內(nèi)和外下法治療肝性胸水30例

陳澤云 雷正榮

（1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550000；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

無(wú)胸腔疾病之肝硬化失償期患者合并單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液稱之為肝性胸水，為肝硬化失代償期的晚期并發(fā)癥之一，病情重，預(yù)后差，治療棘手。筆者采用內(nèi)和外下法治療肝性胸水，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取重慶市中醫(yī)院2010年9月至2011年11月住院患者60例，診斷符合《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為肝硬化［2］失代償期伴有胸腔積液；無(wú)引起胸腔積液的其他原因；胸腔積液為漏出液，偶可呈血性，蛋白含量比腹腔積液略高。隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各30例。治療組男性25例，女性5例；平均（57.97±12.37）歲；胸水大量 11例，中量 16例，少量3例；胸水右側(cè)23例，雙側(cè)7例；肝炎后肝硬化24例，酒精性肝硬化3例，其他3例；Child-Pugh（標(biāo)準(zhǔn)出處）分級(jí)為B級(jí)8例，C級(jí)22例。對(duì)照組男性23例，女性7例；平均（59.80±11.58）歲；胸水大量 13例，中量13例，少量4例；胸水右側(cè) 20例，雙側(cè)9例，左側(cè)1例；肝炎后肝硬化27例，酒精性肝硬化1例，其他2例；Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)5例，C級(jí)25例。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

1.2 治療方法 對(duì)照組予對(duì)癥支持、利尿、護(hù)肝治療，HBVDNA陽(yáng)性患者，根據(jù)2008年新版的《亞太肝病學(xué)會(huì)慢性乙型肝炎管理指南》［3］予抗病毒治療。治療組加服小柴胡湯加味湯劑：柴胡 10 g，黃芩 10 g，黨參 15 g，法半夏 10 g，炙甘草 6 g，生姜10 g，大棗 10 g，枳殼 10 g，旋覆花 6 g，葶藶子 10 g。濕熱證加茵陳蒿10 g，郁金15 g；寒濕證加蒼術(shù)15 g，茯苓30 g；氣陰兩虛證加太子參10 g，北沙參15 g；氣滯血瘀證加丹參20 g，川芎10 g。每日1劑，水煎分服。外敷消懸散（自擬名）：大戟2份，甘遂2份，芫花2份，白芥子2份，巴豆1份（去殼不去油），廣木香1份。上藥為細(xì)末，用時(shí)以醋調(diào)濕，敷于水分穴及患側(cè)期門穴，敷藥直徑3 cm，厚5～6 mm，外隔以塑料薄膜后覆蓋紗布，并以膠布固定，每日8：00敷藥，8 h后去除，每日1次。如果出現(xiàn)敷藥部位皮膚紅腫，給予33%硫酸鎂濕熱敷，紅腫消失后再使用外敷藥，有嚴(yán)重的皮膚副反應(yīng)者為撤出病例。治療中，記錄每日尿量，每周復(fù)查一次胸水B超，治療前后檢測(cè)肝功能及凝血酶原時(shí)間（PT），胸水完全消退則觀察結(jié)束，最長(zhǎng)觀察6周。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)［4-5］臨床治愈：B超檢查胸水消失，與胸水相關(guān)癥狀消失，肝功能基本恢復(fù)正常。顯效：B超檢查胸水深度減少＞70%，與胸水相關(guān)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝功能改善＞70%。好轉(zhuǎn)：B超檢查胸水深度下降＞50%，或雙側(cè)者一側(cè)消失，與胸水相關(guān)癥狀改善，肝功能改善＞50%。無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用（）表示，采用 t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及 Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組綜合療效比較 見(jiàn)表1。結(jié)果示治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組綜合療效比較（n）

2.2 兩組胸水完全消退人數(shù)比較 見(jiàn)表2。結(jié)果示治療組3周全消率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組胸水完全消退人數(shù)比較（n）

2.3 兩組治療各階段尿量比較 見(jiàn)表3。結(jié)果示治療組各階段尿量均多于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療各階段尿量比較（mL，）

表3 兩組治療各階段尿量比較（mL，）

組別 n 第2周治療組30 1853.86±154.50△對(duì)照組30 1658.07±68.29治療前 第1周795.00±201.87 1841.27±151.18△760.00±192.26 1688.63±82.28第3周 第4周 第5周 第6周1786.46±139.85△ 1737.12±127.41△ 1674.93±41.00△ 1667.57±42.55△1598.66±84.18 1560.08±73.84 1509.29±74.52 1472.41±81.88

2.4 兩組治療前后肝功能及PT比較 見(jiàn)表4。結(jié)果示兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善 （P＜0.05或0.01）；治療組TBIL及ALB改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后肝功能及PT比較（）

表4 兩組治療前后肝功能及PT比較（）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別TBIL（μmol/L） AST（U/L） PT（s）ALB（g/L） ALT（U/L）治療組治療前（n=30）治療后對(duì)照組治療前66.09±45.27 11.7±100.31 9.0±2.0 26.44±28.08**△ 35.8±20.5** 17.9±2.3*76.48±41.41 16.4±84.61 9.4±1.6 28.53±2.92 103.6±45.31 32.23±1.70*△ 39.8±11.3**28.97±2.61 120.3±53.21（n=30）治療后43.65±44.99*33.3±16.5** 18.1±1.6*31.27±1.55*40.8±15.8**

3 討 論

肝性胸水的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，治療方法雖多，但都有明顯的副作用、并發(fā)癥或禁忌癥，最終需要肝移植才能得到根本的解決，而肝移植也面臨肝源短缺，后期治療費(fèi)用高等諸多臨床問(wèn)題。

本病屬中醫(yī)學(xué)“鼓脹”并發(fā)“懸飲”。肝性胸水常發(fā)生于肝硬化腹水之后，既有腹部脹滿膨大，狀如蛙腹，按之如囊裹水之“水鼓”表現(xiàn)，又有咳唾引痛，呼吸困難等“懸飲”飲停胸脅之證候，水飲為患已經(jīng)成為其臨床病變的焦點(diǎn)，但其因則為慢性肝病所致的肝脾腎三臟虛損，是為“至虛有盛候”也。此時(shí)虛實(shí)互見(jiàn)，寒熱夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，氣滯、血瘀、水裹混為一體，氣虛、血虛、陽(yáng)虛、陰虛相繼出現(xiàn)，攻之則虛不能受，補(bǔ)之則賊邪反害，壅滯更甚，治療頗為矛盾。筆者認(rèn)為，肝失疏泄和脾失健運(yùn)是懸飲之本，而和法具有廣泛的和解、調(diào)和、和順作用，既非蠻補(bǔ)，又非專攻，恰和“勿伐天和”之要旨。使用和法能夠針對(duì)“鼓脹”病進(jìn)行治療，但畢竟此時(shí)水飲為患之標(biāo)癥也急，所以在和解的同時(shí)必須要有力地治水。故逐水之法為最為有效，但對(duì)“鼓脹”并發(fā)“懸飲”之人，不可祛邪而更傷正，如將攻逐水飲之藥外用，則能很好地解決這一問(wèn)題，既達(dá)到了逐水之功，又不致更傷正氣。和法針對(duì)病變的中心環(huán)節(jié)，下法針對(duì)臨床病變焦點(diǎn)，所以，內(nèi)和外下法為“鼓脹”并發(fā)“懸飲”階段治療的不二之法。和法之代表方劑首推小柴胡湯，其和解少陽(yáng)樞機(jī)，善治各種變化多端、病情復(fù)雜之癥，前人有“少陽(yáng)為樞”之喻，轉(zhuǎn)樞正常則邪易去而正易復(fù)。細(xì)審本病病機(jī)為表里失和、營(yíng)衛(wèi)不諧、脾胃失調(diào)、肝膽不利、肺氣失宣、胸陽(yáng)不暢、陰陽(yáng)失衡、氣血不調(diào)等，即三焦不暢，樞機(jī)不運(yùn)。故以小柴胡湯和解樞機(jī)，促進(jìn)肝之疏泄，脾之健運(yùn)；旋覆花降氣行水化痰，善祛水飲之邪，葶藶子瀉肺平喘，利水消腫，取其“導(dǎo)水必自高源”之意，枳殼行氣寬胸。吳師機(jī)說(shuō)：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者，法耳?！惫释庥霉ブ鹚嫹较麘疑⑷砸允畻棞珵榛A(chǔ)組方，用其符合“中滿者瀉之于內(nèi)”，“大小不利治其標(biāo)”等經(jīng)訓(xùn)，但恐口服傷正，故外用貼敷水分、期門使其緩慢吸收，并通過(guò)穴位刺激而發(fā)揮逐水，通利二便作用。期門為肝經(jīng)之募穴，是臟腑之氣匯聚于胸腹部的腧穴，其既有治療相關(guān)臟腑疾?。ü拿洠┑墓δ埽钟兄委熅植考膊。☉绎嫞┑慕巫饔?；水分穴為任脈之穴，善治全身水液輸布異常的疾病。

本觀察表明，內(nèi)和外下法治療肝性胸水較單純應(yīng)用西藥有更好的臨床療效，胸水消退時(shí)間更短。值得進(jìn)一步研究。

［1］貝政平.內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：科學(xué)出版社，2001：338.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000：324-329.

［3］任紅.亞太肝病學(xué)會(huì)慢性乙型肝炎管理指南（2008年版）解讀［J］.中華肝臟病雜志，2008，16（4）：243-246.

［4］中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì).肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療方案［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，24（10）：869-871.

［5］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：670.