。

比例定編法，這種方法以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員人數(shù)為基礎(chǔ)，按全體人數(shù)比例，計(jì)算出另外其他人員的人數(shù)。該方法所使用的比例數(shù)是以前的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)。在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)里，人員編制常常使用的就是比例定編法。

除了上述幾個(gè)人員定編方法之外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)療人員和公共衛(wèi)生人員的比例安排還應(yīng)該注意以下幾個(gè)原則。首先，醫(yī)院中醫(yī)療人員和公共衛(wèi)生人員的編制管理應(yīng)依據(jù)等級(jí)和任務(wù)來編制。其次，兩種人員的比例還必須堅(jiān)持合理結(jié)構(gòu)的原則，使人員的組合達(dá)到最優(yōu)化，發(fā)揮醫(yī)院人員的總體最優(yōu)效能。第三，醫(yī)療人員和公共衛(wèi)生人員的編制還要做到精簡(jiǎn)高效，這樣才能使崗位與人員的安排配備達(dá)到優(yōu)化。最后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療人員和公共衛(wèi)生人員的安排還要能夠?qū)崿F(xiàn)動(dòng)態(tài)管理原則。

總之，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的發(fā)展和醫(yī)院發(fā)展的客觀需求，兩種人員的編排必須能夠符合社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展趨勢(shì)，同時(shí)必須做到動(dòng)態(tài)管理。