全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)疾病合并骨盆嚴(yán)重傾斜畸形的療效分析

范小鐵

遼寧省盤錦市第一人民醫(yī)院骨三科，遼寧盤錦 124010

全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)疾病合并骨盆嚴(yán)重傾斜畸形的療效分析

范小鐵

遼寧省盤錦市第一人民醫(yī)院骨三科，遼寧盤錦 124010

目的 探討全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)疾病合并骨盆嚴(yán)重傾斜畸形的方法和療效。 方法 對(duì)59例髖關(guān)節(jié)疾病合并骨盆嚴(yán)重傾斜畸形患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效及手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行分析。 結(jié)果 隨訪4～33個(gè)月，平均22個(gè)月，Harris評(píng)分術(shù)前平均為14.2分，術(shù)后平均為84.4分。術(shù)后骨盆嚴(yán)重傾斜畸形明顯改善，髖痛及腰骶部酸痛消失，步態(tài)基本恢復(fù)正常，生活基本能自理。 結(jié)論 全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)功能障礙合并骨盆嚴(yán)重傾斜畸形患者能有效改善畸形，消除疼痛，解決關(guān)節(jié)功能障礙，近期療效佳，遠(yuǎn)期療效還有待觀察。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；髖關(guān)節(jié)疾病；骨盆嚴(yán)重傾斜畸形；療效分析

髖關(guān)節(jié)疾病晚期經(jīng)常合并髖關(guān)節(jié)功能障礙，而且會(huì)出現(xiàn)骨盆嚴(yán)重畸形甚至髖強(qiáng)直，并且累及脊柱出現(xiàn)畸形，尤以單側(cè)病變嚴(yán)重為著。更為嚴(yán)重的是肢體短縮致使代償性骨盆傾斜，腰椎側(cè)彎，腰前突加大，引起腰骶部酸痛不適并進(jìn)行性加重[1]。肢體長期維持病理畸形狀態(tài)，由代償性骨盆傾斜發(fā)展為結(jié)構(gòu)性骨盆畸形。這些患者由于經(jīng)濟(jì)條件或?qū)κ中g(shù)畏懼心理，錯(cuò)過早期治療機(jī)會(huì)，直至發(fā)展到出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性骨盆嚴(yán)重畸形影響患者生活質(zhì)量及勞動(dòng)能力。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已是骨科常見手術(shù)，技術(shù)已經(jīng)非常成熟，能夠顯著改善患者髖關(guān)節(jié)功能，大大提高了患者的生活質(zhì)量。在髖關(guān)節(jié)疾病合并骨盆嚴(yán)重畸形治療應(yīng)用方面由于此類患者關(guān)節(jié)置換手術(shù)難度大，技術(shù)要求高，并發(fā)癥多?，F(xiàn)總結(jié)本科2008年7月～2012年4月采用全髖人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)應(yīng)用于晚期髖關(guān)節(jié)疾患所致的骨盆嚴(yán)重畸形患者59例，經(jīng)4～33個(gè)月的隨訪，取得良好的近期臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年7月～2012年4月，本院收治59例髖關(guān)節(jié)疾病合并骨盆嚴(yán)重傾斜畸形患者，共59個(gè)髖，男38例，女21例。年齡33～68歲，平均56.4歲。其中晚期股骨頭缺血性壞死39例，先天性髖臼發(fā)育不良8例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例，骨性關(guān)節(jié)炎4例，強(qiáng)直性脊柱炎2例，既往全髖關(guān)節(jié)結(jié)核治愈后遺留髖強(qiáng)直1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例。病程最長36年，最短8年，平均15年8個(gè)月。臨床表現(xiàn)為骨盆嚴(yán)重傾斜畸形，雙下肢不等長，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限。X線表現(xiàn)骨盆嚴(yán)重畸形，雙側(cè)髂嵴不等高，閉孔減小或消失。隨訪4～33個(gè)月，平均22個(gè)月，Harris評(píng)分術(shù)前平均為14.2分，術(shù)后平均為84.4分。

1.2 手術(shù)方法和功能鍛煉

59例患者均采用經(jīng)氣管插管全麻，全部采用后外側(cè)切口入路，逐層顯露，鈍性分離臀大肌，切斷外旋肌群，切開關(guān)節(jié)囊，肌肉松解，保護(hù)好坐骨神經(jīng)，脫位髖關(guān)節(jié)。于小粗隆上方1.5 cm處垂直股骨頸截骨，取下股骨頭，清除髖臼內(nèi)軟組織，依次選擇不同型號(hào)髖臼銼磨銼至點(diǎn)狀滲血，盡量按真臼骨性結(jié)構(gòu)打入比最后髖臼銼大2 mm髖臼假體，盡可能實(shí)現(xiàn)假體與骨面的最大包容，旋入固定螺釘，置入內(nèi)襯，所有病例髖臼假體采用生物型多孔表面假體；修整股骨端，開口器開口，依次擴(kuò)髓，打入股骨柄假體，有5髖選用可調(diào)前傾角生物型組配假體，其余均選用骨水泥假體。置入球頭，復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，沖洗縫合。手術(shù)中要操作輕柔，避免暴力，注意假體周圍骨折，因?yàn)獒t(yī)源性因素是術(shù)中假體周圍骨折發(fā)生的主要原因[2]。術(shù)后患肢外展中立位、做股四頭肌收縮等長運(yùn)動(dòng)，并主動(dòng)練習(xí)膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后3 d 8 h內(nèi)引流低于50 mL拔除引流管。術(shù)后第1周采用CPM輔助髖關(guān)節(jié)功能練習(xí)，術(shù)后制動(dòng)下肢血流淤積；疼痛等原因引起下肢主動(dòng)活動(dòng)減少，加重下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)[3]，早期下肢肌肉進(jìn)行等長收縮練習(xí)，口服利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后1周練習(xí)起坐不超過90°。骨水泥固定的患者術(shù)后3周末，醫(yī)生握持患者雙手練習(xí)平步行走，生物型固定假體患者6周后可以扶拐部分負(fù)重行走，10～12周可棄拐完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組59髖，術(shù)后無一例發(fā)生脫位、下肢深靜脈血栓、感染、骨折等并發(fā)癥。經(jīng)隨訪髖關(guān)節(jié)功能有明顯改善，參照Harris評(píng)分法，滿分100分，無疼痛44分，行動(dòng)能力33分，生活能力14分，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍5分，無畸形4分?？偡帧?0分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，70 分以下為差[4]，Harris評(píng)分由術(shù)前平均14.2分升到術(shù)后平均84.4分，其中優(yōu)51個(gè)，良5個(gè)，可3個(gè)。骨盆畸形改善明顯，髖痛及腰骶部酸痛消失，步態(tài)基本恢復(fù)正常，生活基本能自理。術(shù)后隨訪時(shí)間4～33個(gè)月，平均22個(gè)月，無神經(jīng)損傷、血栓栓塞、假體松動(dòng)、斷裂、骨溶解、關(guān)節(jié)感染、脫位、骨折等并發(fā)癥[5]。典型病例手術(shù)前后X線片見圖1。

3 討論

股骨頭壞死、先天性髖臼發(fā)育不良、結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等多種疾病都可引起髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，尤其是單側(cè)病變患者髖關(guān)節(jié)處于病理性傾斜并會(huì)引起下腰部、膝部的疼痛和退行性變，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)脊柱的椎管狹窄癥及間盤突出癥，全髖人工關(guān)節(jié)置換可以恢復(fù)正常生理體位，改善骨盆傾斜畸形，減輕癥狀。然而對(duì)于髖關(guān)節(jié)疾病合并嚴(yán)重骨盆傾斜畸形患者而言，病史較長，骨盆長期適應(yīng)于非功能位患者，全髖人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)骨盆處于非解剖位，手術(shù)難度加大，因此，除常規(guī)處理外，對(duì)于此類患者的手術(shù)從以下幾個(gè)方面值得關(guān)注：

3.1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

（1）髖關(guān)節(jié)功能障礙合并骨盆固定傾斜畸形同時(shí)合并有下腰痛或脊柱畸形是全髖人工關(guān)節(jié)置換的手術(shù)適應(yīng)證；（2）年輕患者因跛行及髖關(guān)節(jié)疼痛也是手術(shù)適應(yīng)證，隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者的主觀感受和通過醫(yī)療干預(yù)提高其生活質(zhì)量日益受到重視[6]。這類患者向其交代醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)術(shù)前應(yīng)了解近期有無感染及骨骼條件是否允許，有無先天發(fā)育畸形。本組患者都有骨盆嚴(yán)重傾斜畸形和關(guān)節(jié)功能障礙，均為典型適應(yīng)證。

3.2 術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備

（1）術(shù)前應(yīng)拍攝骨盆、脊柱的平片及骨盆CT片，充分了解骨盆傾斜畸形程度及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。（2）檢查髖關(guān)節(jié)周圍軟組織情況，尤其是外展肌肌力及萎縮情況。（3）關(guān)節(jié)感染是人工關(guān)節(jié)置換災(zāi)難性并發(fā)癥，所以髖關(guān)節(jié)急性周圍感染是關(guān)節(jié)置換手術(shù)絕對(duì)禁忌。一般情況下，在感染控制2年不復(fù)發(fā)才考慮關(guān)節(jié)置換手術(shù)。（4）術(shù)前加強(qiáng)臀部及下肢肌肉的收縮鍛煉，以增強(qiáng)肌肉力量，有更利于術(shù)后功能恢復(fù)。

3.3 髖臼及股骨假體安放

全髖人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以有效解決髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度問題，但有些患者因長期骨盆傾斜畸形，軟組織適應(yīng)于非解剖位置，若按照常規(guī)關(guān)節(jié)置換經(jīng)驗(yàn)安放髖臼及股骨假體，很容易就會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位，如何調(diào)整安放角度是手術(shù)成功關(guān)鍵。體會(huì)要點(diǎn)如下：（1）手術(shù)入路仍選擇后外側(cè)切口，軟組織松解可放寬，臀中肌可部分切斷，以利于關(guān)節(jié)顯露。（2）髖臼側(cè)假體的安放可沿盡量真臼骨性結(jié)構(gòu)置入，不能按前傾15°外翻45°的正常角度，但外翻不能超過55°，盡可能實(shí)現(xiàn)假體與骨面的最大包容，進(jìn)而假體的初始穩(wěn)定性提供保證。（3）股骨側(cè)假體安放，需要適當(dāng)加大前傾角，因此我們多選擇可調(diào)前傾角生物型假體或骨水泥假體。

3.4 關(guān)節(jié)周圍軟組織的松解

髖關(guān)節(jié)功能障礙合并骨盆固定傾斜畸形患者多數(shù)都存在髖關(guān)節(jié)內(nèi)收及外旋畸形，術(shù)中可將攣縮的前關(guān)節(jié)囊壁切除，如果顯露不輕或脫位困難可將臀中肌部分切斷，髂腰肌、髂脛束、縫匠肌可做部分松解。關(guān)節(jié)安裝完畢髖關(guān)節(jié)屈曲90°，內(nèi)旋 45°、外展45°不脫位為宜，術(shù)中髖關(guān)節(jié)周圍軟組織松解后，仍無法安裝假體，需適當(dāng)加深髖臼、增加股骨頸截骨量或選擇短頸人工髖關(guān)節(jié)，并將內(nèi)收肌切斷，而且注意復(fù)位輕柔，避免坐骨神經(jīng)損傷。本組病例不包括嚴(yán)重的先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者，通過上述操作均能解決軟組織緊張問題。

3.5 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

所有髖關(guān)節(jié)功能障礙合并骨盆嚴(yán)重傾斜畸形患者均應(yīng)盡可能及早手術(shù)，因?yàn)楣桥栝L期傾斜畸形，肌肉萎縮明顯，后期一般會(huì)出現(xiàn)肌肉纖維化，即使行全髖人工關(guān)節(jié)置換也只是部分改善畸形。本組病程最長36年，最短8年，病程時(shí)間越短肌肉可復(fù)性強(qiáng)，畸形改善越明顯。

全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)功能障礙合并骨盆嚴(yán)重傾斜畸形患者，可以有效改善畸形，消除疼痛，解決關(guān)節(jié)功能障礙，近期療效佳，遠(yuǎn)期療效還有待觀察。把握準(zhǔn)確手術(shù)適應(yīng)證，良好的手術(shù)操作技術(shù)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膰g(shù)期管理，合理的功能康復(fù)是取得良好療效的必要條件。

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Effect analysis of total hip arthroplasty applied to the hip diseases with serious pelvis tilt anomalies

FAN Xiaotie
Department of the Third Orthopedics,Panjin NO.1 Hospital of Liaoning Province,Panjin 124010,China

Objective To investigate the method and effect of total hip arthroplasty applied to the hip disease with severe deformity pelvis tilt.Methods Fifty-nine cases of hip diseases complicated with pelvic tilt in patients with severe deformity of hip replacement clinical curative effect and operation relevant issues were analyzed.Results All patients were followed up for 4 to 33 months,22 months on average.The score of Harris was average 14.2 points preoperation,and an average of 84.4 points postoperation.Postoperative pelvic tilt heavily deformity was improved significantly,the pain of hip and lumbosacral disappeared,gait returned to normal,could basically take care of themselves.Conclusion For the hip disease with severe deformity of pelvis tilt in patients undergoing total hip arthroplasty can effectively improve the deformity,eliminate pain,solve the joint dysfunction.Recent curative effect is good.The long-term efficacy remains to be observed.

Total hip replacement;Hip disease;Serious pelvis tilt anomalies;Effect analysis

R687.4

B

1674-4721（2012）11（c）-0179-02

范小鐵（1973-），性別：男；學(xué)歷：大學(xué)本科；職稱：副主任醫(yī)師；研究方向：關(guān)節(jié)外科。

2012-08-27 本文編輯：郭靜娟）