腦梗死患者糖耐量減低與頸動脈粥樣硬化的相關性研究

李迎春，牟方波，秦永磊，郭 鵬，徐麗梅

腦血管疾病現(xiàn)已成為我國人口第一位致殘和致死原因，糖尿病由于代謝紊亂，易導致動脈粥樣硬化的形成，尤其是與腦梗死密切相關的頸動脈粥樣硬化［1］。糖耐量減低（IGT）是糖尿病的前期狀態(tài)，目前對于IGT與頸動脈粥樣硬化的研究結(jié)果不一致。本研究通過對不同糖耐量階段的腦梗死患者進行頸動脈超聲檢查，評價各組患者的頸動脈粥樣硬化情況，探討IGT對腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2009年12月—2010年12月在濰坊市中醫(yī)院中風科住院的急性腦梗死患者120例，男62例，女58例；年齡 （65.7±5.3）歲。入選標準：45歲≤年齡≤79歲；診斷符合1996年全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準［2］，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實；無噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素等影響糖代謝的藥物服用史。排除標準：短暫性腦缺血發(fā)作；心源性腦栓塞；合并嚴重感染或有心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重疾??；有慢性自身免疫性疾病或結(jié)締組織疾病患者；年齡＜45歲或＞79歲。根據(jù)病史和口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）結(jié)果分為糖尿?。―M）組（44例）、IGT組（35例）、糖耐量正常（NGT）組（41例）。DM與IGT根據(jù)1999年WHO推薦的診斷標準進行診斷。

1.2 方法

1.2.1 病史與體檢 入院時記錄患者的性別、年齡、既往史［高血壓病、糖尿病、血脂異常、心臟病、卒中短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）］，并測量身高、體重，計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI），測量患者血壓、隨機血糖。

1.2.2 實驗室檢查 所有患者于入院后次日清晨空腹抽取靜脈血，檢測空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。為排除應激性血糖升高，所有入選患者中無糖尿病史者于發(fā)病兩周后出院前進行標準75g口服葡萄糖耐量試驗，分別檢測0、2h血糖，有糖尿病史者加測量餐后2h血糖。

1.2.3 頸動脈超聲檢查 所有入選者均進行頸動脈超聲檢查，采用美國GE Vivid7Dimension彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10MHz。檢測雙側(cè)頸總動脈內(nèi)膜-中層厚度（IMT），取雙側(cè)頸總動脈平均值，IMT＜1.0mm為正常；1.0mm≤IMT≤1.2 mm為頸動脈內(nèi)膜增厚。斑塊定義：IMT＞1.2mm，管壁局部增厚隆起，向管腔內(nèi)突出為斑塊形成。斑塊積分采用Crouse等方法［3］。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件處理，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Spearman相關性分析。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者臨床資料比較（見表1） 3組患者性別、血壓、HDL-C、TG差異無統(tǒng)計學意義。與NGT組相比，IGT組和DM 組的BMI、TC、LDL-C、FPG、2hPG水平明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 3組患者臨床情況比較

2.2 頸動脈血管超聲檢查結(jié)果（見表2） IGT組和DM組的頸動脈IMT、斑塊檢出率及斑塊積分均高于NGT組（P＜0.05）。

表2 3組患者頸動脈血管超聲檢查結(jié)果（x±s）

2.3 IGT組腦梗死患者IMT與各指標的相關性分析 將頸動脈IMT與各指標進行Spearman相關性分析，結(jié)果顯示IMT與年齡（r=0.290）、TC（r=0.347）、LDL-C（r=0.403）、2hPG（r=0.425）呈正相關（P＜0．05或P＜0.01），與其余指標未顯示出相關性。

3 討 論

動脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的重要原因，頸動脈IMT是用于評價早期頸動脈粥樣硬化改變的重要指標。有研究表明IGT對頸動脈結(jié)構(gòu)的早期改變有重要影響。本研究通過對3組腦梗死患者進行頸動脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)，IGT組和DM組頸動脈IMT顯著高于NGT組（P＜0.05），提示在IGT階段已經(jīng)發(fā)生早期動脈粥樣硬化。國外研究發(fā)現(xiàn)，糖耐量減低和糖尿病患者頸動脈粥樣硬化斑塊情況要重于糖代謝正常者［4］。本研究結(jié)果顯示，IGT組和DM組斑塊檢出率及斑塊積分均高于NGT組，與文獻報道一致，證實了IGT與腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的相關性。

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，IGT已經(jīng)具有了與DM相似的代謝紊亂特征，且血管事件的發(fā)生率和病死率明顯高于NGT個體［5］。本研究發(fā)現(xiàn)IGT組和DM組的TC、LDL-C、FPG、2hPG水平較NGT組顯著增高（P＜0.05），而DM組各指標雖然高于IGT組，差異卻無顯著性，與上述研究結(jié)果一致。

Hanefeld等［6］對785例中年人高血糖與心血管危險因素和頸動脈IMT的關系進行了研究，發(fā)現(xiàn)餐后2h高血糖與頸動脈IMT有更強的相關性。本研究結(jié)果顯示，IGT患者的頸動脈IMT與2hPG相關，與FPG未顯示出顯著的相關性，提示餐后高血糖與動脈粥樣硬化的相關性可能獨立于空腹血糖之外。IGT主要表現(xiàn)為餐后血糖升高，進一步證實了IGT與頸動脈粥樣硬化的相關性。目前多認為餐后高血糖通過損害血管內(nèi)皮細胞導致動脈粥樣硬化的發(fā)生，多與氧化應激有關［7］。急性血糖升高時，葡萄糖經(jīng)由葡萄糖轉(zhuǎn)運子進入內(nèi)皮細胞，細胞內(nèi)高血糖使得線粒體內(nèi)產(chǎn)生過多的過氧化物，超出了細胞的抗氧化能力，造成氧化應激狀態(tài)，激活與動脈粥樣硬化相關的病理生理機制，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生。

糖代謝異?；颊咭壮霈F(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂，使TC、TG、LDL-C升高而HDL-C降低，且高血糖促使LDL氧化，目前認為氧化LDL（ox-LDL）是最重要的致粥樣硬化因子，是損傷內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞的主要因子，ox-LDL不能被正常LDL受體識別，而被巨噬細胞的清道夫受體識別而快速攝取，促進巨噬細胞形成泡沫細胞，并停留在血管壁內(nèi)，沉積大量的膽固醇，致使動脈壁粥樣硬化斑塊形成。本研究結(jié)果顯示，IGT患者的頸動脈IMT與LDL-C顯著相關，證明LDL-C水平對動脈粥樣硬化的發(fā)生起重要作用。

在IGT階段，同時存在糖代謝異常、血脂異常、胰島素抵抗、高胰島素血癥、內(nèi)皮細胞功能紊亂、氧化應激等［8］，這些因素共同作用，導致動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。

腦梗死患者在IGT階段已經(jīng)發(fā)生頸動脈粥樣硬化改變，因此應進行積極干預，早期監(jiān)測并且有效控制血糖，減少血管事件發(fā)生，減輕腦血管病變的嚴重程度，降低患者神經(jīng)功能缺損及改善預后。

［1］ 黎宏莊，劉琴，盧莘生.頸動脈內(nèi)膜中層厚度與糖尿病合并腦梗死的關系［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13：1463-1464.

［2］ 中華神經(jīng)科學會，中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

［3］ Crouse JR，Harpold GH，Kahl FR，et al.Evaluation of a scoring system for extracranial carotid atherosclerosis extent with B-mode ultrasound［J］.Stroke，1986，17（2）：270-275.

［4］ Pollex RL，Spence JD，House AA，et al.A comparison of ultrasound measurements to asses carotid atherosclerosis development in subjects with and without type 2diabetes［J］.Cardiovasc Ultrasound，2005，3：15.

［5］ DECIDE Study Group，the European Diabetes Epidemiology Group glucose tolerance and cardiovascular mortality：Comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria［J］.Arch Inter Med，2001，161（3）：397-405.

［6］ Hanefeld M，Koehler C，Henkel E，et al.Post-challenge hyperglycaemia relates more strongly than fasting hyperglycaemia with carotid intima-media thickness：The RIAD Study.Risk Factors in Impaired Glucose Tolerance for Atherosclerosis and Diabetes［J］.Diabet Med，2000，17：835-840.

［7］ 辛家厚，周農(nóng).餐后高血糖與腦血管?。跩］.國際腦血管病雜志，2009，17（2）：131-132.

［8］ 金文勝，潘長玉，陸菊明，等.葡萄糖耐量減低與動脈粥樣硬化［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2004，20（2）：136-139.