一期前路病灶清除植骨加后路內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎脊柱結(jié)核

朱文駿，丁亮華，孫曉亮，何雙華

(常州市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇常州213003)

近年來(lái)我國(guó)結(jié)核病患者數(shù)量明顯上升，脊柱結(jié)核發(fā)病人數(shù)也呈明顯上升趨勢(shì)，其中以胸、腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，常導(dǎo)致胸、腰段脊柱失穩(wěn)、后凸畸形及不同程度脊髓神經(jīng)功能損傷等并發(fā)癥［1］。一期手術(shù)穩(wěn)定脊柱及病灶清除，已越來(lái)越受到重視［2］。我院2005年2月至2010年2月采用一期前路病灶清除、自體骨椎間植骨和后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸、腰椎結(jié)核患者20例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

本組20例患者中，男10例，女10例，年齡41～64歲，平均48歲，病程3個(gè)月～3年。病變部位:胸椎6例，胸腰椎8例，腰椎6例。所有病例均有不同程度的胸、腰背部疼痛和胸、腰椎后凸畸形，其中10例患者伴乏力、低熱，6例患者有不同程度的脊髓神經(jīng)功能損傷表現(xiàn)。1例胸腰段多節(jié)段結(jié)核并后凸畸形患者主要表現(xiàn)為雙側(cè)小腿皮膚麻木、無(wú)力。術(shù)前脊髓神經(jīng)功能ASIA分級(jí):B級(jí)1例，C級(jí)3例，D級(jí)5例，E級(jí)11例。血沉10～80 mm/h，平均65 mm/h，其中正常8例，升高12例。所有患者術(shù)前常規(guī)行X線、CT和MRI檢查，主要表現(xiàn)為椎體不穩(wěn)，椎間隙狹窄或消失，病變椎體骨質(zhì)破壞、椎體塌陷或死骨形成，多伴有椎旁膿腫或腰大肌膿腫。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前予異煙肼(INH)300 mg、利福平(RFP)450 mg、乙胺丁醇(EMB)750 mg口服，鏈霉素(SM)750 mg肌肉注射，1次/d，聯(lián)合強(qiáng)化用藥2～4周，待結(jié)核中毒癥狀明顯減輕或較輕、血沉小于60 mm/h后實(shí)施手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

氣管插管全麻，根據(jù)術(shù)前影像所示椎體破壞和死骨的位置、膿腫的范圍、相鄰臟器有否粘連選擇手術(shù)入路:胸椎選胸后外側(cè)切口截肋進(jìn)胸;胸腰椎選胸腰后外側(cè)切口進(jìn)胸和腹膜后間隙;腰椎選后外側(cè)切口進(jìn)腹膜后間隙。充分顯露病椎及上下健康椎體，縫扎橫過(guò)膿腫壁或椎體的血管，切開(kāi)膿腫，徹底清除其內(nèi)的膿液、結(jié)核肉芽腫組織、死骨，鑿除病變部分椎體至健康骨外觀，對(duì)病灶潰入椎管者打開(kāi)椎管，徹底清除其內(nèi)的病變組織，反復(fù)局部沖洗。切除支點(diǎn)椎體與殘留健康椎體之間的椎間盤，以上下健康椎體為標(biāo)志，后路經(jīng)椎弓根途徑置入椎弓根螺釘，借椎弓根系統(tǒng)行前路撐開(kāi)并椎間植骨融合、矯正后凸畸形。根據(jù)缺損長(zhǎng)度取自體髂骨或所截肋骨捆綁植入缺損區(qū)，借內(nèi)固定系統(tǒng)加壓植骨塊，局部置入鏈霉素1.5 g粉劑涂布于病灶;放置胸腔閉式引流管或腹膜后負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后臥床4周，后2周在床上進(jìn)行四肢功能鍛煉，常規(guī)給予抗生素、營(yíng)養(yǎng)和支持治療，繼續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核治療。術(shù)后2～3天復(fù)查胸部X線片，若肺膨脹良好，無(wú)胸腔積液(氣)，則拔除胸腔引流管，或拔除腹膜后負(fù)壓引流管。術(shù)后4周可在支具保護(hù)下進(jìn)行負(fù)重行走訓(xùn)練。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查血沉、肝腎功能;以后每3個(gè)月復(fù)查1次，以了解抗結(jié)核藥物的毒副反應(yīng)，并隨時(shí)調(diào)整抗結(jié)核藥物的劑量，必要時(shí)行X線片、B超或局部CT檢查。

計(jì)算20例胸腰椎結(jié)核患者術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)Cobb角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)時(shí)間150～240 min，平均180 min;出血量350～750 ml，平均500 ml。術(shù)中及住院期間無(wú)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。見(jiàn)表1。術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、肝腎功能和脊柱X線片。全部患者均獲隨訪，時(shí)間10個(gè)月～3年，平均15個(gè)月。所有患者無(wú)結(jié)核中毒癥狀，下肢疼痛、麻木、乏力明顯緩解。脊柱后凸畸形均得到不同程度矯正。所有病例未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，植骨均獲融合，植骨愈合時(shí)間3～10個(gè)月，平均6個(gè)月。術(shù)后并發(fā)手術(shù)切口感染形成慢性竇道1例，經(jīng)行竇道清除術(shù)后痊愈。患者神經(jīng)功能均有改善。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)后凸Cobb角的±s，術(shù)后1周與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而末次隨訪與術(shù)后1周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后所有病例末次隨訪時(shí)脊髓神經(jīng)功能ASIA分級(jí):C級(jí)1例，D級(jí)2例，E級(jí)17例。

表1 20例胸腰椎結(jié)核患者手術(shù)前后Cobb角度的變化Fig 1 Changes of Cobb on thoracic-lumbar spinal tuberculosis after operation ±s

表1 20例胸腰椎結(jié)核患者手術(shù)前后Cobb角度的變化Fig 1 Changes of Cobb on thoracic-lumbar spinal tuberculosis after operation ±s

a:P ＜0.05，與術(shù)前比較

病變部位 n 術(shù)前 術(shù)后1 23.2 ±3.2胸腰段 8 36.5 ±7.2 12.5 ±2.2a 14.0 ±3.0腰椎 6 27.6 ±8.4 4.5 ±2.4a周 末次隨訪胸椎 6 46.1 ±8.0 21.5 ±3.0a 6.0 ±2.6

3 討論

根據(jù)癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)，典型脊柱結(jié)核病例診斷不難。本研究所有病例術(shù)后病理學(xué)檢查均支持脊柱結(jié)核的診斷。

近10多年來(lái)骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率有明顯增加趨勢(shì)，脊柱結(jié)核約占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的60%［3］。病灶徹底清除及脊柱穩(wěn)定性的一期重建在脊柱結(jié)核的外科治療中越來(lái)越受到重視［4］。近年來(lái)，隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展應(yīng)用，一些學(xué)者主張?jiān)谇宄≡畹耐瑫r(shí)應(yīng)用脊柱內(nèi)固定可取得滿意療效［5］。

目前治療脊柱結(jié)核最為推崇的術(shù)式為一期前路病灶清除、植骨融合、后路內(nèi)固定術(shù)。脊柱結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證為① 有較大的寒性膿腫、經(jīng)久不愈的竇道、較大的死骨、較大空洞特別是空洞壁硬化者;②脊髓或馬尾、神經(jīng)根受壓者;③ 脊柱畸形及不穩(wěn)定者;④ 耐藥或耐多藥者;⑤ 未治愈或復(fù)發(fā)病例;⑥穿刺活檢仍無(wú)法確診，不能排除腫瘤者。手術(shù)策略:清晰顯露，直視下操作;確認(rèn)并徹底清除結(jié)核病灶;合理重建脊柱穩(wěn)定性，恢復(fù)脊髓功能。以往的手術(shù)方式多選擇單獨(dú)病灶清除或病灶清除加單純植骨融合術(shù)，但老年患者由于臥床時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多，植骨融合率低，病死率高。結(jié)核病灶多發(fā)生在椎體及椎間隙，而椎弓根及附件的結(jié)核較為少見(jiàn)。前路手術(shù)視野開(kāi)闊，便于直視下操作，能夠徹底清除病灶，解除脊髓的壓迫，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。脊柱結(jié)核引起的神經(jīng)損害絕大多數(shù)為外源性壓迫所致，屬于慢性過(guò)程，一旦壓迫因素去除，神經(jīng)功能絕大部分可以恢復(fù)。本組病例術(shù)前與術(shù)后脊髓神經(jīng)功能ASIA分級(jí)情況也證實(shí)了這一點(diǎn)。病灶清除后可方便地在上、下正常椎體及有血運(yùn)的骨質(zhì)間行大塊髂骨或肋骨支撐植骨，這正是前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。過(guò)去認(rèn)為在脊柱結(jié)核的感染病灶區(qū)植入內(nèi)固定物，會(huì)產(chǎn)生異物反應(yīng)、炎癥反應(yīng)的傳統(tǒng)理論，現(xiàn)在也已被顛覆［6］。Ha等［7］的研究表明，鈦合金生物相容性好，結(jié)核桿菌對(duì)金屬異物的親和力小，對(duì)內(nèi)置物黏附性較小，產(chǎn)生的生物膜既小又薄，為結(jié)核病灶中使用內(nèi)固定提供了理論基礎(chǔ)。椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的植入，無(wú)疑為后凸畸形的矯正、脊柱術(shù)后穩(wěn)定性的即刻獲得及植骨融合的成功提供了重要的保證。Zhao等［8］對(duì)40例脊柱結(jié)核患者采用一期前路結(jié)核病灶清除加植骨內(nèi)固定手術(shù)，神經(jīng)功能改善優(yōu)良率達(dá)92%，術(shù)后1年植骨融合率為72.5%，2年達(dá)到90%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。我們認(rèn)為病變椎體部分切除、植骨、內(nèi)固定術(shù)，病灶清除徹底，病椎骨融合快，復(fù)發(fā)率低，患者臥床時(shí)間短，縮短了脊柱結(jié)核的療程，一期前路病灶清除、植骨融合和后路內(nèi)固定，是治療脊柱結(jié)核的有效術(shù)式。采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定，具有更強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)、抗屈曲能力，符合脊柱生理載荷，能有效維持椎間穩(wěn)定性，使病椎得到有效休息，消除張力對(duì)植骨融合的不利影響，為植骨創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境，有利于植骨融合，融合率高，可矯正畸形和阻止畸形的進(jìn)一步發(fā)展。通過(guò)對(duì)本組病例術(shù)前與術(shù)后的Cobb角度變化的分析和比較，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這正是使用內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)。

植骨融合術(shù)及內(nèi)固定應(yīng)用均是以結(jié)核病灶清除術(shù)為基礎(chǔ)進(jìn)行的。徹底清除病灶是治療脊柱結(jié)核的關(guān)鍵步驟之一。手術(shù)時(shí)要充分引流膿液，清除壞死組織直到創(chuàng)面點(diǎn)狀出血，并擦拭膿腫壁、加壓沖洗創(chuàng)面才能徹底清除病灶。術(shù)前通過(guò)X線片、CT、MRI判斷病灶范圍及累及程度，術(shù)中透視準(zhǔn)確定位病變部位，充分顯露病灶，耐心細(xì)致搔刮膿腫壁、竇道，徹底清除膿液、干酪樣物質(zhì)、死骨、壞死的椎間盤組織及結(jié)核性肉芽組織，特別是潛在性病灶。注意消滅死腔及徹底止血，避免血腫形成，以免成為術(shù)后復(fù)發(fā)的根源。只有病灶清除徹底，才能提高治愈率，保證骨性愈合。

對(duì)于胸、腰椎結(jié)核，我們認(rèn)為前路手術(shù)能夠徹底全面清除結(jié)核病灶。關(guān)于內(nèi)固定，有的學(xué)者主張前路內(nèi)固定，有的主張后路內(nèi)固定，這方面國(guó)內(nèi)存在爭(zhēng)議。馬遠(yuǎn)征［9］通過(guò)對(duì)181例胸腰椎結(jié)核患者的平均37個(gè)月(22～72個(gè)月)的隨訪證明，不同手術(shù)入路病灶清除結(jié)合后路固定在矯正后凸畸形及維持矯形方面要優(yōu)于前路固定。我們傾向于后路內(nèi)固定，因?yàn)榍奥穬?nèi)固定要顯露除病椎以外的正常椎體，創(chuàng)傷出血多，而椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)目前開(kāi)展得比較成熟。多發(fā)病灶選擇固定時(shí)應(yīng)限于中央病灶，盡可能保留脊柱的運(yùn)動(dòng)單位。其次，椎體結(jié)核病灶切除后如有2/3殘留椎體，則可作為普通長(zhǎng)度椎弓根螺釘?shù)墓潭ㄗ?，不必將固定范圍擴(kuò)大到病椎上下的正常椎體。如果病變只累及椎體而未累及椎弓根，在該病椎上盡可能應(yīng)用短椎弓根螺釘固定，與以前我們對(duì)類似的病椎不采取任何固定相比，增加了固定強(qiáng)度。

綜上所述，經(jīng)一期前路病灶清除、植骨和后路內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核能徹底清除結(jié)核病灶，可對(duì)脊髓及神經(jīng)根徹底進(jìn)行減壓，促進(jìn)脊髓及神經(jīng)功能恢復(fù)，矯正脊柱后凸畸形，促進(jìn)植骨融合，同時(shí)術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行有效的抗結(jié)核藥物治療才能治愈脊柱結(jié)核。

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