不同劑量布地奈德混懸液吸入治療AECOPD165例療效觀察

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科（沈陽110016）

鄭 巖 謝 華

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pul monary disease，COPD）患者存在氣流受限，且呈進行性進展；反復的急性加重（Acute exacer bation of chronic obstr uctive pul monary disease，AECOPD），加速了其進程。故控制AECOPD非常重要。AECOPD往往存在感染和氣道的高反應性，常需在控制感染的同時聯(lián)合甲潑尼龍來控制氣道高反應性。但因后者的全身不良反應而使用受限。地奈德混懸液霧化吸入治療降低了全身激素的副作用。我院于2009年1月至2011年6月對165例AECOPD患者采用霧化吸入不同劑量的布地奈德混懸液治療，并與全身應用激素治療的AECOPD患者進行對比，從而探討布地奈德混懸液霧化吸入的劑量，以期更好的指導臨床。

資料與方法

1 臨床資料 選擇我院呼吸內(nèi)科AECOPD患者165例，隨機分為大劑量激素吸入組（A組）、一般劑量激素吸入組（B組）、甲強龍組（C組）和對照組（D組）。其中A組：42例（男25例，女17例），治療前PO2為61.2±7.6 mmHg，呼吸困難評分為3.4±0.7分，F(xiàn)EV1為（54.87±12.47）%；B組40例（男24例，女16例），治療前PO2為61.3±6.8 mmHg，呼吸困難評分為3.5±0.6分，F(xiàn)EV1為（55.86±13.54）%；C組：42例（男25例，女17例），治療前 PO2為62.2±6.7 mm Hg，呼吸困難評分為3.4±0.7分，F(xiàn)EV1為（55.78±13.43）%；D組：41例（男25例，女16例），治療前PO2為61.4±.6.9 mm Hg，呼吸困難評分為3.5±0.5分，F(xiàn)EV1為（54.98±14.41）%。165例患者均符合COPD急性加重期的診斷標準［1］。均排除了呼吸衰竭需要機械通氣，支氣管哮喘，長期需要口服糖皮質(zhì)激素，氣胸及嚴重的肝、腎、內(nèi)分泌與全身性疾病，不適合使用糖皮質(zhì)激素治療的患者。各組在性別、年齡、基礎血氣分析、呼吸困難指數(shù)及FEV1等方面經(jīng)統(tǒng)計學處理均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 藥物與器材 吸入布地奈德混懸液由澳大利亞阿斯利康生產(chǎn)，霧化泵為德國百瑞公司生產(chǎn)的PARIBOY壓縮吸入泵。

3 治療方法 四組患者均給予常規(guī)治療，包括：應用抗生素、祛痰藥物、支氣管擴張劑等綜合治療。A組在此基礎上，給予霧化吸入布地奈德混懸溶液2 mg／次，每日2次，連續(xù)7d；B組給予霧化吸入布地奈德混懸液1 mg／次，每日2次，連續(xù)7d；C組給予甲基強的松龍40 mg／d靜點，好轉(zhuǎn)后改為甲潑尼龍片8 mg／d口服，總療程7d。D組作為對照組僅給予常規(guī)治療。

4 觀察指標 所有患者治療前后進行呼吸困難評分、動脈血氣分析及肺功能測定，并觀察激素副作用。呼吸困難評分根據(jù)英國醫(yī)學委員會的呼吸困難量表［2］評定。動脈血氣分析：主要檢測p H、PO2、PCO2。肺功能指標包括：第1秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1占預計值的百分比、FEV1與用力肺活量（FVC）的百分比（FEV1／FVC）。測量空腹血糖。記錄不良反應：主要觀察患者有無咽部不適、消化道反應等。

結(jié) 果

1 四組患者治療結(jié)果對比 見表1～3。治療后第3天，A組和C組與D組肺功能、血氣分析、呼吸困難評分相比均有明顯改善（P＜0.05）。治療后第7天，A、B、C三組患者肺功能、呼吸困難評分及動脈血氣分析與D組相比均有顯著改善（P＜0.05），但A、B、C三組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。

2 副作用評價 在整個觀察期內(nèi)，A組發(fā)生咽部不適2例，聲音嘶啞2例，口干1例。B組發(fā)生咽部不適1例，聲音嘶啞1例，口干1例。C組發(fā)生胃部燒灼感4例，消化道出血1例，興奮感3例，失眠2例，口咽部霉菌感染3例，停藥后均改善。

表1 各組治療前后血氣分析比較（±s）

表1 各組治療前后血氣分析比較（±s）

注：﹡與D組相比，P＜0.05

組 別 p H值 PO2（mmHg） PCO2（mmHg）A組 治療前7.38±0.07 61.2±7.6 43.5±4.6治療后 7.36±0.07 79.2±6.6﹡ 37.5±5.2 B組 治療前 7.39±0.06 61.3±6.8 43.6±4.7治療后 7.37±0.07 78.8±7.8﹡ 38.5±5.1 C組 治療前 7.40±0.08 62.2±6.7 43.4±5.3治療后 7.37±0.06 79.4±6.8﹡ 37.5±5.0 D組 治療前 7.39±0.07 61.4±.6.9 43.7±4.5治療后7.38±0.06 74.1±6.7 38.7±5.5

表2 各組治療前及治療后第3天肺功能、血氣分析及呼吸困難評分比較（±s）

表2 各組治療前及治療后第3天肺功能、血氣分析及呼吸困難評分比較（±s）

注：﹡與D組相比，P＜0.05

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表3 各組治療前及治療后第7天肺功能、空腹血糖及呼吸困難評分比較（±s）

表3 各組治療前及治療后第7天肺功能、空腹血糖及呼吸困難評分比較（±s）

注：﹡與D組相比，P＜0.05；★ 與A、B、D組相比，P＜0.05

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討 論

COPD是臨床常見病、多發(fā)病，其病理基礎是不完全可逆的氣流受限，呈慢性進行性加重，且AECOPD的病死率較高。COPD發(fā)展的整個進程中均存在肺部對有害物質(zhì)（包括有害的氣體、顆粒）的異常炎癥反應。這為糖皮質(zhì)激素的使用提供了理論依據(jù)，臨床上亦已得到充分證實和廣泛肯定。但全身使用糖皮質(zhì)激素可引起包括精神障礙、骨致疏松、升高血糖等的副作用很多［3］，從而限制了使用；布地奈德吸入治療AECOPD可改善患者動脈血氣指標及肺功能指標，故可有效且安全地代替全身應用激素［4，5］，對AECOPD的治療作用得到了大家的共識，但其合適的劑量及療程尚未達成共識。

糖皮質(zhì)激素作為強效的免疫抑制劑，除了主要通過經(jīng)典的基因組機制發(fā)揮作用外，也可以通過非基因組機制作用，發(fā)揮快速效應。而引發(fā)這種效應往往需要較高的激素濃度，兩者之間存在劑量關(guān)系。

布地奈德是臨床上惟一被批準的吸入性糖皮質(zhì)激素，化學結(jié)構(gòu)式中的第16位側(cè)鏈增加了其與組織及激素受體的親和力，使得局部抗炎活性增強；第9位去鹵代化，其更易降解，故全身不良反應減少。布地奈德穿過細胞膜后與細胞質(zhì)內(nèi)激素受體結(jié)合，隨后進入細胞核發(fā)揮抗炎作用；而未與激素受體結(jié)合的可通過酯化作用和長鏈不飽和脂肪酸形成復合物從而失去抗炎的活性；若激素受體從細胞核內(nèi)出來后，該復合物可經(jīng)脂解作用游離出來，和激素受體結(jié)合，再次進到細胞核內(nèi)起到抗炎的作用，從而延長了其在肺部的抗炎作用時間，從而使得局部抗炎效果增強。而在血中布地奈德會被迅速清除掉，全身副作用減少。

AECOPD患者氣流受限顯著惡化但吸氣流速明顯減低，應用粉劑吸入器或定量吸入器因需要一定的氣流速度和屏氣時間，AECOPD患者難以做到，故常臨床療效不佳。相比之下標準化的氣動霧化泵不需要吸入技巧，尤其適用于老人AECOPD患者。已有國外研究顯示對于中重度AECOPD患者并需要住院治療的，霧化吸入布地奈德8 mg／天與應用靜脈甲強龍40 mg／天的療效相當。而國人的情況尚無相關(guān)報道。

本研究通過吸入不同劑量的布地奈德混懸液觀察治療后第3、7天肺功能、呼吸困難評分、血氣分析等參數(shù)發(fā)現(xiàn)：大劑量激素吸入組和甲強龍組在治療后第3天與對照組各參數(shù)比較有明顯差異，前兩組各參數(shù)比較無明顯差異。而治療后第7天一般劑量激素吸入組與對照組比較才出現(xiàn)明顯差異，大劑量激素吸入組與一般劑量激素吸入組組間比較無明顯差異。吸入糖皮質(zhì)激素的局部不良反應主要有咽部不適、口干、聲音嘶啞等，明顯低于甲強龍組。本研究顯示：霧化吸入布地奈德4 mg／d的效果同樣可以更快更好地改善癥狀，與甲強龍組的療效相當，但由于樣本有限和選擇病人的差別，尚需進一步研究。

［1］中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-10.

［2］Celli BR，Mac-Nee W，ATS／ERS Task Force.Standards for the diagnosis and treat ment patients with COPD：a summary of the ATS／ESRS position paper［J］.Eur Respir J，2004，23（6）：932-946.

［3］王建筑，左現(xiàn)海.激素霧化吸入與全身性應用治療AECOPD的療效比較分析［J］.臨床肺科雜志，2009，14（9）：1218-1220.

［4］Siddiqui S，Hollins F，Saha S，etal.Inflammatory cell microlocalisation and air way dysf unction：cause and effect［J］.Eur Respir J，2007，30（6）：1043-1056.

［5］朱研萍，顧美娣，方雅珍，等.布地奈德混懸液對高齡慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的作用［J］.國際呼吸雜志，2007，27（6）：474-475.