顱腦損傷患者語言障礙的早期康復(fù)訓(xùn)練

強(qiáng)忠琴

(寧夏工人醫(yī)院康復(fù)科，750002)

顱腦損傷是致傷外力作用于頭部所導(dǎo)致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機(jī)械形變，引起暫時(shí)性或永久性神經(jīng)功能障礙；是創(chuàng)傷中發(fā)病率僅次于四肢的常見損傷，但其死亡率居各類創(chuàng)傷首位[1]。由于在患病早期將注意力放在疾病本身的治療上，造成大部分患者雖然幸存下來，但卻遺留有不同程度的語言功能障礙(失語、構(gòu)音障礙、言語錯(cuò)亂等)，日常生活不能自理，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，給病人心理上造成很大的創(chuàng)傷。因此，進(jìn)行早期言語康復(fù)，使病人受損的功能得以最大限度地恢復(fù)和代償是很重要的[2]。

1 臨床資料

將2008-10—2009-08收治的顱腦損傷患者80例，按患者接受康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間先后分為早期康復(fù)訓(xùn)練組40例(病情平穩(wěn)至1個(gè)月內(nèi))和對(duì)照組40例(病后2個(gè)月以上來治療)。早期康復(fù)組：腦挫裂傷20例，硬膜下血腫8例，硬膜外血腫12例；男性32例，女性8例；平均年齡(37.6±6.78)歲。失語情況：重度失語20例，中度失語8例，輕度失語12例。對(duì)照組：腦挫裂傷24例，硬膜下血腫8例，硬膜外血腫8例；男性28例，女性12例；平均年齡(36.8±7.16)歲。失語情況：重度失語16例，中度失語12例，輕度失語12例。所有病例均經(jīng)CT檢查診斷，病前智力正常，言語流利，閱讀、書寫、記憶能力正常，無顯著性差異，臨床資料具有可比性。

2 方法與護(hù)理

2.1 訓(xùn)練方法 顱腦損傷后遺留有失語時(shí)，應(yīng)根據(jù)失語的程度，制定訓(xùn)練計(jì)劃。應(yīng)從簡(jiǎn)到繁，從少到多，長(zhǎng)期堅(jiān)持，反復(fù)訓(xùn)練。

2.1.1 呼吸訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練有助于控制音高、發(fā)音及音量，對(duì)語調(diào)、重音、音節(jié)、節(jié)奏形成也有影響。讓患者充分放松，保持正確坐姿，用鼻吸氣，嘴呼氣，呼氣前要停頓，逐漸增加患者的肺活量，特別注意增強(qiáng)患者呼氣的壓力及呼氣時(shí)間。指導(dǎo)患者一手置于膈部，用鼻吸氣，用嘴呼氣，吸氣3 s后憋氣，3 s后呼氣，逐漸增加呼氣時(shí)間，延長(zhǎng)至10 s，呼氣時(shí)盡可能長(zhǎng)時(shí)間發(fā)“b”、“p”等摩擦音，不需出聲。治療師在患者呼氣末可給予輔助。

2.1.2 發(fā)音器官的肌肉運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練與發(fā)音訓(xùn)練 發(fā)音器官的訓(xùn)練：先做簡(jiǎn)單的張口、伸舌、齜牙、鼓腮動(dòng)作，再進(jìn)行軟腭提高訓(xùn)練，指導(dǎo)患者將嘴張大，教其發(fā)“a”音；舌部訓(xùn)練，讓患者盡量向外伸舌，反復(fù)做伸縮舌運(yùn)動(dòng)，由慢到快，逐步提高其運(yùn)動(dòng)速度，舌尖舔上下唇、左右唇角，再做順向及逆向舔全唇動(dòng)作；唇部訓(xùn)練，指導(dǎo)患者反復(fù)進(jìn)行抿嘴、撅嘴訓(xùn)練。發(fā)音訓(xùn)練原則是采用示教模仿方法，訓(xùn)練者先做好口形、聲音示范，然后指導(dǎo)患者通過鏡子觀察自己發(fā)音時(shí)的口形來糾正發(fā)音錯(cuò)誤或通過錄音機(jī)將自己的發(fā)音與正確發(fā)音作比較訂正。

2.1.3 命名訓(xùn)練 通過實(shí)物或圖片引出名稱?？梢粡堃粡埾蚧颊叱鍪緢D片或?qū)嵨铮部赏瑫r(shí)擺放5張圖片或?qū)嵨锶珉娨?、電腦、鉛筆、白色、黑色等，逐一問“這是什么？”由患者回答，當(dāng)患者答不出或答錯(cuò)時(shí)，可用詞頭音或描述物品的用途以提示。

2.1.4 聽理解訓(xùn)練 單詞的認(rèn)知和辯解，讓患者按順序說出0～10的數(shù)字，如有困難,讓其用卡片把數(shù)字排好，反復(fù)數(shù)次。訓(xùn)練時(shí)隨意抽出一張卡片讓患者讀出數(shù)字，答對(duì)后讓其說出奇數(shù)、偶數(shù)。訓(xùn)練者可隨意指定數(shù)字的起點(diǎn)，讓患者接著往下讀。成功后變換方向，由原來的由大到小改為由小到大，反復(fù)數(shù)次。

2.1.5 閱讀理解訓(xùn)練 常用的方法有詞圖匹配或圖詞匹配。具體的方法是：擺出5～10張圖片，從最簡(jiǎn)單的數(shù)字、詩(shī)詞、兒歌開始，這些幼時(shí)識(shí)記的東西，記憶深刻且失語后仍能保留的部分，適合用來進(jìn)行口語表達(dá)的最初訓(xùn)練。

2.1.6 書寫訓(xùn)練 從寫自己名字開始，然后抄寫、聽寫詞語和句子，再給出不完整的句子，填寫適當(dāng)?shù)脑~使句子完整[3]。

2.1.7 語言記憶訓(xùn)練 將畫有日常生活所熟悉物品的圖片放在患者面前，讓其觀看幾秒鐘后將圖片收起，然后讓患者說出或用筆寫出所看到物品的名稱，反復(fù)多次。

2.2 護(hù)理

2.2.1 環(huán)境準(zhǔn)備 訓(xùn)練環(huán)境對(duì)患者的情緒有極大的影響，因此應(yīng)特別重視給患者提供和創(chuàng)造一個(gè)良好的訓(xùn)練環(huán)境。場(chǎng)地最好是無人、無噪聲干擾的單間，便于對(duì)患者發(fā)音正確與否的判斷；訓(xùn)練時(shí)要限制無關(guān)人員的進(jìn)出，減少患者的緊張，以利于患者集中注意力進(jìn)行訓(xùn)練；做到治療環(huán)境清潔明亮；環(huán)境布置宜簡(jiǎn)潔整齊，適當(dāng)擺放一些花草，給人以溫暖和活力；刻意營(yíng)造輕松的氛圍，激發(fā)患者主動(dòng)參與交流的積極性。在病室安排上，盡量不要將有言語障礙的患者放在一起，以使患者有更多的交流機(jī)會(huì)。

2.2.2 形式 言語治療通常都是由言語治療師制訂計(jì)劃并負(fù)責(zé)具體治療實(shí)施的，訓(xùn)練方式采用個(gè)別訓(xùn)練?？祻?fù)護(hù)士應(yīng)了解訓(xùn)練內(nèi)容，熟悉各種訓(xùn)練技術(shù)，重點(diǎn)是指導(dǎo)患者在日常生活活動(dòng)中學(xué)習(xí)和運(yùn)用各種交流技術(shù)，促進(jìn)言語功能的恢復(fù)。如指導(dǎo)患者家屬幫助患者在日常生活中學(xué)習(xí)語言，將每天日常生活中經(jīng)常出現(xiàn)的動(dòng)作告訴患者，并幫助他們學(xué)習(xí)、復(fù)述出對(duì)應(yīng)的詞語：吃飯、喝水、睡覺、起床等；利用每天做基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理和治療的時(shí)間，多與患者進(jìn)行交流，讓患者復(fù)述發(fā)藥、打針、疼痛、穿衣等。

2.2.3 時(shí)間合理 一般治療時(shí)間宜安排在上午，每次訓(xùn)練30～60 min，1次/d。每次治療可安排幾種不同的訓(xùn)練方法，如訓(xùn)練口語時(shí)再加同一字詞的聽、辨認(rèn)或書寫，可協(xié)調(diào)強(qiáng)化訓(xùn)練。

2.2.4 內(nèi)容適宜 訓(xùn)練內(nèi)容要適合患者的文化水平、生活情趣，能夠引起患者的興趣，先易后難，循序漸進(jìn)。訓(xùn)練中所選擇的內(nèi)容應(yīng)設(shè)計(jì)在成功率的70%～90%的水平上，于每次開始訓(xùn)練時(shí)即讓患者感到有成功的希望，訓(xùn)練結(jié)束時(shí)能夠保證完成；重視每一次與患者接觸的時(shí)機(jī)，盡量與患者多交流。

2.2.5 心理護(hù)理 良好的心理是語言康復(fù)訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保障。由于顱腦損傷引起患者喪失了人的交流功能，而變得喪失自尊，極度的恐懼、煩躁等。而語言康復(fù)又不是朝夕能夠?qū)崿F(xiàn)的。因此護(hù)理中要注意及時(shí)的給予心理支持，用良好的語言，真誠(chéng)的態(tài)度對(duì)待患者。首先要尊重、理解患者，接待患者時(shí)態(tài)度要和藹，語言要親切，以消除患者的緊張心理；其次又要讓患者認(rèn)識(shí)到語言功能的恢復(fù)需要一個(gè)過程，消除其焦慮心理。在訓(xùn)練的過程中，適時(shí)運(yùn)用快樂訓(xùn)練法，對(duì)患者的微小進(jìn)步都及時(shí)給予鼓勵(lì)，建立患者語言康復(fù)的信心和決心，使其能積極的配合語言功能訓(xùn)練。

3 結(jié)果

3.1 療效評(píng)價(jià) 按照北醫(yī)大一院漢語失語成套測(cè)驗(yàn)方法[4]進(jìn)行語言功能評(píng)定。顯效：聽、理解、語言表達(dá)及閱讀等能力較訓(xùn)練前明顯提高；有效：聽、說、讀、寫等能力較訓(xùn)練前初評(píng)時(shí)有所提高；無效：訓(xùn)練前后無變化。

3.2 兩組患者康復(fù)效果比較(表1)

表1 兩組患者康復(fù)效果比較

4 討論

在患者度過急性期后預(yù)防并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量是保證患者在今后的工作和生活中有自理能力的關(guān)鍵。語言康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦外傷失語有明顯的康復(fù)作用[5]。國(guó)內(nèi)外都對(duì)顱腦損傷后語言功能訓(xùn)練康復(fù)護(hù)理進(jìn)行研究，初步結(jié)果表明，大腦的同側(cè)支配理論、大腦兩半球之間既存關(guān)系的理論以及神經(jīng)再生和大腦可塑性理論為康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。顱腦損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)或功能上具有重組能力和可塑性，條件適宜時(shí)，部分神經(jīng)元可再生，代償受到損傷的神經(jīng)細(xì)胞機(jī)能。失語癥訓(xùn)練是大腦語言區(qū)受損后遺留的殘余功能，通過語言訓(xùn)練得以充分利用，逐漸提高理解和表達(dá)能力。目前失語癥的治療尚沒有特效藥物，腦外傷失語患者其預(yù)后優(yōu)于腦血管意外者。科學(xué)評(píng)估失語程度及類型，進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，按失語指數(shù)評(píng)分，以反映失語程度，制定一套標(biāo)準(zhǔn)的語言訓(xùn)練康復(fù)程序，護(hù)士與患者之間的信息反饋和護(hù)士隨之進(jìn)行的評(píng)價(jià)是語言功能恢復(fù)的保證。

[2]湯深，郭儉，詹憲鳳.顱腦外傷治療康復(fù)與護(hù)理[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2006.

[3]卓大宏.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京：華夏出版社，2003：202.

[4]杜春萍.康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理手冊(cè)[M].北京：科學(xué)出版社，2011：181.

[5]閻曉萍，薛鴻雁.顱腦損傷病人語言訓(xùn)練及肢體康復(fù)護(hù)理[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2008(23)：201.