子宮陰式切除術(shù)適應(yīng)證的探討

徐冬梅

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在婦科領(lǐng)域中越來(lái)越深入人心，探討創(chuàng)傷小、手術(shù)質(zhì)量高、患者痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快的手術(shù)方式已成為婦科手術(shù)的目標(biāo)。陰式手術(shù)是婦科手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)方向發(fā)展的一種方式，且不需依賴設(shè)備平臺(tái)，近幾年來(lái)，各級(jí)醫(yī)院不斷興起，術(shù)式不斷深化，如陰式子宮肌瘤剔除、陰式子宮次全切除、陰式全子宮切除+單側(cè)或雙側(cè)附件良性腫物切除等。但基于陰式手術(shù)操作術(shù)野狹小，術(shù)者的技術(shù)熟練程度與經(jīng)驗(yàn)直接影響手術(shù)療效，故陰式手術(shù)適應(yīng)證、安全性受到廣泛關(guān)注，其探討常見報(bào)道。現(xiàn)結(jié)合筆者所在醫(yī)院開展的486例陰式手術(shù)，作回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月-2011年12月，因婦科疾病在筆者所在醫(yī)院施行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)共486例，其中術(shù)前無(wú)盆腔粘連421例，診斷輕中度粘連65例。無(wú)粘連的421例分A、B、C組：子宮≤孕14周大小146例為A組；子宮如孕14～20周大小183例為B組；子宮脫垂患者92例為C組，術(shù)前診斷盆腔粘連、子宮≤孕14周65例為D組(CT、UU感染或盆腔炎史、子宮內(nèi)膜異位癥、婦檢活動(dòng)度差51例，卵巢囊腫切除史8例，宮外孕開腹手術(shù)史2例，剖宮產(chǎn)史1例，闌尾切除術(shù)史3例)。除C組子宮脫垂患者年齡較其他三組大10～20年外，其他組患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者術(shù)前作婦檢及B超檢查，確診為子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、功能性子宮出血或子宮脫垂，伴或不伴有附件良性腫瘤(合并卵巢囊腫52例，合并卵巢畸胎瘤15例)，排除生殖器惡性腫瘤。

1.2 方法 排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前貧血者輸血糾正血色素達(dá)8 g(B組達(dá)9 g，抽血備血，必要時(shí)輸血)，術(shù)前常規(guī)陰道準(zhǔn)備3 d，術(shù)前清潔灌腸。選擇腰-硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)步驟按謝慶煌、柳曉春主編的《經(jīng)陰道子宮系列手術(shù)圖譜》進(jìn)行，記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，術(shù)畢放置盆腔引流管及插導(dǎo)尿管，陰道塞碘伏紗。術(shù)后平臥6 h，予以流質(zhì)飲食，次日輸完液后拔尿管、盆腔引流管及陰道塞紗。止血藥應(yīng)用1～3 d，圍術(shù)期應(yīng)用抗生素，術(shù)中1次、術(shù)后廣譜抗生素預(yù)防性抗炎5 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察四組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹時(shí)間、住院時(shí)間及療效情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以()表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組的手術(shù)情況 A、C組手術(shù)成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹、無(wú)并發(fā)癥及術(shù)中出血多病例，C組僅因加前壁和后壁修補(bǔ)手術(shù)，時(shí)間較A組延長(zhǎng)20～30 min，其他差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組1例術(shù)前貧血，輸血糾正約9 g，術(shù)中滲血較多，約800 ml，術(shù)后輸濃縮紅細(xì)胞3 U，出院血色素10.2 g；2例膀胱損傷經(jīng)陰道修補(bǔ)成功。D組1例剖宮產(chǎn)史，粘連嚴(yán)重，膀胱損傷，經(jīng)陰道修補(bǔ)困難，中轉(zhuǎn)開腹。陰式手術(shù)均在術(shù)后5 d出院，膀胱損傷陰道修補(bǔ)成功，7 d出院，開腹手術(shù)1例則在術(shù)后10 d出院。

2.2 A、B、C、D四組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的比較 子宮大小及有否粘連(特別是腹部手術(shù)史)造成手術(shù)難易程度不同，A、B、C、D四組患者在手術(shù)時(shí)間及出血量的比較，經(jīng)t檢驗(yàn)P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 四組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的比較

3 討論

3.1 經(jīng)比較，B、C、D組手術(shù)時(shí)間較A組有較明顯的延長(zhǎng)，C組子宮脫垂患者是因?yàn)樵黾忧盎?和)后壁修補(bǔ)時(shí)間，無(wú)可比性，而B組子宮增大明顯患者進(jìn)入前后腹膜相對(duì)困難，結(jié)扎子宮動(dòng)靜脈困難，術(shù)中需先將肌瘤剔除或子宮分解，均使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血相對(duì)增多，但至術(shù)中大量出血者仍為少數(shù)，1例出血患者為子宮肌瘤位于宮頸位置的腺肌瘤，腺瘤組織邊界不清，剔出困難，分解子宮時(shí)牽拉切緣，減少出血困難，分解子宮前結(jié)扎子宮動(dòng)靜脈困難，致出血較多，約800 ml，術(shù)前血色素 9 g，術(shù)中術(shù)后輸濃縮紅細(xì)胞3 U，術(shù)后5 d出院，血色素10.2 g。B組膀胱損傷1例為子宮約20周大，宮底約平臍，為筆者早期開展非脫垂巨大子宮肌瘤陰式全宮切除術(shù)病例，另1例子宮不大，上推膀胱解剖層次欠清，誤傷膀胱，2例經(jīng)陰道式修補(bǔ)膀胱，術(shù)后插尿管7 d，拔尿管后常規(guī)出院。D組粘連及盆腔手術(shù)史患者1例膀胱損傷中轉(zhuǎn)開腹，有14年前因前置胎盤大出血鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)史，手術(shù)情況不明，術(shù)前檢查子宮小于14孕周，子宮活動(dòng)度佳，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱與宮頸、子宮前壁粘連嚴(yán)重、機(jī)化，膀胱損傷不能經(jīng)陰道修補(bǔ)，中轉(zhuǎn)開腹。故筆者認(rèn)為，陰式子宮切除手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)子宮<孕14周孕宮或子宮脫垂患者，是絕對(duì)的適應(yīng)證，明顯優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)。而對(duì)14周≤子宮≤20周孕宮大小子宮及粘連性子宮的切除，手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量較其他手術(shù)無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但不影響其術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、微創(chuàng)的特點(diǎn)，手術(shù)的成功與否與子宮的大小、活動(dòng)度、肌瘤的位置、有否陰道分娩史、盆腔手術(shù)情況、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等密切相關(guān)。

3.2 對(duì)于14周≤子宮≤20周孕宮大小非脫垂子宮的切除，特別為約20周孕宮的大子宮，有學(xué)者認(rèn)為，選擇腹腔鏡手術(shù)要比陰式手術(shù)安全，其避免了陰式手術(shù)的困難性，術(shù)野更廣[1]。但筆者認(rèn)為其主要取決于術(shù)者兩種術(shù)式的熟練程度、肌瘤的位置、有否陰道分娩史等，術(shù)前檢查無(wú)粘連很重要，若肌瘤為單、多個(gè)，位置位于子宮前后壁或?qū)m底部，即使子宮較大，仍可選擇陰道式，因其切斷子宮骶主韌帶后子宮大，仍可在恥骨聯(lián)合上不下移，增加手術(shù)難度，解剖層次清晰，能清晰分離膀胱子宮間隙、子宮直腸間隙，進(jìn)入前后腹膜極其重要，推開了膀胱、直腸后切斷子宮動(dòng)靜脈，結(jié)扎了子宮的主要血運(yùn)后，剔除肌瘤或分解子宮都只會(huì)增加手術(shù)時(shí)間而非引起出血，不影響術(shù)后恢復(fù)。而腹腔鏡下較大子宮切除為鏡下附件、闊韌帶、膀胱腹膜反折處理，子宮血管及宮骶、主韌帶及陰道壁切斷后，從陰道完整或分塊取出子宮，尤其增大子宮血運(yùn)豐富，術(shù)中出血量的多少，亦需依賴能源工具及術(shù)者嫻熟的鏡下操作技術(shù)。因筆者自2005年開展陰式手術(shù)，筆者所在醫(yī)院子宮切除95%行陰式手術(shù)，故此術(shù)式技術(shù)更為成熟，約20周孕宮的子宮切除仍作為首選術(shù)式。近期國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道，最大子宮體積>24孕周，子宮重量達(dá)1650 g，通過(guò)陰式子宮切除完成手術(shù)。但筆者亦認(rèn)為，對(duì)于合并粘連的較大子宮患者，或?qū)m頸、闊韌帶肌瘤等，可以鏡下分離子宮、附件與周圍臟器的粘連，盆腔情況更清晰，手術(shù)安全性更高。

3.3 伴有附件良性腫瘤，術(shù)前檢查無(wú)粘連，選擇陰式全宮切除術(shù)后，將其牽至術(shù)野，陰式順利切除，其選擇陰式手術(shù)或腹腔鏡輔助陰式手術(shù)，視術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者經(jīng)濟(jì)情況決定。

3.4 有下腹部手術(shù)史者，一般認(rèn)為，開腹或腔鏡手術(shù)會(huì)更好。筆者認(rèn)為，如果子宮較小，術(shù)前檢查僅輕度粘連，且為經(jīng)產(chǎn)婦，子宮活動(dòng)良好，可以考慮陰式手術(shù)。其操作要點(diǎn)為，組織層次分離清晰，假如前腹膜進(jìn)入困難，可打開后腹膜后手指指引分離子宮膀胱間隙，打開前，對(duì)于前次手術(shù)與膀胱關(guān)系不太密切的多項(xiàng)式能順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中出血及手術(shù)副損傷，而剖宮產(chǎn)史與膀胱關(guān)系密切，膀胱底及間隙組織多嚴(yán)重粘連、機(jī)化無(wú)法分離，特別剖宮產(chǎn)手術(shù)條件欠佳，手術(shù)情況不明患者，極可能影響當(dāng)時(shí)手術(shù)切口的愈合，更易發(fā)生陰式手術(shù)副損傷，選擇陰式手術(shù)具有很大的風(fēng)險(xiǎn)性，宜選擇腹腔鏡輔助下陰式子宮切除或開腹手術(shù)[2]。

3.5 非脫垂子宮切除，術(shù)者應(yīng)依據(jù)自己的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及患者的具體情況決定手術(shù)途徑，陰式手術(shù)完全避開腹壁(這一特點(diǎn)對(duì)肥胖、糖尿病等患者更有利)，依盆腔最低部位進(jìn)行手術(shù)操作，基本不動(dòng)腸管，無(wú)需氣腹，應(yīng)用較經(jīng)濟(jì)的麻醉方式，不依賴特殊器械，在貧困地區(qū)有陰式手術(shù)條件的醫(yī)院，更有推廣應(yīng)用價(jià)值。因此，對(duì)簡(jiǎn)單全子宮切除、陰式全宮切除術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，是最佳手術(shù)途徑，而合并盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥等病變，需切除子宮；合并附件良性腫瘤或較大子宮切除等，腹腔鏡輔助或腹腔鏡下手術(shù)則更有安全性，但也非陰式手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，可視各種情況綜合考慮選擇術(shù)式[3]。然而，腹腔鏡及陰式子宮切除這兩種術(shù)式仍有其局限性，即不能完成巨大子宮或盆腔嚴(yán)重粘連者的子宮切除，對(duì)這類患者，術(shù)前應(yīng)有充分估計(jì)，選擇開腹手術(shù)，或術(shù)中遇到困難而中轉(zhuǎn)開腹。

[1]謝慶煌，柳曉春，鄭玉華，等.非脫垂子宮陰式子宮全切除術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證探討[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(7):441.

[2]姚書忠，李玲，劉開江，等.YSZ-1型舉宮器在腹腔鏡全子宮切除術(shù)78例中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6(1):64-65.

[3]謝慶煌，柳曉春.經(jīng)陰道子宮系列手術(shù)圖譜[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:4161.