骨小梁金屬多孔鉭棒植入治療早期股骨頭壞死20例的臨床分析

趙巍 孫俊剛 袁宏

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科 烏魯木齊 830001)

股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis femoral head,ANFH)簡(jiǎn)稱股骨頭壞死,在我國(guó)發(fā)病率較高,多由各種生理病理原因所引起的骨小梁斷裂、骨細(xì)胞缺血壞死、股骨頭塌陷等因素導(dǎo)致發(fā)病[1]。我院從2008年2月始采用新型的仿生材料骨小梁金屬(鉭棒)對(duì)收入病房的早期ANFH患者進(jìn)行治療,治療后患者的預(yù)后較好,現(xiàn)采集部分病例進(jìn)行臨床分析,并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例資料均來(lái)源于新疆自治區(qū)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,所有患者均符合Pennsylvania股骨頭壞死分期標(biāo)準(zhǔn)的I期或Ⅱ期,其中男性患者15例20髖,女性患者5例5髖;最小年齡28歲,最大年齡52歲,平均為39.6歲。病史2～13個(gè)月,平均7.5個(gè)月。病因主要為以下3個(gè)方面:激素性5例,酒精性10例,創(chuàng)傷性2例,不明原因3例。主要臨床表現(xiàn):均有患髖疼痛,負(fù)重時(shí)加重,查體腹股溝中點(diǎn)壓痛陽(yáng)性,因疼痛髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

ANFH的分期診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)權(quán)威的分法,臨床上多參考ARCO(國(guó)際骨循環(huán)研究學(xué)會(huì))的股骨頭壞死標(biāo)準(zhǔn)[2]和賓夕法尼亞大學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn)[3],本文選擇后者。

現(xiàn)將適合髓芯減壓多孔鉭棒植入術(shù)進(jìn)行治療的0期和I期,Ⅱ期的股骨頭壞死分期標(biāo)準(zhǔn)翻譯如下。

0期:髖關(guān)節(jié)沒有具體的臨床癥狀,影像檢查未見異常,但是患者對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)已經(jīng)確診為ANFH,結(jié)合股骨頭壞死雙側(cè)同時(shí)發(fā)生率超過(guò)85%,暫未出現(xiàn)癥狀的一側(cè)髖關(guān)節(jié)叫silent hip(靜默髖);雖然未見臨床癥狀,但是行同位素掃描以及對(duì)骨內(nèi)壓進(jìn)行測(cè)量,對(duì)髓芯進(jìn)行活檢,即可確認(rèn)髖關(guān)節(jié)已有病變。此期是減壓治療的最佳時(shí)期時(shí)機(jī)。

I期:髖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)疼痛感覺,躲在患者受外傷或者積累性勞損后發(fā)生,進(jìn)行性發(fā)展,夜間加重,關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展稍出現(xiàn)障礙。X線平片檢查示部分區(qū)域骨質(zhì)稀疏,對(duì)骨內(nèi)壓進(jìn)行測(cè)量、對(duì)髓芯進(jìn)行活檢,結(jié)果均為陽(yáng)性。此期若行減壓治療,可以取得相對(duì)比較好的預(yù)后。

Ⅱ期:X線平片檢查示股骨頭呈斑駁樣硬化和有空囊形成。股骨頭損傷受累部位擴(kuò)大,損傷區(qū)包括股骨頭內(nèi)外側(cè)和中央?yún)^(qū)域,如圖1。

圖1

1.3 材料

骨小梁金屬(鉭棒)是以具有比較良好生物學(xué)特性和力學(xué)特性的多孔鉭金屬為材質(zhì)進(jìn)行制作。外形為直徑約10mm的圓柱形,其以5mm為一大小規(guī)格,最小70mm,最大130mm,在鉭棒末端有一定固定長(zhǎng)度的螺紋(長(zhǎng)度為25mm,直徑為14mm),其頂端為一半球形頭,來(lái)達(dá)到支撐軟骨下板的目的[4]。我院采用的是Zimmer公司提供的鉭棒。

1.4 手術(shù)方法

對(duì)患者采用連續(xù)硬膜外麻醉的方法,參考《美國(guó)關(guān)節(jié)外科雜志》推薦使用的在床邊應(yīng)用C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下進(jìn)行鉭棒植入的手術(shù)方法[5～6]。操作過(guò)程如下:(1)確定髓芯減壓的軌道:將導(dǎo)針以10～15°的前傾角鉆入股骨頭壞死區(qū)域的中央,確保進(jìn)針區(qū)域?yàn)楣菈乃赖闹行?保證導(dǎo)針在正側(cè)位上均處于股骨頸的中央。(2)導(dǎo)針鉆入:導(dǎo)針鉆入股骨頭壞死區(qū)的軟骨下5mm。(3)死骨活檢及擴(kuò)髓:在使用直徑為6mm左右的股骨頭壞死活檢器械后,沿導(dǎo)針方向使用空心鉆將進(jìn)針孔的直徑擴(kuò)至10mm。(4)在使用測(cè)深器測(cè)釘?shù)篱L(zhǎng)度后攻絲。(5)保持植入物與釘?shù)婪较蛞恢聦g棒旋入,使其尾部螺紋全部進(jìn)入骨皮質(zhì)內(nèi)(圖2)。

圖2

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1周,囑咐患者6周內(nèi)完全不負(fù)重,6～12周內(nèi)在助行器的保護(hù)下部分負(fù)重鍛煉活動(dòng),12周后逐步練習(xí)負(fù)重走路。

2 結(jié)果

單側(cè)手術(shù)時(shí)間平均為30min。術(shù)中失血量30～100mL,平均70mL。術(shù)后20例ANFH患者的關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯緩解或完全消失。20例患者均無(wú)神經(jīng)損傷轉(zhuǎn)子下骨折、感染、深部血管栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)所有患者隨訪6～18個(gè)月,平均12個(gè)月。Harris評(píng)分術(shù)前65～87分(平均77分),術(shù)后89～100分(平均93分)。在術(shù)后1年對(duì)患者行X線平片檢查可以發(fā)現(xiàn)部分患者死骨區(qū)域的邊緣或中心逐漸縮小,出現(xiàn)骨化;所有患者生活質(zhì)量明顯提高,均可進(jìn)行正常的工作和生活。

3 討論

股骨頭壞死尚無(wú)非特效療法,臨床治療的目的是盡量保存患者自身的股骨頭,使病人必須通過(guò)外源性髖關(guān)節(jié)的置換進(jìn)行治療的時(shí)間延長(zhǎng),提高患者的生活質(zhì)量[7]。由于MRI等輔助檢查技術(shù)的的廣泛運(yùn)用,股骨頭壞死的早期發(fā)現(xiàn)率、早期診斷率得到顯著提高,為臨床救治提供了有利的時(shí)機(jī)和條件。

關(guān)于早期股骨頭壞死(Steinberg I、Ⅱ期)的首選治療方法,目前學(xué)術(shù)界尚無(wú)統(tǒng)一定論。以前臨床上多采用單純髓芯減壓術(shù)對(duì)ANFH進(jìn)行治療,但是因?yàn)槭中g(shù)后的患者股骨頭缺乏足夠的支撐結(jié)構(gòu),股骨頸發(fā)生骨折的危險(xiǎn)性達(dá)到增加[8～9]。而帶血管腓骨移植治療本病的方法,使手術(shù)的過(guò)程擴(kuò)大,且會(huì)導(dǎo)致供應(yīng)移植結(jié)構(gòu)的人體區(qū)域有比較高致病率,患者的康復(fù)時(shí)間大大延長(zhǎng)[10]。

賓夕法尼亞大學(xué)(The University of Pennsylvania)于2002年組織臨床醫(yī)師和學(xué)者在總結(jié)整理大量臨床影像資料的基礎(chǔ)上,利用骨掃描的檢查方法,結(jié)合患者的X線平片和MRI資料,提出了Pennsylvania股骨頭壞死分期標(biāo)準(zhǔn)。我院本次臨床樣本選用此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。

鉭合金是一種相對(duì)比較理想的人體外源性植入物,在醫(yī)療實(shí)踐中的實(shí)踐已經(jīng)大致有50年的歷史,可用于制作血管夾、心臟起搏器,同時(shí)可以用于修復(fù)神經(jīng)的片網(wǎng)和金屬絲以及鉭涂層的人工關(guān)節(jié)和顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)等。骨小梁金屬(鉭金屬)有良好的生物相容性,國(guó)外學(xué)者通過(guò)骨細(xì)胞與純鉭金屬聯(lián)合培養(yǎng)的方法記錄結(jié)合反應(yīng)的方法充分論證了其比較好的生物特性[11]。

本次股骨頭壞死鉭金屬植入手術(shù)的臨床分析,Harris評(píng)分術(shù)前平均為77分,術(shù)后為93分,差異沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對(duì)回訪的資料進(jìn)行分析,術(shù)后患者的髖關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查均為關(guān)節(jié)穩(wěn)固性較好。臨床分析表明,我院治療的術(shù)后平均評(píng)分與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致應(yīng)用鉭棒植入術(shù)治療早期股骨頭壞死具有比較好的短期療效。由于鉭棒適應(yīng)證窄、價(jià)格 昂貴等問(wèn)題,目前病例尚少,長(zhǎng)期隨訪資料尚不完善,還有待大量病例的長(zhǎng)期隨訪研究。

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