288例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血圍術(shù)期的中西結(jié)合診治1）

馬朝暉，李鐵林，黃 燕，李貴福，黃勝平，白小欣，羅望池，尤勁松，朱吉祥，張燕婷

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）具有發(fā)病突然、高致死率及致殘率的特點(diǎn)。目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療已進(jìn)入“微侵襲治療時(shí)代”，顯微外科手術(shù)和介入療法已成為常規(guī)，手術(shù)的成功率和安全性大大提高［1］。但手術(shù)并不能解決出血對(duì)于機(jī)體的打擊，蛛網(wǎng)膜下腔出血存在諸多的并發(fā)癥，特別是急性或者遲發(fā)性的腦血管痙攣可以引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，甚至死亡［2］。2005年3月—2009年12月采取中西內(nèi)外結(jié)合治療aSAH288例，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 288例中男113例（39.2%），女175例（60.8%）。年齡52.86歲±13.41歲。前交通動(dòng)脈瘤78例（27.1%），左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤39例（13.5%），右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤30例（10.4%），左側(cè)大腦前動(dòng)脈瘤5例（1.7%），右側(cè)大腦前動(dòng)脈瘤6例（2.1%），左側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤21例（7.3%），右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤24例（8.3%），左側(cè)大腦后動(dòng)脈瘤1例（0.3%），右側(cè)大腦后動(dòng)脈瘤2例（0.7%），基底動(dòng)脈瘤18例（6.3%），左側(cè)椎動(dòng)脈瘤10例（3.5%），右側(cè)椎動(dòng)脈瘤7例（2.4%），左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤20例（6.9%），右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤27例（9.4%）。入院時(shí)CT-Fisher分級(jí)0級(jí)6例（2.6%），1級(jí)130例（45.1%），2級(jí)74例（25.7%），3級(jí)56例（19.4%），4級(jí)22例（7.6%）。入院時(shí)HUNT-HESS分級(jí)1級(jí)96例（33.3%），2級(jí)99例（34.4%），3級(jí)55例（19.1%），4級(jí)34例（11.8%），5級(jí)4例（1.4%）。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用單純彈簧圈填塞術(shù)106例（38.5%），球囊輔助彈簧圈栓塞術(shù)49例（17.8%），支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)16例（5.8%），翼點(diǎn)入路開顱夾閉術(shù)66例（24%），載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)4例（1.5%），液體栓塞劑動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)3例（1.1%），球囊結(jié)合支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)2例，雙導(dǎo)管輔助彈簧圈栓塞術(shù)及帶膜支架動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)各1例，行全腦血管造影術(shù)未行手術(shù)者27例（9.8%），未行全腦血管造影術(shù)及手術(shù)者13例（4.5%）。

西醫(yī)內(nèi)科治療常規(guī)給予降壓、止血藥、鎮(zhèn)靜、脫水、腦保護(hù)治療、3H療法等措施。

1.2.2 中醫(yī)診治方案

1.2.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》“中風(fēng)病”。中風(fēng)病陰陽(yáng)類證診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考國(guó)家十五課題“中風(fēng)病綜合治療方案的研究”。陽(yáng)類證：除中風(fēng)病主癥外，常兼以下癥狀三項(xiàng)或以上：面赤身熱；煩躁甚則躁擾不寧；口苦咽干；舌質(zhì)紅；舌苔黃；脈象弦數(shù)或滑數(shù)。陰類證：除中風(fēng)病主癥外，常兼以下癥狀三項(xiàng)或以上：面白唇暗，靜臥不煩，口咽不苦，舌質(zhì)暗或淡，舌苔薄白或白膩，脈弦細(xì)或滑。

1.2.2.2 中醫(yī)治療方案

陽(yáng)類證，治療原則：清熱平肝，破瘀滌痰，通腑醒神。中成藥：腦脈2號(hào)膠囊（益腦脈膠囊）口服，一次（1～2）粒，一日3次；清開靈針／醒腦靜，靜脈輸注，一次20mL～40mL；安宮牛黃丸口服，大丸每次1丸，小丸每次2丸，病重者每日2次～3次，小兒酌減，不宜久服；通腑醒神膠囊口服，一次（3～4）粒，一日3次。方藥：腦脈2號(hào)方加減?；舅幬锝M成：地龍干、天竺黃、水牛角、龍膽草、虎杖、牛膝等。加減：以肝陽(yáng)暴亢，癥以眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒為主者，合天麻鉤藤飲加減；以痰熱腑實(shí)，癥以腹脹便干便秘為主者合星蔞承氣湯加減；以陰虛風(fēng)動(dòng)，癥以煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心汗，舌紅絳，苔少或無苔，脈細(xì)弦或細(xì)弦數(shù)為主者，合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。如出現(xiàn)熱閉，癥見神昏或昏聵，半身不遂，鼻鼾痰鳴，肢體強(qiáng)痙拘急，頸背身熱，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩或干膩，脈弦滑數(shù)。合羚羊角湯加灌服或鼻飼安宮牛黃丸。特色療法：清腦藥枕，外用，一日枕6h～12h，每（3～4）周換藥一次，一個(gè)月為一個(gè)療程。清熱洗劑。針灸：石氏醒腦開竅針法。

陰類證，治療原則：溫陽(yáng)／益氣，破瘀滌痰，通腑醒神。成藥：腦脈1號(hào)膠囊（益腦康膠囊），口服，一次（1～2）粒，一日3次；燈盞細(xì)辛針，靜脈輸注，一次6mL～12mL，5%～10%葡萄糖500 mL稀釋，一日一次；蘇合香丸口服，一次1粒，一日1次～2次，小兒酌情減量或遵醫(yī)囑；參麥針靜脈輸注，一次50mL，5%葡萄糖500mL稀釋，一日一次；通腑醒神膠囊口服，一次3～4粒，一日3次；方藥：腦脈1號(hào)方加減，基本藥物組成：北芪、當(dāng)歸尾、天竺黃、全蟲、海藻、水蛭等。證以風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)，癥見頭暈?zāi)垦＃噘|(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑為主者，合化痰通絡(luò)湯加減；證以氣虛血瘀，癥見面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，有瘀斑或瘀點(diǎn)，舌苔薄白或白膩，脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦為主者，合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減；證以絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪入中，癥見手足麻木，肌膚不仁，或突然口眼歪斜，言語不利，口角流涎，甚則半身不遂，或兼見惡寒發(fā)熱，肢體拘急，關(guān)節(jié)酸痛等癥。舌苔薄白，脈浮弦或弦細(xì)為主者，合大秦艽湯加減；如出現(xiàn)陰閉，癥見神昏，肢體松懈，癱軟不溫，甚則四肢厥冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩。合滌痰湯加灌服或鼻飼蘇合香丸；如突發(fā)元?dú)鈹∶摚Y見神昏或昏聵，肢體癱軟，手撒肢冷汗多，重則周身濕冷，二便失禁，舌痿，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩、沉微者，合參附湯加減。特色療法：清腦藥枕，外用，一日枕6h～12h，每3周～4周換藥一次，一個(gè)月為一個(gè)療程。清熱洗劑。針灸：石氏醒腦開竅針法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用方差分析及兩兩比較，方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采χ2檢驗(yàn)，組間構(gòu)成比較采用R×C表χ2檢驗(yàn)。影響療效的因素分析采用Logistic回歸及多元線性回歸分析等。

2 結(jié) 果

加用中醫(yī)治療患者預(yù)后存在明顯影響，在主要的術(shù)后并發(fā)癥中肺部感染及繼發(fā)腦梗死對(duì)預(yù)后存在顯著影響；中西醫(yī)結(jié)合治療在防治肺部感染及消化道出血較純西醫(yī)治療具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1～表3。

表1 影響預(yù)后的相關(guān)因素回歸分析

表2 術(shù)后主要并發(fā)癥對(duì)預(yù)后的影響

表3 中西醫(yī)結(jié)合治療與純西藥治療對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的影響 例

3 討 論

3.1 aSAH的中醫(yī)診斷 aSAH的主要表現(xiàn)為急性起病時(shí)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識(shí)障礙，因其有劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等特點(diǎn)，故古時(shí)醫(yī)家命名“真頭痛”?！鹅`樞·厥病》曰：“真頭痛、頭痛甚，腦盡摘，手足寒至節(jié)，死”?！侗孀C奇聞·頭痛門》云：“人有頭痛連腦，雙目赤紅，如破如裂，所謂真正頭痛也”。但近現(xiàn)代大部分醫(yī)家認(rèn)為，aSAH具有起病急驟、證候多端、變化迅速、預(yù)后難測(cè)等特點(diǎn)，與風(fēng)性善行數(shù)的特征相似。約半數(shù)以上患者可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，多表現(xiàn)為一過性意識(shí)不清，重者可昏迷、抽搐、譫妄，部分患者出現(xiàn)癱瘓、失語，病死率較高。后期部分患者遺留癱瘓、癲癇發(fā)作。上述臨床表現(xiàn)符合“中風(fēng)”的證候特點(diǎn)，故將其歸屬為“中風(fēng)”范疇。從本組的首發(fā)癥狀來看，以頭痛為主要癥狀的占62.85%，有意識(shí)障礙的占21.88%，出現(xiàn)肢體偏癱的只占4.51%。雖然在病名上有爭(zhēng)議，但是二者在病機(jī)上卻并沒有大的區(qū)別，在所謂“異病同治”?！秲?nèi)經(jīng)》初步提出了中風(fēng)發(fā)生的病因病機(jī)，不外乎“風(fēng)”、“火”、“痰”、“氣”、“瘀”、“虛”等內(nèi)容。后世醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病的病因病機(jī)論述不過是從不同角度重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，突出其不同的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)而已。目前基本已形成了共識(shí)：病位在腦而與心、肝、腎關(guān)系密切。病理性質(zhì)急性期以實(shí)證居多，恢復(fù)期多虛實(shí)夾雜。情志內(nèi)傷為其最常見的誘發(fā)因素。風(fēng)（肝風(fēng)）、火（心火、肝火）、痰、瘀乃其重要的病理因素，常相兼互化，相互影響、互為因果。病勢(shì)危急，復(fù)雜多變，急性期心肝俱病，恢復(fù)期肝脾腎受損。若有嚴(yán)重并發(fā)癥，則可導(dǎo)致腦之元神敗脫，神志昏迷，甚至死亡。

劉茂才教授等將其歸入“出血中風(fēng)”，認(rèn)為患者素體陽(yáng)盛或手術(shù)過程失血不多者，多發(fā)為陽(yáng)類證，乃風(fēng)火痰瘀交阻腦髓、閉阻神明清竅，中經(jīng)絡(luò)、中臟腑是病邪不同程度表現(xiàn)；素體陰盛或手術(shù)過程失血多者，多發(fā)為陰類證，總屬氣陽(yáng)不足，而致風(fēng)痰（濕）瘀交結(jié)，閉阻腦脈清竅、甚至神昏，是氣陽(yáng)不足，風(fēng)、痰（濕）、瘀交結(jié)的不同程度表現(xiàn)。通過文獻(xiàn)研究和臨床實(shí)際，以共性為基礎(chǔ)，將出血中風(fēng)急性期分為風(fēng)火痰瘀、閉阻清竅之陽(yáng)類證，以及風(fēng)痰瘀血、閉阻清竅之陰類證［3］。本組結(jié)果亦表明，在aSAH的陰陽(yáng)辨證中，陽(yáng)類證的比例為70.2%，陽(yáng)類證患者年齡較陰類證患者稍微偏小，但是無明顯差。

3.2 中醫(yī)治療對(duì)于aSAH的意義 在本組病例中，充分利用中醫(yī)整體及辨證論治的特點(diǎn)，治法上采取針?biāo)幉⒂?，?nèi)外結(jié)合，成藥與湯劑并使，標(biāo)本兼治的原則。在病機(jī)上多從痰瘀論治，陽(yáng)類證臟腑辨證多屬肝陽(yáng)化風(fēng)，且蛛網(wǎng)膜下腔出血患者存在腦膜刺激征以及腦血管痙攣，中醫(yī)可屬“痙證”，多伴發(fā)腦積水，可為“顱內(nèi)水飲”，故方藥中著重以地龍、牛膝、虎杖等解痙活血化瘀利水，天竺黃、水牛角清熱豁痰，龍膽草清熱平肝，靜脈給予清開靈針劑靜脈輸注，燈盞花素等針劑靜滴活血祛瘀，并口服通腑醒神膠囊口服以開通玄府，醒神開竅，保持大便通暢，防止憋便以誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂。陰類證患者病情相對(duì)稍輕，多為中經(jīng)絡(luò)，且患者例數(shù)不多，以女性及高齡者居多，氣血肝腎虧虛，故治療在活血化痰，通腑醒神基礎(chǔ)上，佐治以健脾益氣溫陽(yáng)。方藥中以北芪為君，臣以當(dāng)歸尾益氣養(yǎng)血通絡(luò)，佐以水蛭破瘀，全蟲熄風(fēng)止痙，天竺黃清熱豁痰開竅，成藥以參麥針益氣養(yǎng)陰。aSAH患者病情多兇險(xiǎn)，變數(shù)多，故在基本治療原則基礎(chǔ)上還應(yīng)辨證論治以隨證加減。在術(shù)后給予石氏醒腦針法針灸，同時(shí)配清腦藥枕以及清熱洗劑等外治療法，從整體出發(fā)，多管齊下。經(jīng)Logistic回歸統(tǒng)計(jì)分析，中醫(yī)治療對(duì)影響預(yù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在進(jìn)一步分層研究后，中醫(yī)治療的預(yù)后改善主要是體現(xiàn)在能明顯減少主要并發(fā)癥、肺部感染及上消化道出血。

3.3 不足及展望 目前中醫(yī)治療改善預(yù)后主要體現(xiàn)在減少主要并發(fā)癥肺部感染及上消化道出血，對(duì)aSAH特有的主要術(shù)后并發(fā)癥遲發(fā)性腦血管痙攣（DCVS）、DIND和血栓形成引起的腦梗死、腦積水、再出血治療雖然也存在有效性，但沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于急性或者遲發(fā)性的腦血管痙攣可以引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，甚至死亡，所以是目前研究的熱點(diǎn)。國(guó)內(nèi)一些醫(yī)家進(jìn)行了臨床及基礎(chǔ)研究，認(rèn)為使用活血祛瘀中藥丹參、燈盞細(xì)辛、川芎嗪及清熱化痰開竅之安宮牛黃丸、醒腦靜等可以減少DCVS的發(fā)生，縮短其病程，減輕癥狀［4-8］?？紤]本組研究為回顧性研究，納入數(shù)據(jù)多為發(fā)病急性期術(shù)后檢測(cè)TCD結(jié)果所得，且使用中醫(yī)治療組病程相對(duì)較輕（納入中醫(yī)治療組病人入院CT分級(jí)及HUNT-HESS分級(jí)均較未使用者稍高，但無明顯差異）。如采用前瞻性對(duì)照研究，全程使用TCD檢測(cè)，更能準(zhǔn)確評(píng)估中醫(yī)藥防治DCVS的作用。

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