肝病病人PICC置管首次換藥間隔時(shí)間對其術(shù)后滲血的影響1）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）具有安全、方便、易于掌握、保留時(shí)間長（可達(dá)1年）的特點(diǎn)，為病人提供最佳的治療途徑，已廣泛應(yīng)用于住院危重病人。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，PICC置管首次換藥時(shí)間間隔對術(shù)后滲血有直接影響?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2010年5月—2011年5月行PICC置 管 術(shù) 病 人3 0 0例 ，男1 6 9例 ，女1 3 1例 ，年 齡2 9歲 ～7 1歲（40.5歲±5.0歲）。根據(jù)首次換藥間隔時(shí)間分為兩組，對照組150例，術(shù)后間隔1d進(jìn)行首次換藥，研究組150例，術(shù)后間隔3 d進(jìn)行首次換藥。兩組病人年齡、性別、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度（PA）、血漿纖維蛋白原（Fib）、血小板（PLT）等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：置管期間由于貼膜松脫、穿刺處滲血不止、壓迫無效、置管脫出等原因，在換藥間隔時(shí)間內(nèi)臨時(shí)更換貼膜的病人；經(jīng)X線定位導(dǎo)管未到達(dá)上腔靜脈。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 兩組均采用美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，固定敷料選用國產(chǎn)醫(yī)鼎“TOP－Medical”透明敷料，規(guī)格10cm×12cm；輸液接頭選用國產(chǎn)艾貝爾一次性無菌輸液接頭（無針AL）。在嚴(yán)格無菌操作下置管。選擇可以觸摸到、彈性較好的大靜脈（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈）為穿刺靜脈進(jìn)行盲穿，將導(dǎo)管送入中心靜脈至預(yù)定長度；術(shù)畢妥善固定導(dǎo)管并保持穿刺部位周圍皮膚清潔無菌、透明薄膜粘貼完整，按壓30min。穿刺后所有病人均經(jīng)X線定位導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈，可連接輸液裝置行輸液治療。由本科室PICC小組成員專門負(fù)責(zé)PICC置管操作及導(dǎo)管換藥等維護(hù)工作。用手輕壓敷料中間靠近穿刺點(diǎn)的部位，從四周邊緣開始松動(dòng)敷料并最終自下而上、由外向內(nèi)拆除敷料，不要用手觸到貼膜覆蓋區(qū)域的皮膚，以免污染無菌區(qū)域。用安爾碘以穿刺點(diǎn)為中心，螺旋式消毒皮膚；消毒范圍為穿刺點(diǎn)上下各10cm，左右至臂緣，消毒時(shí)順時(shí)針和逆時(shí)針方向交互使用，將穿刺點(diǎn)、固定翼下方、導(dǎo)管上的血跡擦拭干凈，等待自然干燥；再用10cm×12cm無菌透明薄膜覆蓋。

1.2.2 檢測方法 兩組病人分別于首次換藥前在導(dǎo)管穿刺點(diǎn)及穿刺點(diǎn)周圍2cm以內(nèi)的皮膚采集標(biāo)本，分別接種于哥倫比亞羊血瓊脂平板培養(yǎng)基中，培養(yǎng)48h后檢測。另外，對穿刺部位的滲血及凝血指標(biāo)進(jìn)行評估和測定。

1.2.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 局部穿刺部位感染評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管入口處范圍2cm以內(nèi)，細(xì)菌培養(yǎng)可見菌落，即為陽性。局部滲血分度：0度為無滲血；Ⅰ度為24h內(nèi)無菌紗布8層（1cm2）或棉球一個(gè)外觀可見干燥血漬；Ⅱ度為24h內(nèi)無菌紗布8層（1cm2）或棉球一個(gè)被血液浸透；Ⅲ度為24h內(nèi)無菌紗布8層（1cm2）或棉球一個(gè)被血液浸透，并從無菌敷料邊緣滲出；Ⅳ度為穿刺處滲血不止，必須壓迫止血。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本次研究300例病人中，有6例不符合要求排除，其中，穿刺后滲血不止，24h內(nèi)換藥2例；意外拔管3例，經(jīng)X線定位導(dǎo)管未到達(dá)上腔靜脈1例。細(xì)菌培養(yǎng)陽性10例（3.40%），其中革蘭陽性菌9株，革蘭陰性菌1株。

2.1 兩組穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較 （見表1）

表1 兩組穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較 例（%）

2.2 兩組局部滲血情況比較（見表2）

表2 兩組不同換藥間隔對病人穿刺點(diǎn)局部滲血的影響 例

2.3 兩組病人凝血指標(biāo)對比（見表3）

表3 兩組病人凝血指標(biāo)對比

3 討論

3.1 PICC首次換藥時(shí)間間隔從1d延長到3d更換貼膜具有可行性 表1結(jié)果顯示，首次換藥時(shí)間間隔為1d、3d，穿刺點(diǎn)細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示間隔3d更換透明貼膜是可行的，不影響傷口愈合的速度[1，2]，并減少病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及護(hù)士的工作量。

3.2 間隔3d換藥可減少局部滲血的發(fā)生 表2結(jié)果顯示，首次換藥時(shí)間間隔1d、3d穿刺點(diǎn)滲血比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即間隔3d換藥可明顯減少局部滲血的發(fā)生。傷口愈合是一個(gè)連續(xù)過程，在創(chuàng)傷發(fā)生后立即開始，其過程包括滲出、纖維組織形成和瘢痕收縮3個(gè)階段[3]。3個(gè)階段可依次發(fā)生，也可以交替出現(xiàn)或同時(shí)發(fā)生。創(chuàng)面修復(fù)的基礎(chǔ)是再生肉芽組織的數(shù)量、質(zhì)量，肉芽組織在傷后72h大量形成，間隔3d換藥可以使創(chuàng)面肉芽組織有生成的時(shí)間，從而使創(chuàng)面愈合[4]，減少因換藥造成不必要的滲血。消毒液可以殺滅病原微生物、改變傷口組織的外環(huán)境，還會影響傷口的愈合；延長換藥間隔時(shí)間，避免了頻繁傷口換藥對病人創(chuàng)面造成的反復(fù)刺激，減輕病人的痛苦，間接促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合。丁東珅[5]研究發(fā)現(xiàn)：PICC滲血和導(dǎo)管型號、穿刺點(diǎn)血液循環(huán)、病人凝血功能及按壓時(shí)間等因素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，除了以上因素，PICC滲血和首次換藥間隔時(shí)間有密切關(guān)系。

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