應(yīng)用HPV和液基細(xì)胞篩查內(nèi)蒙古杭錦旗宮頸病變的研究

段仙芝 張瑞清 田 晶 張 洵

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100730;2.內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古呼和浩特010017;3.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院2009級(jí)婦產(chǎn)科碩士研究生，內(nèi)蒙古呼和浩特，010050 4.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤研究所 ，北京100021)

子宮頸癌是婦女最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在女性腫瘤發(fā)病率中居第二位。雖然在過(guò)去的20年中，中國(guó)子宮頸癌死亡率已經(jīng)從14.6/10萬(wàn)下降到了4.3/10萬(wàn)〔1〕，但是在一些醫(yī)療服務(wù)水平低下，沒(méi)有開(kāi)展子宮頸癌篩查的農(nóng)村地區(qū)，其死亡率仍然居高不下。以?xún)?nèi)蒙古少數(shù)民族地區(qū)為例，在70年代和90年代分別進(jìn)行2次死亡回顧調(diào)查，內(nèi)蒙古地區(qū)宮頸癌死亡率分別高達(dá)14.4/10萬(wàn)和7.6/10萬(wàn)，并且地區(qū)分布不平衡，鄂爾多斯地區(qū)2次標(biāo)化死亡率分別高達(dá)28.92/10萬(wàn)和11.42∕10萬(wàn)。高危性人乳頭瘤病毒雜交捕獲法Ⅱ(HC－Ⅱ)是目前國(guó)際唯一獲得美國(guó)FDA認(rèn)證的HPV檢測(cè)方法，得到世界范圍的認(rèn)可。TCT也是目前臨床普遍采用的宮頸癌前病變及宮頸癌的主要篩查手段。TCT與HC－Ⅱ聯(lián)合檢測(cè)互為補(bǔ)充，符合率高，以便對(duì)患者發(fā)生宮頸高度癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)作出恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估，從而盡可能避免漏診〔2〕。本項(xiàng)目是北京同仁醫(yī)院與中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所、內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院合作，在內(nèi)蒙古鄂爾多斯杭錦旗(蒙古族人口占50%以上)做篩查，主要目的是通過(guò)此項(xiàng)檢查手段對(duì)資源有限地區(qū)符合篩查條件的婦女進(jìn)行婦科檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，指導(dǎo)檢查結(jié)果異常的婦女進(jìn)行轉(zhuǎn)診和治療;探索內(nèi)蒙古鄂爾多斯杭錦旗近年來(lái)宮頸癌發(fā)病情況，并進(jìn)一步提高當(dāng)?shù)乩习傩辗婪兑庾R(shí)，健康理念。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象:2010年3月24日－30日在鄂爾多斯杭錦旗政府的大力支持下，由當(dāng)?shù)貗D幼保健院組織當(dāng)?shù)赜袘?hù)籍的蒙古族占50%常住婦女2013人次，年齡最小25歲，最大65 歲，中位年齡40.54 ±9.24 歲，孕次(2.5 ±1.8)。所有的病例無(wú)宮頸錐切和子宮全切除史，從未進(jìn)行過(guò)TCT、HPV檢測(cè)及陰道鏡等檢查者。

1.2 方法:標(biāo)本采集:所有病例先使用美國(guó)新柏氏液基細(xì)胞學(xué)專(zhuān)用刷插入宮頸外口，順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)5～10周，取宮頸脫落細(xì)胞，將收集的細(xì)胞洗入Thin prep保存液小瓶;細(xì)胞學(xué)采樣后，使用Digene公司HPV專(zhuān)用刷完全插入宮頸外口旋轉(zhuǎn)3周，停留10秒后將采樣刷頭放入保存液小瓶中。取樣后將HPV標(biāo)本帶回內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院進(jìn)行檢測(cè)，HPV的判斷標(biāo)準(zhǔn)為檢測(cè)樣本的相對(duì)光單位(RLU)∕標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性對(duì)照的相對(duì)光單位(RLU)的均值，≥1.0為陽(yáng)性，反之為陰性。HC－Ⅱ采用96孔平板法，可一次檢測(cè)13種高危型 HPV(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)，并同時(shí)檢測(cè)負(fù)荷量。

TCT標(biāo)本帶回中國(guó)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院進(jìn)行Thin prep2000分流程序化處理制成薄層細(xì)胞涂片，95%酒精固定，HE染色，采用2001年TBS系統(tǒng)進(jìn)行診斷，包括正常范圍和炎癥，意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)，鱗狀上皮內(nèi)低度病變(LSIL)，鱗狀上皮內(nèi)高度病變(HSIL)，鱗狀細(xì)胞癌(SCC)，意義不明的不典型腺細(xì)胞(AGUS)和腺癌。

對(duì)TCT≥ASCUS和HPV(+)的所有病人進(jìn)行陰道鏡檢查，在陰道鏡下宮頸可疑病變區(qū)行多點(diǎn)活檢或?qū)m頸管搔刮術(shù)，病理活檢用福爾馬林固定，帶回內(nèi)蒙醫(yī)院病理科制做病理涂片并初診，再將病理片帶回醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院病理科復(fù)審，確診后發(fā)出報(bào)告。病理診斷分別為慢性炎癥或HPV感染，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ級(jí))及子宮頸癌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 :應(yīng)用PEMS3.1版統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 HPV感染為(481/2013)23.9%，HPV感染高峰中位年齡為36.72±4.70 歲。

2.2 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果:宮頸細(xì)胞學(xué)異常率為(258/2013)12.82%，無(wú)明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)占2.53%(51/2013);非典型鱗狀上皮細(xì)胞不除外高度鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)病變(ASC－H)占2.98%(60/2013);低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)占5.56%(122/2013)，高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)占1.24%(25/2013)。

2.3 TCT不同結(jié)果與HPV感染率的比較:可以看出隨著細(xì)胞學(xué)診斷級(jí)別的升高，HPV感染率明顯升高，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異有非常顯著意義(P＜0.05)。

表1 TCT不同結(jié)果與HPV感染率的比較Z〔例(%)〕

2.4 不同病理診斷結(jié)果與HPV感染的比較:本組2013人，HPV陽(yáng)性481人，TCT異常258人，異常者在陰道鏡下行活體組織檢查，病理報(bào)告CINⅠ以上為191例，發(fā)病率為9.49%。隨病理級(jí)別的升高，HPV感染率顯著上升。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢查，差異有顯著意義(P＜0.05)，以組織病理為確診標(biāo)準(zhǔn)。HPV和TCT均(－)者，無(wú)高度病變的發(fā)生;HPV(+)和TCT(－)中≥CINⅡ檢出率13.33%(2/15);HPV(+)和TCT(+)同時(shí)存在的病例中≥CINⅡ的檢出率最高39.32%(46/117)。僅 TCT(+)，而 HPV(－ )者 13.60%(8/59)，8例均為CINⅡ，無(wú)原位癌和浸潤(rùn)癌的發(fā)生。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2

表2 病理HPV、TCT結(jié)果比較例

3 討論

3.1 人乳頭瘤狀病毒(HPV)與宮頸癌關(guān)系密切，HPV感染使宮頸癌的相對(duì)危險(xiǎn)增加250倍，HPV檢測(cè)優(yōu)于傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查。對(duì)細(xì)胞學(xué)正?；蜉p度異常患者的未來(lái)發(fā)展有預(yù)警提示〔3〕。美國(guó)及歐洲的疾病控制中心和預(yù)防機(jī)構(gòu)，強(qiáng)烈呼吁，在宮頸癌篩查常規(guī)開(kāi)展HPV病毒檢測(cè)。

3.2 持續(xù)HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要因素 。由宮頸細(xì)胞分化失調(diào)到不典型增生，到原位癌，最后發(fā)展成宮頸癌，這個(gè)過(guò)程約需10年〔4〕。本組資料顯示HPV感染的高峰年齡為35歲左右，與宮頸癌發(fā)病的高峰年齡45－50歲相差10－15歲左右，與宮頸癌的自然發(fā)展時(shí)間一致。并不是所有的癌前病變，均發(fā)展成為浸潤(rùn)癌。而70%的低度病變自動(dòng)逆轉(zhuǎn)或維持不變〔5〕。本資料中，隨著細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)診斷級(jí)別的升高，HPV感染率明顯上升，CINⅢ和浸潤(rùn)癌的HPV感染為100%，CINⅡ?yàn)?1.43%，CINⅠ為62.22%。

3.3 HPV檢測(cè)為宮頸癌危險(xiǎn)性和高度CIN以后的發(fā)展提供了評(píng)估〔6〕。HPV檢測(cè)聯(lián)合宮頸細(xì)胞學(xué)篩查，兩者結(jié)合的敏感性超過(guò)95%〔7－8〕，是宮頸癌篩查最有效手段。本研究中HPV和TCT均陽(yáng)性者，高度病變(≥CINⅡ)的檢出率為39.3%(46/117);僅 TCT(+)而 HPV(－ )為 13.6%(8/59)，8例均為CINⅡ，無(wú)原位癌和浸潤(rùn)癌的發(fā)生;僅 HPV(+)，TCT(－)中，CINⅡ檢出率 13.3%(2/15)?？梢?jiàn)HPV檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)值較高。HPV檢測(cè)還可以濃縮高風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)HPV陽(yáng)性，TCT陰性者應(yīng)縮短篩查間隔，重復(fù)細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)，若持續(xù)HPV陽(yáng)性或TCT陽(yáng)性，要做陰道鏡檢查。HPV和TCT均為陽(yáng)性者，及時(shí)進(jìn)行陰道鏡檢查?？梢商幦〔±?，在僅TCT陽(yáng)性的患者中仍有CINⅡ的檢出。如果僅用HPV檢測(cè)診斷宮頸病變，則有相當(dāng)多的病變漏診，本資料顯示漏診0.40%(8/2013)。

3.4 杭錦旗少數(shù)民族地區(qū)宮頸病變發(fā)病情況:國(guó)際癌癥調(diào)查中心對(duì)五大洲癌癥發(fā)病率調(diào)查資料顯示，居住于同一國(guó)家不同地區(qū)宮頸癌的發(fā)病率存在差異〔9－10〕，不同的省市區(qū)縣也有不同。杭錦旗宮頸病變的陽(yáng)性率明顯高于內(nèi)蒙古其他地區(qū):細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率12.82%(258/2013)，HPV陽(yáng)性率23.89%(481/2013)，組織學(xué) CINⅠ以上陽(yáng)性率 9.49%(191/2013)。有文獻(xiàn)探討內(nèi)蒙古鄂爾多斯、通遼、興安盟地區(qū)宮頸病變情況:HPV陽(yáng)性率為:26.26%、13.01%、12.80%，組織學(xué) CINⅠ以上陽(yáng)性率為:2.93、1.42%、0.71%〔1〕。杭錦旗宮頸病變發(fā)病率高有待今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究，可能與居住在礦區(qū)，飲食習(xí)慣，衛(wèi)生條件婚前性行為等有關(guān)，而有效的篩查能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是降低該地區(qū)宮頸癌死亡率最有效的辦法。

3.5 目前HPV預(yù)防性疫苗研制成功，但它只對(duì)尚未感染HPV的女性有較高的保護(hù)率，對(duì)于已經(jīng)感染了HPV的婦女，收效欠佳。因此，篩查仍是成年婦女子宮頸癌預(yù)防的主要手段。TCT與HC－Ⅱ檢測(cè)聯(lián)合應(yīng)用于宮頸癌及癌前病變的篩查是最好結(jié)合方式。兩者聯(lián)合檢測(cè)敏感度大大增加，幾乎沒(méi)有漏診病例，最大限度地降低宮頸癌對(duì)婦女生命和健康的威脅。

〔1〕Li LD，Lu FZ，Zhang SW，Zhang SW，Mu R，Sun SD，Huangpu XM，Sun J，Zhou YS，Ouyang NH，Rao KQ，Chen YD，et al.Cancer mortality trends in the People＇s Republic of China:1973－1992.Chinese J Oncol 1997;19:3－9.

〔2〕郎景和.迎接子宮頸癌預(yù)防的全球挑戰(zhàn)與機(jī)遇〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志.2002，37(3):153

〔3〕Davey DD，Nielsen ML ，Rosenstock W ，et al.Tepmionlogy and specinmen adequacy in cervicovaginal cytoulogy:the college of American pathologists interlaboratory comparison program experience〔J〕.Arch Pathol Lab Med，1992，116:903－907.

〔4〕喬友林，章文華，趙方輝，等.子宮頸癌篩查及早診早治〔J〕.中國(guó)腫瘤，2000，9(9):541.

〔5〕中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所腫瘤醫(yī)院，襄恒縣婦幼保健院子宮頸癌協(xié)作組.子宮頸癌篩查方法的比較研究簡(jiǎn)介〔J〕.中國(guó)腫瘤，2000，9(9):521

〔6〕Zur H.Papillomavirus infectiona major cause of human cancers〔J〕.Biochem Biophys Acta，1996，1288(2):55 －88.

〔7〕Smit h J S ，Lindsay L ，Hoot s B ，et a1.Human papillomavirus typedist ribution in invasive cervical cancer and high－grade cervical lesions:A meta－analysis update〔J〕.Int J Cancer，2007，121(3):621 －632

〔8〕Monsonego J.Cervical cancer prevention:t he impact of HPVvaccination〔J 〕.Gynecol Obstet Fertil ，2006，34(3):189－201

〔9〕Allan BR ，Marais DI Denny L ，et al.The agreement between cervical abnormalities ident－ified by cytology and detection of high－risk types of human papillomavirus〔J〕.S Mr Med J ，2006，96(11):1186

〔10〕Lonky NM，Navarre GL，Saunders S，et al.Low － grade Papanicolar smear and the Bethesda system:a prospective cytohistopathologic analysis〔J〕.Obstet Gynecol，1995，85(SptⅠ):716－721.

〔11〕賈震.內(nèi)蒙古少數(shù)民族地區(qū)宮頸癌的篩查方法研究〔J〕.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志.2012，13(1):15－17