頭暈診治淺議

陳安強(qiáng) 王冬蘭

（1 貴州省貴陽(yáng)市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴陽(yáng)550000；2 貴州省貴陽(yáng)市婦幼保健院新生兒科，貴陽(yáng)550000）

頭暈是臨床極其常見(jiàn)的癥狀，在神經(jīng)內(nèi)科往往屬于兩類(lèi)診斷完全不同的疾病。其一為頭昏，往往提示前循環(huán)功能障礙為主的疾病；其二為眩暈（這是述說(shuō)頭暈最多的類(lèi)型），提示是后循環(huán)缺血或前庭功能病變?yōu)橹鞯募膊?這些都是器質(zhì)性疾病的原因；但是還有部分病人合并存在心理性疾病或僅僅就是情感障礙型疾病的癥狀。在臨床診斷中，要求醫(yī)師具有較廣泛、扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)，較好的專(zhuān)業(yè)理論，同時(shí)還需要耐心去傾聽(tīng)病人的病史敘述，仔細(xì)的體格檢查，從而達(dá)到作出正確的診斷、鑒別診斷的目的。下面就常見(jiàn)的述說(shuō)頭暈即眩暈的診斷談一些看法。

1 病史

患者的主訴、病史是診斷的核心，一份完整、詳細(xì)的病史能避免浪費(fèi)時(shí)間、金錢(qián)，同時(shí)能指引我們盡快找出答案。

1.1 頭暈伴有前庭癥狀 多提示與前庭病變有關(guān)，而前庭病變的性質(zhì)可考慮以下方面：①中老年、有動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)或相應(yīng)危險(xiǎn)因素存在（勿忽視高同型半胱氨酸血癥）、突發(fā)起病者多為血管性病變；②緩慢起病、逐漸進(jìn)展、病前有上呼吸道感染史或腹瀉等病史時(shí)，一定首先考慮前庭炎癥性疾病。

1.2 頭暈伴有共濟(jì)障礙 多提示橋腦-小腦或腦干的病變，病變性質(zhì)：①緩慢起病、逐漸進(jìn)展、病前無(wú)感染病史，有/無(wú)隱隱的頭痛、惡心等不典型的高顱壓癥狀時(shí)，一定要小心后顱窩、橋小腦角的病變，這些病人可有/無(wú)合并共濟(jì)功能障礙；②緩慢起病、逐漸進(jìn)展、病前有上呼吸道感染史或腹瀉等病史時(shí)，一定首先考慮相應(yīng)部位炎癥性疾??；③急性或亞急性起病，進(jìn)展迅速，可以伴有偏癱/同側(cè)癱瘓，后組顱神經(jīng)癥狀，多為血管性病變，出血性病變一般急、重于閉塞性病變。

1.3 眩暈與體位關(guān)系密切 ①固定于某個(gè)體位發(fā)病，或患者置于某個(gè)固定的體位均能誘發(fā)，發(fā)作呈陣發(fā)性者，首先考慮良性位置性眩暈，這是臨床最多見(jiàn)的類(lèi)型；②眩暈發(fā)作與體位改變有關(guān)時(shí)（如轉(zhuǎn)頸或轉(zhuǎn)肩等動(dòng)作），需考慮頸性眩暈的可能。

1.4 眩暈與許多軀體癥狀伴隨 出現(xiàn)如心悸、胸悶、肢體皮膚麻木等，經(jīng)過(guò)臨床詳細(xì)的體格檢查和必要的輔助檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，需警惕情感障礙或與器質(zhì)性病變伴隨發(fā)生的情感障礙。此類(lèi)病人眩暈程度變化較大，情緒化明顯。特別注意的是有器質(zhì)性病變的眩暈合并情感障礙者，往往開(kāi)始都只是單純的器質(zhì)性眩暈，由于治療后反復(fù)發(fā)作，或由于醫(yī)務(wù)人員不經(jīng)意間的一句不適當(dāng)語(yǔ)言而致逐漸出現(xiàn)了情感障礙，耐心詳細(xì)的詢(xún)問(wèn)病史往往對(duì)明確病因診斷有極大的幫助。

1.5 眩暈與偏頭痛 偏頭痛性眩暈可以出現(xiàn)于頭痛之前或之后，也可以眩暈為主要癥狀，但幾乎都伴有頭痛的發(fā)生。

2 體格檢查

完整詳細(xì)的神經(jīng)內(nèi)科體檢是基礎(chǔ)，重點(diǎn)介紹一下眼球震顫。眼球震顫是最常出現(xiàn)的體征，分為垂直、水平、旋轉(zhuǎn)及混合性?，F(xiàn)簡(jiǎn)要介紹如下。

2.1 水平性眼球震顫 多見(jiàn)于腦橋病變，有時(shí)合并外展神經(jīng)麻痹而眼震可以不典型，性質(zhì)可為腫瘤、血管性病變、多發(fā)性硬化。

2.2 水平性眼震或水平與旋轉(zhuǎn)混合性眼震 多見(jiàn)于內(nèi)耳前庭器官病變，多伴有眩暈。常見(jiàn)于內(nèi)耳眩暈病、中耳炎、迷路炎、急性前庭功能損傷、橋小腦角腫瘤等。前庭性眼震較內(nèi)耳性眼震更持久。也可見(jiàn)于小腦病變，如病變發(fā)生在四腦室附近時(shí)常有強(qiáng)迫頭位，小腦蚓部病變時(shí)則眼震不明顯。

圖1 ：椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄

圖2 ：椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄支架置入術(shù)后

圖3 ：小腦后下動(dòng)脈的動(dòng)靜脈瘺（左）

圖4 ：微導(dǎo)管經(jīng)小腦后下動(dòng)脈栓塞時(shí)微導(dǎo)管造影（右）

圖5 ：栓塞后造影見(jiàn)異常血管團(tuán)消失

圖6 ：頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄

圖7 ：頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄支架術(shù)后

2.3 延髓病變 多呈旋轉(zhuǎn)性自發(fā)性眼震，偶爾可見(jiàn)垂直性眼震?？啥ㄐ詾檠铀杩斩窗Y、血管性病變、腫瘤等。

2.4 中腦病變 多為垂直性眼震，性質(zhì)可為血管性病變、炎癥、外傷等；若病變?cè)谥心X上丘水平動(dòng)眼神經(jīng)核附近時(shí)可見(jiàn)眼球凹陷。

2.5 腦干以上的病變、前額葉病變 可見(jiàn)到自發(fā)性和位置性眼震。分離性眼震見(jiàn)于內(nèi)側(cè)縱束病變。

3 輔助檢查

包含血生化、心電圖、胸片、頭頸部CT/MR、頸部大血管超聲、TCD、神經(jīng)電生理，必要時(shí)進(jìn)行腦脊液檢查、焦慮/抑郁量表檢查。

4 治療

在詳細(xì)的檢查，經(jīng)過(guò)定性、定位診斷后按相應(yīng)的原則治療即可。盡量做到診斷可解釋所有的癥狀、體征，經(jīng)過(guò)治療后也可反饋?zhàn)C實(shí)診斷的準(zhǔn)確性。特別強(qiáng)調(diào)的是頸部血管病變的重要性及特殊性。頸部血管超聲中椎動(dòng)脈開(kāi)口的情況非常重要，許多病人反復(fù)頭暈經(jīng)多種檢查、治療無(wú)效，當(dāng)?shù)氐某暀z查恰好漏掉了椎動(dòng)脈開(kāi)口，經(jīng)我們檢查后行DSA造影證實(shí)，并予支架治療，患者頭暈立刻緩解。如蔡某，女，74歲。反復(fù)頭暈3年，合并2型糖尿病8年，血糖控制欠理想，偶有低血糖發(fā)生。經(jīng)多家醫(yī)院診斷椎基動(dòng)脈供血不足、頸椎病、低血糖癥等，但多次頸部血管超聲均未顯示椎動(dòng)脈開(kāi)口，就診我院后，給予規(guī)范胰島素治療，血糖穩(wěn)定，頸部血管超聲左椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄，DSA顯示盡管左椎動(dòng)脈開(kāi)口僅狹窄50%左右，但雙側(cè)椎動(dòng)脈均細(xì)小，而臨床癥狀嚴(yán)重，給予支架置入，改善左椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄后，病人癥狀即刻消失（見(jiàn)圖1、2）。

在后循環(huán)缺血的病例中，部分特殊病例要引起足夠的重視。如我們?cè)釉\的多例病人，多家醫(yī)院都診斷為椎基動(dòng)脈供血不足，超聲僅發(fā)現(xiàn)一側(cè)椎動(dòng)脈血流速度稍高，未引起重視。例如孫某,男，75歲。我院給予DSA檢查顯示為動(dòng)靜脈瘺，形成局部?jī)?nèi)盜血，出現(xiàn)缺血癥狀，微導(dǎo)管經(jīng)小腦后下動(dòng)脈栓塞后癥狀完全消除（見(jiàn)圖3、4、5）。

前循環(huán)缺血都以黑朦等為常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，但部分病例始終表現(xiàn)為頭昏、不清爽感覺(jué)，在血管狹窄嚴(yán)重時(shí)，藥物治療也無(wú)效。如李某，男，78歲。因頭昏、不清爽感入院，DSA示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈中度狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，拒絕支架治療，給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科抗血小板聚集、活血等治療，自覺(jué)癥狀改善出院。2天后再次明顯頭昏，伴惡心、嘔吐，時(shí)而恍惚、偶爾出現(xiàn)精神癥狀而入院，同樣予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科抗血小板聚集、活血等治療，癥狀改善不明顯，再次建議后同意支架治療，予左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入后，癥狀即刻改善，惡心、嘔吐及精神癥狀也消失（見(jiàn)圖6、7）。

部分病例主訴多，無(wú)明確相關(guān)的器質(zhì)性病變，多種治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作，焦慮/抑郁量表檢查顯示中、重度的焦慮或抑郁，給予相應(yīng)治療后逐步改善。但部分病例診斷中確實(shí)存在器質(zhì)性病變的診斷，由于合并情感障礙，治療總是療效不理想，而在臨床表現(xiàn)方面也缺乏焦慮病人的多主訴等特點(diǎn)，但進(jìn)行焦慮/抑郁量表檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是中度的焦慮或抑郁，要對(duì)這些病例給予足夠的重視。

前庭或耳鼻喉科的疾病需要在鑒別中仔細(xì)查找相關(guān)因素，如外耳道的分泌物、聽(tīng)力的改變、鼻腔的通暢性等。

總之，頭暈是神經(jīng)科常見(jiàn)病、多發(fā)病，在臨床工作中要耐心采集病史，仔細(xì)體格檢查，認(rèn)真做好定位、定性分析，同時(shí)結(jié)合必要的輔助檢查，總能得出正確的診斷，收到較好的治療效果。