胎兒心肌病診斷治療現(xiàn)狀

王 川 綜述 周開宇 華益民 審校

心肌病(cardiomyopathies，CM)是一組臨床表現(xiàn)、病因、發(fā)病機(jī)制和自然史各異的異質(zhì)性疾病，整體預(yù)后不良，不同類型CM有其各自的臨床過程和預(yù)后特點(diǎn)。為了能夠更好地進(jìn)行CM的分類治療和管理，WHO和國際心臟病學(xué)會(ISFC)于1980年制定了CM分類標(biāo)準(zhǔn)［1］。隨著診療手段的進(jìn)步和對疾病認(rèn)知的深入，WHO及ISFC于1995年修改更新了CM的定義和分類［2］。伴隨心血管疾病分子生物學(xué)研究時(shí)代的來臨，美國心臟病學(xué)會(ACC)和美國心臟病協(xié)會(AHA)于2006年發(fā)布了最新的CM定義和分類的專家共識［3］，進(jìn)一步推進(jìn)了CM診斷治療規(guī)范化。

胎兒醫(yī)學(xué)，尤其是胎兒心臟病學(xué)的進(jìn)步使胎兒期心血管疾病逐漸走入兒童心臟科、超聲科和產(chǎn)科醫(yī)生的視野。胎兒心肌病(FCM)是指在胎兒時(shí)期就出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的心肌本身的病變，與先天性、瓣膜性、冠狀動(dòng)脈性心臟病、心包等病變無關(guān)的一組異質(zhì)性疾病，在胎兒期心血管疾病中所占比例較小，整體預(yù)后不良。該組疾病在胎兒期的發(fā)病情況、發(fā)病原因及臨床分類和特點(diǎn)如何?其自然史和預(yù)后有何特點(diǎn)?相關(guān)診斷治療現(xiàn)狀如何?面臨一個(gè)FCM病例，應(yīng)當(dāng)怎樣提供恰當(dāng)?shù)呐R床咨詢?基于CM分類標(biāo)準(zhǔn)及專家共識［1～3］，結(jié)合胎兒時(shí)期疾病診斷治療特點(diǎn)，本文就FCM上述相關(guān)問題進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。

1 FCM分類、流行病學(xué)和病因

1.1 FCM分類 由于產(chǎn)前診斷手段有限，故目前主要根據(jù)胎兒超聲心動(dòng)圖特征將FCM分為胎兒擴(kuò)張性心肌病(FDCM)、胎兒肥厚性心肌病(FHCM)、胎兒限制性心肌病(FRCM)、胎兒心肌致密化不全(FINVM)和胎兒心內(nèi)膜彈力纖維增生癥(FEFE)。

本文以“fetus and cardiomyopathy”為關(guān)鍵詞檢索PubMed(1950年至 2011年12月)、EMBASE(1974年至2011年12月)、Cochrane圖書館(2011年12月);以“胎兒和心肌病”為關(guān)鍵詞檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(1978年至2011年12月)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(1994年至2011年12月)，檢索出FCM診斷治療的相關(guān)研究均列入表1。

表1 近年來胎兒心肌病相關(guān)研究情況

1.2 FCM流行病學(xué) 因不同文獻(xiàn)間的研究人群、樣本量、納入排除標(biāo)準(zhǔn)和研究時(shí)段等方面均存在較大差異，F(xiàn)CM在胎兒期心血管疾病中的構(gòu)成比及其準(zhǔn)確患病率很難確定。一系列研究表明［6，8，9，13～15］，在有先天性心臟病(CHD)高危因素的人群中，F(xiàn)CM患病率為0.42% ～1.70%，占產(chǎn)前心血管疾病的構(gòu)成比為6.70%～8.90%。FCM患胎在宮內(nèi)的病死率約為20%，甚至更高［16，17］。表1中納入的研究中，F(xiàn)CM病死率在胎兒期為23.11%，新生兒期為28.42%，與上述研究結(jié)果基本相符。

FDCM是一類由遺傳及非遺傳因素所致的復(fù)合型CM，在CHD高危人群中的患病率為0.25% ～0.52%［7～9］。在有CHD高危因素的人群中，F(xiàn)HCM患病率為0.14%～1.00%［8，9］。FRCM是以心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌纖維化、增生，附壁血栓形成，心腔縮小、甚至閉塞，心室充盈障礙和順應(yīng)性下降，心臟舒張功能嚴(yán)重受損而收縮功能保持正常或輕度受損為特征的原因不明的CM。相較FDCM及FHCM而言，F(xiàn)RCM患病率極低，目前無相關(guān)患病率的報(bào)道。FINVM是由于胚胎發(fā)育初期正常心內(nèi)膜形成停止、疏松的心肌組織致密化過程障礙所致的罕見的CM，在CHD高危人群中的患病率為0.70%［11］。FEFE以心內(nèi)膜彈力纖維和膠原纖維增生為特征性表現(xiàn)。Lurie等［18］認(rèn)為FEFE并不是一種疾病，而是心內(nèi)膜繼發(fā)于各種因素的一種反應(yīng)性增生。

1.3 FCM病因 總體而言，F(xiàn)CM病因及發(fā)病機(jī)制尚不確切，現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道FCM的常見病因如下。

1.3.1 母體 ①糖尿病:孕母罹患各種類型糖尿病，尤其是妊娠早期胰島素依賴型糖尿病與FHCM密切相關(guān)。Zielinsky等［5］報(bào)道39例 FHCM中，36例孕母患有不同類型糖尿病;②妊娠早期病毒(巨細(xì)胞病毒、細(xì)小病毒、風(fēng)疹病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、皰疹病毒)和弓形蟲等感染可導(dǎo)致FDCM及FEFE的發(fā)生;③免疫性疾病:如孕母罹患系統(tǒng)性紅斑狼瘡，特別是母體血清抗SSA/SSB陽性，該抗體可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)引起心內(nèi)膜的病變，可能導(dǎo)致FDCM及FEFE的發(fā)生，同時(shí)該抗體還可影響傳導(dǎo)系統(tǒng)從而導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)阻滯［19］。

1.3.2 胎兒 ①胎兒染色體及基因異常:一些因染色體或基因異常導(dǎo)致的先天性綜合征［6，8，9，11，20］或遺傳代謝性疾?。?，11，21］，如 Noonan 綜合征(先天性侏儒癡呆綜合征)及Pompe綜合征(糖原累積癥Ⅱ型)常合并FCM;②胎兒貧血:細(xì)小病毒感染導(dǎo)致的貧血和地中海貧血等可導(dǎo)致FDCM 和 FHCM 發(fā)生［6，7，9］;③雙胎輸血綜合征(TTTS):Pedra等［6］研究報(bào)道，37例TTTS中有18例受血胎兒被診斷為FHCM，這可能與受血胎兒體內(nèi)血容量過多、胎盤向受血胎兒過多分泌生長因子及血管肽等有關(guān)。

1.3.3 家族性 Pedra等［22］研究表明，有心肌病家族史的胎兒群體中CM再發(fā)率為15.35%(4/26);而Fesslova等［23］研究認(rèn)為，相較于FDCM，F(xiàn)HCM有著更明顯的遺傳傾向，F(xiàn)HCM及FDCM的再發(fā)率分別為11.11%(5/45)和0(0/25);其中一級和二級親屬患有肥厚性心肌病(HCM)時(shí)，F(xiàn)HCM再發(fā)率分別為11.80% ～20.00%和8.30%。

2 FCM診斷

FCM產(chǎn)前診斷手段有限，超聲心動(dòng)圖能夠?qū)μ浩谛呐K形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能和節(jié)律等提供可靠全面的判斷，因而是目前產(chǎn)前診斷FCM的主要工具。胎兒心磁圖是一種通過記錄由胎兒心臟電活動(dòng)導(dǎo)致的磁場變化來監(jiān)測胎兒心電活動(dòng)的非侵入性技術(shù)，與胎兒MR不同的是，它并不發(fā)出磁場或能量。由于心磁圖對PQRST波形記錄準(zhǔn)確，使得胎兒心磁圖近年來在胎兒心臟節(jié)律診斷方面(特別是對于先天性房室傳導(dǎo)阻滯、長QT間期綜合征)有了較大的應(yīng)用前景，可用于FCM并發(fā)心律失常的產(chǎn)前檢查及診斷。此外，在取得家屬同意的前提下，也可通過羊水穿刺、臍動(dòng)脈穿刺等途徑來獲得胎兒標(biāo)本從而對FCM做出更全面的診斷。對于孕期懷疑而未能明確病因者應(yīng)在出生后及時(shí)診斷以便早期干預(yù)(如某些感染性、代謝性疾病)。如出現(xiàn)胎兒死亡或出生后死亡，在征得家屬同意后盡量行尸檢以明確病因。

研究表明FCM發(fā)病越早，其預(yù)后越差，故對于FCM的診斷應(yīng)越早越好［20］。關(guān)于FCM早期診斷的孕齡報(bào)道不一，有報(bào)道認(rèn)為在孕 16 周即可診斷［7］。有研究表明［6，8］，F(xiàn)CM發(fā)病時(shí)間可早可晚，有的甚至在出生后才發(fā)病，所以初次胎兒超聲心動(dòng)圖篩查正常并不能排除FCM可能性，特別是對有高危因素者應(yīng)該進(jìn)行早期、連續(xù)篩查，持續(xù)隨訪，早期診斷。

完整的FCM診斷應(yīng)包括疾病類型、病因、結(jié)構(gòu)、功能、心臟節(jié)律、并發(fā)癥和合并疾病等多方面內(nèi)容，這一綜合診斷對于治療方案選擇及預(yù)后判斷極其重要。

2.1 FCM疾病類型診斷FCM診斷時(shí)需排除先天性、瓣膜性、冠狀動(dòng)脈性心臟病、心包及全身病變。各類型FCM診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:

2.1.1 FDCM ①胎兒超聲心動(dòng)圖表現(xiàn):單個(gè)或雙心室擴(kuò)張，舒張末期內(nèi)徑超過相應(yīng)孕齡水平的97.50%;心室收縮功能受損［縮短率(FS)＜28%］;無心室壁或室間隔肥厚［6，8，9］(圖 1A ～ D);②右心室受累為主:Sivasankaran 等［7］研究顯示FDCM單純右室受累17例，單純左室受累9例，雙室受累24例，可能與胎兒時(shí)期右心室為優(yōu)勢心室有關(guān);③發(fā)病存在男女差異:有研究［13］報(bào)道50例FDCM，男女患病率為2.4∶1;④病因以特發(fā)性及家族遺傳性最為常見，繼發(fā)性因素中以病毒感染及母體抗SSA/SSB陽性為主。

2.1.2 FHCM ①胎兒超聲心動(dòng)圖表現(xiàn):心肌壁或室間隔不協(xié)調(diào)肥大、增厚(圖 1E，F(xiàn))，超過相應(yīng)孕齡水平的97.50%;②有明顯的家族遺傳傾向，繼發(fā)因素常見的有母體各型糖尿病、TTTS、胎兒貧血和心外畸形等。

2.1.3 FRCM 胎兒超聲心動(dòng)圖表現(xiàn):以心腔狹小為特征，可見心室舒張末期內(nèi)徑和容量縮小，心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)，可有鈣化點(diǎn)，嚴(yán)重者心尖閉塞;LVEF及FS明顯降低，可探及附壁血栓;室間隔和左室后壁厚度對稱性增加，運(yùn)動(dòng)幅度明顯減小;心房擴(kuò)大，房室瓣關(guān)閉不全，二尖瓣葉多呈多層反射或瓣尖氣球樣改變(圖1G)。

2.1.4 FEFE ①胎兒超聲心動(dòng)圖表現(xiàn):左室擴(kuò)大、心內(nèi)膜增厚、收縮功能下降(圖1H);②病因未明，可能與宮內(nèi)病毒感染、某些CHD引起心室壓力過高(如主動(dòng)脈瓣狹窄)、母體自身免疫性疾病、心內(nèi)膜局部缺血、黏多糖增多癥等疾病相關(guān)。

2.1.5 FINVM 病因迄今不明，多呈家族性，近年基因?qū)W研究認(rèn)為可能與Xq28染色體上的G4．5基因突變有關(guān)。當(dāng)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心室內(nèi)有明顯突出的肌小梁和與左室腔交通且深陷的小梁間隙共存的特征性表現(xiàn)時(shí)，可提示FINVM 的可能(圖 1I，J)。

2.2 FCM病因診斷 由于標(biāo)本采集困難及倫理問題等原因，胎兒方面病因檢查較難進(jìn)行，母體病因可通過取得母體相關(guān)標(biāo)本來證實(shí)，但往往也難以查明具體原因。因此，大多數(shù)FCM的病因往往只有在出生后才能進(jìn)一步檢查。

2.3 心臟結(jié)構(gòu)及心外合并癥診斷 一系列研究表明［6，8，9，11］，各 種 病 因 導(dǎo) 致 的 FDCM 或 FINVM 均 可 合 并FEFE的發(fā)生，尤其是繼發(fā)于母體自身免疫性疾病的FDCM則更為常見，而FEFE發(fā)生與否對于治療選擇及預(yù)后判斷有重要影響。研究表明［6，8］，合并神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟等心外畸形的FCM預(yù)后很差。所以在診斷FCM時(shí)對于其心臟結(jié)構(gòu)及全身器官系統(tǒng)畸形的排查非常重要。

2.4 心臟功能診斷 ① 收縮功能不全:當(dāng)室壁心肌纖維FS＜28%時(shí)，考慮存在收縮功能不全。② 舒張功能不全:符合以下至少2個(gè)條件時(shí)可診斷為舒張功能不全:a.E/A值(舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾蹬c舒張晚期心室充盈速度最大值之比)＜相同孕齡水平均值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;b.左室等容舒張時(shí)間(IVRT)＞相同孕齡水平均值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;c.下腔靜脈或肝靜脈反向血流速度＞20 cm·s-1;d.臍靜脈搏動(dòng)。③心室整體功能評價(jià):Tei指數(shù)評價(jià)心室整體功能的敏感度、特異度、整體性、簡便和可重復(fù)性等方面均具有優(yōu)勢，且不受心室?guī)缀涡螒B(tài)及心率的影響;當(dāng)Tei指數(shù)＞相應(yīng)孕齡各心室數(shù)值的上限時(shí)，考慮存在心室功能不全。心血管整體評分(CVPS)是較為完善的胎兒心力衰竭半定量評價(jià)指標(biāo)［23，24］，由胎兒水腫、心臟功能、心胸面積比(C/T)、臍靜脈和靜脈導(dǎo)管血流頻譜以及臍動(dòng)脈血流頻譜5個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目2分，總分10分。CVPS分值下降提示胎兒心功能不全，CVPS≥7分，能取得良好的早期效果，一旦CVPS≤5分，則失去了早期干預(yù)的價(jià)值，甚至這種干預(yù)是有風(fēng)險(xiǎn)的［24，25］。

圖1 FCM胎兒超聲心動(dòng)圖所見

2.5 心臟節(jié)律診斷FDCM及FINVM常并發(fā)胎兒心律失常［6，8，9，11］，其中以室上性心動(dòng)過速(SVT)及房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)最為常見，室性心動(dòng)過速(VT)較為少見，其余類型心律失常未見報(bào)道。并發(fā)胎兒心律失常的患胎預(yù)后往往較差。

3 FCM治療現(xiàn)狀及預(yù)后判斷

目前可供選擇的FCM治療方案少、不成熟且療效不肯定，下面在病因分析中將會提到這些有限的手段。除了孕母糖尿病相關(guān)FHCM以外，F(xiàn)CM整體預(yù)后較差，臨床上可根據(jù)其初次發(fā)病孕齡、受累心室、疾病類型、病因、心臟節(jié)律、功能、并發(fā)癥和合并癥等方面的情況來進(jìn)行綜合判斷。

3.1 初次發(fā)病孕齡 研究表明初次發(fā)病孕齡越早，其預(yù)后往往越差［20］。

3.2 受累心室Sivasankaran等［7］研究表明，F(xiàn)DCM在宮內(nèi)以右室受累為主，但存活者中以右室受累為主者出生后預(yù)后往往較好，這可能與出生后優(yōu)勢心室的轉(zhuǎn)變有關(guān)。

3.3 疾病類型 有研究表明［4，6～9］，F(xiàn)HCM 整體預(yù)后好于FDCM，胎兒及新生兒期病死率分別為33.30% ～51.70%和60.00%～82.30%;由于FRCM胎兒時(shí)期患病率低且較難診斷，目前僅見1例報(bào)道，且終止妊娠，故對于預(yù)后無法判斷;FINVM整體預(yù)后報(bào)道不一，有研究表明胎兒及新生兒期病死率為 50.00% ～75.00%［11，26］，但 Menon 等［27］研究中的5例FINVM均存活。

3.4 病因

3.4.1 糖尿病 研究［6，8，10］表明繼發(fā)于孕母妊娠前即患有糖尿病的FHCM預(yù)后相對較差(存活率為83.3%)，而繼發(fā)于母體妊娠期糖尿病的FHCM在嚴(yán)格控制母體血糖的情

況下存活率可達(dá)100%，且心臟結(jié)構(gòu)功能大多能在出生后3～6個(gè)月恢復(fù)正常。

3.4.2 病毒和弓形蟲感染 研究［7，8，10］分別報(bào)道了 12、11和3例繼發(fā)于感染的FDCM，存活率分別為33.3%(4/12)、27.2%(3/11)和33.3%(1/3)，其中包括巨細(xì)胞病毒7例、柯薩奇病毒10例、細(xì)小病毒7例、HIV 1例、弓形蟲1例。在治療選擇上，目前僅有使用磺胺嘧啶或乙胺嘧啶來治療弓形蟲感染的報(bào)道［28］，也有文獻(xiàn)報(bào)道可嘗試用IVIG、激素胎兒臍靜脈穿刺直接給藥的方式來治療［6］，雖其療效并不確定，但對有明顯孕期感染史且有明顯心功能受損的病例可嘗試使用。

3.4.3 母體自身免疫性疾病 Pises等［19］研究認(rèn)為，母體抗SSA/SSB陽性可導(dǎo)致胎兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩、心肌炎、心肌病和 EFE，并可合并存在。研究［4，15］納入的10例繼發(fā)于母體自身免疫性疾病的FDCM均合并FEFE和(或)AVB，存活率為16.7% ～25%，由此可見此類FDCM整體預(yù)后較差。在治療選擇上，IVIG、甲潑尼龍(2 mg·kg-1)胎兒臍靜脈穿刺直接給藥、母體口服地塞米松(4 mg qd)、β受體激動(dòng)劑(如特布他林2.5～7.5 mg，q 6 h)及出生后起搏器植入等可供選擇［6，11，29］。

Hutter等［30］研究表明，因母體自身免疫性疾病導(dǎo)致FEFE或(和)AVB的患胎中，5% ～10%出生后在兒童時(shí)期易發(fā)展成為擴(kuò)張性心肌病(DCM)，但如果在孕早期發(fā)現(xiàn)，并給予了相應(yīng)的干預(yù)措施，可避免胎兒期或出生后DCM的發(fā)生。該研究報(bào)道了70例繼發(fā)于母體自身免疫性疾病的AVB/FEFE胎兒，其中46例為完全性房室傳導(dǎo)阻滯(CAVB)，24例為CAVB與FEFE并存;67例給予地塞米松，26例給予β受體激動(dòng)劑，14例FEFE給予了IVIG，平均隨訪5.9年，治療組無1例發(fā)展成為DCM，但42%于出生后安裝了永久起搏器。由此可見對于母體血清抗Ro/La陽性者，孕期應(yīng)進(jìn)行FEFE或AVB篩查，發(fā)現(xiàn)后給予早期干預(yù)，避免胎兒期或出生后DCM發(fā)生。

3.4.4 胎兒貧血 在繼發(fā)于貧血的FCM中，細(xì)小病毒感染引起者預(yù)后明顯差于其他因素(如地中海貧血、母體抗C抗體陽性、胎兒母體輸血和原因不明)，但宮內(nèi)輸血可改善部分患胎預(yù)后［6，7，9］。

3.4.5 TTTS Pedra等［6］研究中，有 37例胎兒被診斷為TTTS，其中18例受血胎兒被確診為 FHCM，存活率為33.3%(6/18)，對6例存活者的隨訪中發(fā)現(xiàn)，5例患胎均于出生時(shí)心臟結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)正常，僅有1例于出生后有雙室肥厚，但在3個(gè)月后也自行好轉(zhuǎn);Yinon［9］研究中有1例繼發(fā)于TTTS的FDCM報(bào)道，患胎于28周早產(chǎn)，出生后2 d心臟功能恢復(fù)正常。由此可見，繼發(fā)于TTTS的FCM預(yù)后較差，但在出生后病因解除后，心臟結(jié)構(gòu)及功能可恢復(fù)正常。在治療的選擇上，可通過多次羊膜腔穿刺以減輕宮內(nèi)壓從而改善子宮胎盤循環(huán)或胎兒鏡下選擇性激光電凝治療來改善部分患胎預(yù)后。

3.4.6 家族性心肌病 本文納入的研究中，共報(bào)道了家族性 19 例 FDCM 和 7 例 FHCM［6～9，11］，其存活率分別為5.26%(1/19，存活者于3歲時(shí)心臟結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)正常)、71.4%(5/7，其中1例終止妊娠，1例于出生后診斷為細(xì)胞色素氧化酶缺乏，于生后38 d死亡，其余存活隨訪至5～14歲)，可見家族性FHCM預(yù)后明顯好于家族性FDCM。

3.4.7 特發(fā)性 在一系列研究［6～9，11］分別報(bào)道了特發(fā)性FDCM 39例及FHCM 22例，其存活率分別為23.08%(9/39)和68.18%(15/22)，由此可見特發(fā)性FHCM預(yù)后明顯好于特發(fā)性FDCM。關(guān)于特發(fā)性FCM出生后轉(zhuǎn)歸情況，Weng等［31］的研究共納入18例特發(fā)性DCM患兒，分為死亡組(13例)與存活組(5例)，診斷年齡從胎兒時(shí)期至13歲不等(均數(shù)為3個(gè)月)，隨訪12 d至48個(gè)月，總病死率為72.22%(13/18)，有11例在等待心臟移植過程中死于重度心力衰竭，其中存活者1年生存率為50%，4年生存率為28%，而心律失?；蜃笫疑溲?jǐn)?shù)(LVEF)降低是判斷其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上，F(xiàn)CM的診斷應(yīng)盡量明確病因，這對于FCM治療的選擇以及預(yù)后的判斷有著重要的意義，相對于原發(fā)性FCM、家族遺傳性及特發(fā)性FCM，繼發(fā)性FCM預(yù)后往往較好，且部分有可選擇的治療方案。

3.5 心臟結(jié)構(gòu)F EFE繼發(fā)于各種類型的FDCM及FINVM的報(bào)道屢見不鮮，但繼發(fā)于FHCM未見報(bào)道;這與Paul等［18］研究中的描述相符，而是否合并FEFE可被視為判斷FCM預(yù)后好壞的危險(xiǎn)因素，這似乎在某種程度上可以解釋FHCM較FDCM及FINVM有著更好的預(yù)后。

3.6 心臟功能 多項(xiàng)研究［4，6，7，10］表明房室瓣反流、心臟收縮功能不全、舒張功能不全和Tei指數(shù)均是判斷FCM預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在合并上述任何一種情況時(shí)，F(xiàn)CM病死率可高達(dá)75%以上。Pedra等［6］的研究表明舒張功能不全相對于收縮功能不全與胎兒死亡有著更強(qiáng)的相關(guān)性(舒張功能不全:OR=8.481，95%CI:1.075～66.93，收縮功能不全:OR=1.207，95%CI:0.128 ～11.416)，且在判斷舒張功能不全的指標(biāo)中，下腔靜脈或肝靜脈反向血流速度＞20 cm·s-1及臍靜脈搏動(dòng)與胎兒死亡更相關(guān);而Ferrer等［10］研究同樣表明相較于其他指標(biāo)，如合并房室瓣反流、Tei指數(shù)增大、下腔靜脈/肝靜脈血流譜異常、臍靜脈搏動(dòng)，F(xiàn)CM有著更高的病死率。

3.7 心臟節(jié)律 ①SVT或VT可見于各種原因?qū)е碌腇DCM或FINVM，如合并上述心律失常時(shí)，患胎預(yù)后往往較差;②AVB則僅見于繼發(fā)于母體自身免疫性疾病的FCM，且常合并FEFE的發(fā)生，Pises等［19］研究表明母體自身免疫性疾病引起的FEFE與CAVB有著明顯的相關(guān)性，F(xiàn)EFE在胎兒AVB的病因中僅占5%，卻占其死亡的33%，且在免疫介導(dǎo)的CAVB中占其死亡的83%，所以繼發(fā)于FEFE的AVB預(yù)后往往極差。

治療選擇方面，Sivasankaran等［7］報(bào)道了1例并發(fā)SVT的FDCM，孕期使用氟卡尼轉(zhuǎn)復(fù)，并在出生后使用多種抗心律失常藥物后，于出生后18 d恢復(fù)竇性，但關(guān)于其轉(zhuǎn)律后FDCM轉(zhuǎn)歸如何未見描述。而對于CAVB的治療，Pedra等［6］的研究表明，當(dāng)胎兒心率＜55·min-1時(shí)，母體口服地塞米松(4 mg·d-1)及β受體激動(dòng)劑后胎兒心臟功能可好轉(zhuǎn)，至于孕期給予抗心律失常治療對于其預(yù)后有無幫助、心臟結(jié)構(gòu)能否逆轉(zhuǎn)在各研究中均未見描述，但鑒于心律失常對于血液動(dòng)力學(xué)的影響，嘗試性使用可以緩解部分患胎的癥狀。

3.8 合并癥 研究表明［6～9］，如合并心外畸形，胎兒預(yù)后極差，病死率可高達(dá)100%。Fesslova等［8］的研究中共納入FHCM 60例，根據(jù)病因分為繼發(fā)于糖尿病組、合并心外畸形組和特發(fā)性組，其病死率分別為11.8%、72.7%和12.5%。治療選擇方面，對合并心內(nèi)或心外畸形者，出生后可行手術(shù)矯正，但術(shù)后存活率低，且FHCM發(fā)病越早，病死率越高［20］。而對于一些遺傳代謝性疾?。?1，32］(如肉毒堿缺乏癥、Pompe綜合征)，胎兒時(shí)期或出生后連續(xù)給予替代治療，可改善其預(yù)后，其中存活者在出生后心臟結(jié)構(gòu)功能可恢復(fù)正常。

3.9 并發(fā)胎兒水腫 胎兒水腫是判斷胎兒預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)［4，6～8，10］，F(xiàn)CM 合并胎兒水腫時(shí)，患胎病死率可高達(dá)100%，Pedra等［6］研究顯示胎兒水腫是FCM死亡的危險(xiǎn)因素(OR=1.322，95%CI:0.067～26.296)。在并發(fā)胎兒水腫時(shí)，CVPS動(dòng)態(tài)監(jiān)測可為不同患胎的轉(zhuǎn)歸提供較多的信息，Hofstaetter等［25］研究納入102例水腫胎兒，死亡組與存活組CVPS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在連續(xù)監(jiān)測CVPS后發(fā)現(xiàn)，死亡組CVPS隨著孕齡的增加而逐漸降低，而存活組則逐漸增高。治療選擇方面，可嘗試性使用胎兒胸腔穿刺、心包穿刺、腹腔穿刺或母體口服地高辛，但療效甚微［8］。Boldt等［33］研究納入 FDCM及FHCM各7例，在給予上述治療后，結(jié)果表明治療組與非治療組預(yù)后無明顯差異。

本文研究的文獻(xiàn)中，關(guān)于FCM各研究的樣本納入標(biāo)準(zhǔn)不同，部分研究將繼發(fā)于心臟畸形的病例也納入分析，并且由于FCM診斷標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確度等原因，使FCM的診斷一定程度上受到了主觀因素的影響，可能導(dǎo)致關(guān)于FCM的病死率及在先天性心血管疾病中的構(gòu)成比在不同文獻(xiàn)報(bào)道中差異較大。此外，國內(nèi)關(guān)于FCM的相關(guān)報(bào)道較少，可能與FCM患病率較低、對診斷標(biāo)準(zhǔn)把握不足及醫(yī)師的認(rèn)識水平有限等有關(guān)。FCM治療手段有限，產(chǎn)前明確診斷的大部分病例預(yù)后不良，因此進(jìn)一步研究FCM病因，切實(shí)有效地做好相關(guān)三級預(yù)防工作顯得尤為重要。

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