中西醫(yī)結(jié)合治療失眠癥臨床療效的Meta分析

李 嬌，楊萬章

失眠又稱睡眠障礙，表現(xiàn)為持續(xù)相當(dāng)長時間睡眠的質(zhì)和（或）量不佳，主要包括入睡困難、經(jīng)常轉(zhuǎn)醒、似睡非睡、多夢等［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示［2］，每年大約有33%的人出現(xiàn)過睡眠障礙，有17%的人為嚴(yán)重失眠，并且近年來失眠患者有年輕化趨勢。失眠已成為值得關(guān)注的社會問題［3］。本文采用循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）方法，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究進行文獻質(zhì)量評價，并從臨床療效和不良反應(yīng)兩方面對中西醫(yī)結(jié)合治療和單純西藥治療失眠癥進行比較研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 中西醫(yī)結(jié)合治療失眠癥的臨床隨機對照試驗（random controlled trials，RCTs）或臨床半隨機對照試驗資料。

1.2 資料來源 維普資訊中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫中1989年—2011年收錄的文獻，及中國知網(wǎng)中國期刊全文數(shù)據(jù)庫1994年—2011年收錄的文獻。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型：臨床隨機對照試驗或臨床半隨機對照試驗。觀察對象：失眠患者年齡、性別、病情輕重不限。干預(yù)措施：各種治療失眠的中藥湯劑／中成藥+西藥。對照藥物：西藥。其治療開始的時間、療程、劑量、給藥途徑不限。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：有明確來源的療效標(biāo)準(zhǔn)，用臨床有效和無效等級資料的人數(shù)作為療效判定指標(biāo)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 非隨機對照試驗；單用針灸、推拿、氣功、食療等其他非“中藥治療”的文獻；個案報道、經(jīng)驗總結(jié)、理論探討、綜述、實驗研究等文獻；中西醫(yī)結(jié)合與中藥對照的臨床研究文獻；重復(fù)報道；其他基礎(chǔ)疾病伴隨失眠的中西醫(yī)結(jié)合治療研究。

1.4 檢索策略 電子檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CGFD）（1994年—2011年）和中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（CSTJ）（1989年—2011年）。在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫以失眠或不寐為主題詞，以“中西醫(yī)結(jié)合”為關(guān)鍵詞進行檢索；在中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫以關(guān)鍵詞“失眠+不寐+不寐證+失眠癥”和“中西醫(yī)結(jié)合”進行檢索。在文中含有“隨機”、“分組”即視為RCT。

1.5 資料提取與質(zhì)量評定 由兩名評價員獨立進行文獻選擇和資料提取工作，而后進行交叉核對，若遇不一致的文獻則進行復(fù)核，通過討論解決，必要時向相關(guān)專家咨詢。同一臨床試驗發(fā)表的文章作一篇文章處理。是否采用盲法不限。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Jadad質(zhì)量記分法，RCTs分為1分～5分（2分及以下為低質(zhì)量研究，3分及以上為高質(zhì)量研究）。非盲法的交替分配半隨機試驗未報告退出失訪病例及退出原因者計為0分。隨機分配方案隱藏采用Cochrane手冊［3］報告的計分方法。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 4.2.10軟件分析。計數(shù)資料用比值比（OR）為統(tǒng)計量，連續(xù)變量資料采用權(quán)重的均差為統(tǒng)計量，兩者均以95%可信區(qū)間（confidenceintervals，CI）表示。采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。發(fā)表性偏倚分析繪出漏斗圖。

2 結(jié) 果

2.1 文獻概況和質(zhì)量 通過以上檢索策略檢索共檢得文獻262篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療失眠癥的臨床研究相關(guān)文獻15篇。15篇文獻的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評價標(biāo)準(zhǔn)來源不同。對15篇研究的隨機對照質(zhì)量進行評價，15個試驗均為低質(zhì)量試驗，其中有5篇報道了不良反應(yīng)發(fā)生率；僅1篇提到單盲，其余文獻均未涉及盲法；所有納入文獻均未涉及具體的隨機方案；均未報告隨機方案的隱藏；均未描述失訪及退出病例。納入試驗的基本情況見表1；納入試驗的設(shè)計及Jadad質(zhì)量評分匯總見表2。

2.2 總有效率療效比較 15篇研究有效人數(shù)在治療組和對照組分別為867／944、430／616。異質(zhì)性檢驗結(jié)果P=0．43，I2=1.6%，可以認(rèn)為15個研究具有同質(zhì)性，故選用固定效應(yīng)模型。Z=9．36，OR=4.45，95%CI［3.30～6.00］，P＜0.01。中西醫(yī)結(jié)合治療失眠癥較之單純用西藥治療具有療效優(yōu)勢。詳見圖1。漏斗圖顯示所有的點在OR=4.45的兩側(cè)分布不均勻，提示納入的文獻存在發(fā)表性偏倚及方法學(xué)質(zhì)量低下。詳見圖2。

表1 納入試驗的基本情況

表2 納入試驗的設(shè)計及Jadad質(zhì)量評分匯總

圖1 中西醫(yī)結(jié)合治療失眠癥總有效率的Meta分析

圖2 中西醫(yī)結(jié)合治療失眠癥總有效率漏斗圖

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 對報道不良反應(yīng)發(fā)生率的5篇文獻進行不良反應(yīng)的分析，Z=7．60，OR=0.20，95%CI［0.13～0.30］，P＜0.01。中西醫(yī)結(jié)合治療失眠癥較之單純用西藥治療可以降低不良反應(yīng)發(fā)生率。詳見圖3。

2.4 敏感性分析 在總有效率比較的 Meta分析結(jié)果中，逐一排除某研究重新進行Meta分析的結(jié)果與未排除前的結(jié)果比較無統(tǒng)計學(xué)意義，中西醫(yī)結(jié)合治療失眠癥的Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定可靠。

圖3 不良反應(yīng)發(fā)生率

3 討 論

失眠作為常見的睡眠障礙癥，病理機制非常復(fù)雜，而精神情志變化導(dǎo)致大腦睡眠中樞興奮與抑制兩者動態(tài)失衡當(dāng)是主要病機。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將失眠稱為“不寐”、“目不暝”，認(rèn)為“陽不入陰，陰陽失調(diào)”是導(dǎo)致失眠的基本病因病機。治療失眠癥，西醫(yī)通過抑制睡眠中樞興奮性的藥物治療本病，近期療效雖好，但往往有日間困倦、成癮及撤藥后發(fā)生戒斷癥狀等不良反應(yīng)［19］。中藥在治療失眠方面亦積累了不少臨床經(jīng)驗，但其主要缺點為起效較慢。但迄今為止，以中西醫(yī)結(jié)合療法治療失眠癥的文獻報道多是經(jīng)驗性的，小樣本量的，尚無嚴(yán)格的質(zhì)量評價肯定其療效，所以有必要對其建立循證醫(yī)學(xué)模式的診療規(guī)范，進一步探討對癥治療及中西醫(yī)結(jié)合療法治療失眠癥的方法。

本次Meta分析對1989年以來已發(fā)表的中西醫(yī)結(jié)合治療失眠癥相關(guān)文獻的質(zhì)量評價和嚴(yán)格篩選，最終納入了15篇臨床隨機對照試驗，共計1 560例患者。由于研究主要考慮中西醫(yī)結(jié)合療法治療失眠癥較之其他單用西藥的療效優(yōu)勢和不良反應(yīng)發(fā)生率，故治療組與對照組的其他干預(yù)措施保持一致的均納入本項研究。對15篇文獻進行合并統(tǒng)計量分析表明中西醫(yī)結(jié)合療法治療失眠癥療效優(yōu)于單用西藥治療，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。從森林圖中可看出本研究分析結(jié)果95%可信區(qū)間范圍廣，說明本次研究納入的樣本含量仍較少，從而使結(jié)果的精確性和檢驗效能較低。此外，雖然納入的所有研究均為隨機對照試驗，但隨機分配方案的隱藏方法不明確，且大多數(shù)無盲法實施，因此可能產(chǎn)生選擇、實施和結(jié)果測量偏倚，從而影響了結(jié)果及其論證強度。從漏斗圖可看出，文獻存在潛在的發(fā)表偏倚，而本研究納入的文獻不包括灰色文獻，也缺乏外文文獻，故存在發(fā)表偏倚的可能性更大。

目前報道的隨機對照試驗研究普遍質(zhì)量偏低，尚需設(shè)計嚴(yán)格的多中心、大樣本、隨機雙盲對照試驗來進一步證實，為臨床應(yīng)用和科學(xué)決策以及科學(xué)研究提供最佳證據(jù)。

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