全髖關節(jié)置換手術患者麻醉維持期限制性輸液復蘇與高容量血液稀釋應用比較

王曉鋒，劉海瑞

(1常熟市中醫(yī)院麻醉科，江蘇常熟215500;2蘇州大學附屬第二醫(yī)院麻醉科，江蘇蘇州215004)

較大的手術中失血而出現(xiàn)的循環(huán)不穩(wěn)定，是麻醉科體液管理的一項重要而常見的問題。然而采用何種液體復蘇方法卻有不同意見。在血容量不足的情況下，很容易帶來腎功能不全等后遺癥［1］。研究發(fā)現(xiàn)，高容量血液稀釋輸液(acute hypervolemic hemodilution，AHH)存在破壞患者凝血功能、降低攜氧能力等弊端。而限制性輸液復蘇(limited fluid resuscitation，LFR)在創(chuàng)傷性失血、顱腦外傷和肺挫傷合并休克等方面已經(jīng)獲得了成功［2］。我們以血流動力學指標和凝血功能作為補液參考值，在大手術的麻醉維持期間運用LFR與AHH兩種不同的策略進行對照，觀察兩種輸液方案對患者術后轉歸的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇全髖關節(jié)置換手術患者32例。隨機分為2組，LFR組采用限制性輸液復蘇策略，AHH組采用急性高容量血液稀釋策略，每組16例。本研究所有患者均簽署了知情同意書。

病例納入標準:2010年1月至2011年10月間至我院接受全髖置換術的骨科住院患者，疾病譜范圍涵蓋先天性髖關節(jié)發(fā)育不良、股骨頸骨折、髖關節(jié)骨性關節(jié)炎等。

病例排除標準:貧血、未經(jīng)處理的高血壓、低蛋白血癥，有心肺疾患、肝腎功能異常、凝血功能障礙、水電解質失衡者。

1.2 方法

所有的手術操作由同一組醫(yī)師完成。麻醉方法采用硬腰聯(lián)合麻醉。所有患者術前留置導尿監(jiān)測尿量，均未用苯巴比妥、阿托品等術前藥。入手術室后開放靜脈通道。晶體溶液為乳酸林格氏液(LRS，購于四川科倫藥業(yè)公司，批號B11110201)，膠體溶液為羥乙基淀粉溶液(HES，購于北京費森尤斯卡比醫(yī)藥公司，批號81DL171)。在麻醉誘導階段和手術早期階段實施“麻醉誘導期急性高容量填充”:快速輸入LRS和HES溶液，輸液量比例為2∶1，先輸入LRS后輸入HES，以迅速補充有效循環(huán)血容量，維持穩(wěn)定的血流動力狀態(tài)。如血流動力學不穩(wěn)，再重復上述劑量。當術中急性失血大于血容量的20%時，兩組均給予輸注濃縮紅細胞懸液。

在進入血流動力穩(wěn)定狀態(tài)(收縮血壓回升至90～100 mmHg)后，隨即轉為維持性輸液，此時根據(jù)組別采用不同的輸液策略。LFR組:采用與麻醉誘導階段相同的液體體積比，控制輸液速度從而維持平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)在50～55 mmHg。AHH組:同樣采用 LRS與 HES按體積比2∶1進行輸注，以20 ml/min的速度進行急性高容量血液稀釋，維持MAP為80 mmHg左右。

1.3 指標測量

以手術前(T0)、降壓即刻(T1)、維持階段輸液后1 h(T2)、術畢(T3)作為各個指標的觀察時點。記錄MAP、心率(HR)、血氧飽和度(PaO2)、血紅蛋白(Hb)、紅細胞比容(Hct)。T0、T3時刻檢測3項血凝項目:凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原。T3時刻統(tǒng)計患者的總失血量和補液量?？偸а坑嬎惆ㄊ褂煤蟮募啿挤Q重后計算失血量、引流瓶內血量。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。血凝項目、補液量、總失血量等以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間血液指標比較采用兩樣本t檢驗，設立檢驗水平為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組術中輸液量、總失血量和尿量比較

兩組在麻醉誘導期間輸液量為500～1 000 ml，AHH組平均為(674±41)ml，LFR組平均為(688±70)ml，兩組均數(shù)無明顯差異(P＞0.05)。AHH 組輸液量、總失血量和尿量均高于LFR組，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 兩組各血液指標比較

兩組各病例都按照既定輸液策略進行體液管理，

表1 兩種不同輸液策略手術中出入量比較 ml

MAP控制在既定設計水平。兩組患者在麻醉維持階段輸紅細胞懸液量為200～400 ml，其中AHH組平均為(220±53)ml，而LFR組平均為(210±39)ml，兩組輸紅細胞懸液量無明顯差異(P＞0.05)。兩組間的心率、PaO2、Hb和Hct等參數(shù)均進行兩樣本t檢驗。兩組間比較HR、PaO2值在各節(jié)點均無明顯差異。Hb水平在各個節(jié)點LFR組均高于AHH組，在 T3 節(jié)點 t值為1.94，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。Hct水平在T2、T3節(jié)點LFR組高于AHH組，t值分別為 1.89、2.05，P 均 ＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，而在T0、T1節(jié)點差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩種不同輸液策略血液指標比較

2.3 T3節(jié)點兩組凝血功能指標比較

纖維蛋白原在兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義，而LFR組的PT、APTT兩項指標均較AHH組低，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩種不同輸液策略血凝指標比較

3 討論

在大手術中的麻醉維持期采用限制性液體復蘇成為可行的策略［3］，尤其是有活動性出血患者，在徹底止血前不予大量的液體輸入，而是限制液體的輸入量，維持機體的基本需求，在手術止血后再進行大量的液體復蘇，使機體的代償機制和液體的復蘇作用都得到充分發(fā)揮［4］。這種策略的主要優(yōu)點為［5－6］① 減少出血量;② 防止血液過度稀釋;③ 提高紅細胞比容和血液攜氧能力;④盡快恢復組織器官氧氣供應;⑤ 提高肝組織的血液灌注、改善微循環(huán);⑥減輕酸中毒和降低肝組織的脂質過氧化損傷。

本組通過全髖置換術的患者進行臨床分組觀察，應用不同的輸液策略，采用手術前(T0)、降壓即刻(T1)、輸液后1 h(T2)、術畢(T3)作為各個指標的觀察節(jié)點，對出血量、凝血功能和血流動力學進行觀察。由于目前限制性液體復蘇的具體血壓控制水平尚無統(tǒng)一結論，故本組研究根據(jù)大多數(shù)文獻［6］將控制輸液速度維持MAP在50～55 mmHg之間。結果證實LFR組多個指標優(yōu)于AHH組，LFR組較AHH組失血量減少，Hct水平在T2、T3節(jié)點LFR組高于AHH組，PT、APTT兩項指標均較AHH組低。這一結果提示，在大手術體液管理中，與傳統(tǒng)大量液體復蘇相比早期限制性液體復蘇能盡量減輕對機體本身凝血機制的破壞，減少出血量，改善血液攜氧能力。

綜上所述，本組結果表明，在大手術中采用LFR策略較AHH較少干擾血流動力學，能夠改善患者的凝血功能，減少出血，提高患者的循環(huán)穩(wěn)定性。

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