繆新偉,李正元,姚 樂(lè),朱嬌玉,周學(xué)春
急性缺血性腦卒中(腦梗死)是急診常見(jiàn)的腦血管病,在中醫(yī)屬“卒中”,可分為氣虛血瘀,痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾(痰熱風(fēng)擾型),內(nèi)閉外脫三種類型[1]。2010年5月—2011年6月,采用中西醫(yī)結(jié)合辨證分型方法治療缺血性腦卒中50例,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選擇急診科、神經(jīng)內(nèi)科發(fā)病48h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者80例,隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。治療組50例男28例,女22例,年齡38歲~84歲,平均74.3歲。其中氣虛血瘀型26例,痰熱風(fēng)擾型17例,內(nèi)閉外脫型7例。屬小動(dòng)脈閉塞型22例,大動(dòng)脈粥樣硬化型10例,心源性栓塞型3例,不明原因型15例。神經(jīng)功能缺損評(píng)分,輕度(0~15分)24例,中度(16~30分)19例,重度(31分~45分)7例。伴發(fā)疾病積分5.8分±3.2分,既往史積分6.5分±3.5分。對(duì)照組30例男17例,女13例,年齡43歲~86歲,平均75.8歲。氣虛血瘀型16例,痰熱風(fēng)擾型10例,內(nèi)閉外脫型4例。屬小動(dòng)脈閉塞型13例,大動(dòng)脈粥樣硬化型5例,心源性栓塞型2例,不明原因型10例。神經(jīng)功能缺損評(píng)分,輕度15例,中度11例,重度4例。伴發(fā)疾病積分5.6分±3.4分,既往史積分6.4分±3.1分。急性缺血性腦卒中診斷和病因分型按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[2]。神經(jīng)功能缺損、伴發(fā)病和既往史評(píng)分按照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[3]。中醫(yī)分型按照《中醫(yī)急診學(xué)》方法[1]。本次研究不選擇無(wú)癥狀性缺血性腦卒中,其他明確原因型,采用溶栓方法治療的患者,對(duì)本次使用藥物有反應(yīng)患者。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),兩組性別、年齡、神經(jīng)功能缺損、伴發(fā)病和既往史無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2 治療方法 基礎(chǔ)治療,口服腸溶阿司匹林每天一次;奧扎格雷鈉針劑80mg,丹參注射液20mL,分別加入生理鹽水或5%葡萄糖250mL,每日一次靜脈輸注。對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療。治療組除基礎(chǔ)治療外,氣虛血瘀型加黃芪注射液20mL;痰熱風(fēng)擾型加痰熱清20mL;內(nèi)閉外脫型,閉證加醒腦靜注射液20 mL,脫證加參附注射液50mL或參麥注射液40mL,分別加入生理鹽水或5%葡萄糖250mL靜脈輸注。兩組按需要選擇控制血壓、血糖、降低顱內(nèi)壓、抗感染等對(duì)癥治療。以10d為一個(gè)療程。
1.3 觀察指標(biāo)及方法 觀察兩組治療一個(gè)療程前后臨床療效。全血黏度、血漿黏度、C反應(yīng)蛋白(CRP)變化。CRP測(cè)定采用散色比濁法,儀器為芬蘭ORION公司快速測(cè)定儀。
1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效,痊愈:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%~100%,病殘程度為0級(jí);顯效:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%~90%,病殘程度為1級(jí)~3級(jí);進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%~45%;無(wú)效:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少低于17%或增加或死亡。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),臨床療效采用秩和檢驗(yàn)。
2.1 兩組臨床療效(見(jiàn)表1)
表1 兩組療效比較
2.2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)(見(jiàn)表2)
表2 兩組血液流變學(xué)比較(x±s) mPa·s
2.3 兩組CRP水平(見(jiàn)表3)
表3 兩組CRP比較
急性缺血性腦卒中(腦梗死)在中醫(yī)屬卒中范疇,其病機(jī)是氣血逆亂,風(fēng)火痰瘀為患,導(dǎo)致腦脈痹阻。依據(jù)腦髓神機(jī)受損程度和有無(wú)神識(shí)昏蒙中經(jīng)絡(luò)、中臟腑之分。如竅絡(luò)閉塞,神明伏匿則生閉、脫危證。在急診臨床治療缺血性腦卒中時(shí)應(yīng)該遵循中醫(yī)理論,進(jìn)行辨證施治?!吨嗅t(yī)急診學(xué)》把卒中分為氣虛血瘀、痰熱風(fēng)擾和內(nèi)閉外脫型,并根據(jù)不同類型采取益氣活血、化痰熄風(fēng)、開(kāi)閉固脫等方法[1]。這種分型和治療方法較適用急診臨床的應(yīng)用。在藥物選擇方面,隨著中醫(yī)藥的發(fā)展,目前可用于急診治療缺血性腦卒中的中藥針劑很多,雖然從西醫(yī)藥理方面認(rèn)為這些針劑都可用于臨床,但如果能結(jié)合中藥的藥理藥性辨證運(yùn)用于臨床,可取得更好效果。本次研究采用黃芪注射液,黃芪為治療氣衰血虛之要藥,并有治頭風(fēng)的作用,藥理上有利尿、強(qiáng)壯、降血壓、擴(kuò)血管的作用[4]。著名方劑補(bǔ)陽(yáng)還五湯重用黃芪,功用補(bǔ)氣活血通絡(luò),是中醫(yī)治療中風(fēng)偏癱的重要方劑。黃芪合用丹參含補(bǔ)氣活血之意,與補(bǔ)陽(yáng)還五湯方意相同,適用氣虛血瘀型的缺血性腦卒中。痰熱清注射液由黃芩、熊膽、山羊角、金銀花、連翹提煉而成,有清熱化痰解毒作用,原用于痰熱阻肺之證,因含有熊膽、山羊角可平肝熄風(fēng)。醒腦靜由麝香、郁金、冰片、梔子組成,有開(kāi)竅醒腦、涼血活血作用,用于腦脈瘀阻,更適合于閉證偏熱。參附注射液、參麥注射液都有益氣固脫作用,前者長(zhǎng)于回陽(yáng)救逆,后者長(zhǎng)于養(yǎng)陰生津生脈,可分別應(yīng)用于陽(yáng)脫、陰脫之證。本臨床研究顯示,運(yùn)用中醫(yī)辨證施治理論,采用中西醫(yī)結(jié)合辨證分型方法治療急性缺血性腦卒中療效較好。
運(yùn)用活血化瘀方法治療缺血性腦卒中有較好的抗凝、抗血小板、降低血黏度作用,對(duì)缺血性腦卒中血瘀狀態(tài)的治療效果良好。但中醫(yī)理論認(rèn)為形成缺血性腦卒中除血瘀因素外還有風(fēng)、火、痰等因素,研究熄風(fēng)、清火、化痰等方法治療缺血性腦卒中也是值得重視的課題。中醫(yī)中藥臨床和研究應(yīng)注意針對(duì)多靶點(diǎn)的治療作用。本次臨床研究顯示,運(yùn)用中醫(yī)熄風(fēng)清火化痰和開(kāi)閉固脫方法,辨證分型治療缺血性腦卒中后,臨床效果得到明顯提高,同時(shí)血清CRP也降低明顯。血清CRP是一種炎癥反應(yīng)的急性時(shí)相蛋白,炎癥反應(yīng)是急性腦血管病的重要病理因素。血清CRP與急性腦血管病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后密切相關(guān),其測(cè)定值是判斷神經(jīng)功能受損程度、監(jiān)測(cè)病情和評(píng)價(jià)預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)[5,6]。因此,治療組血清CRP的明顯降低說(shuō)明炎性反應(yīng)得到了較好控制,也提示清熱化痰、熄風(fēng)醒腦的中藥痰熱清、醒腦靜等注射液有減輕炎性反應(yīng)的作用,并且通過(guò)減輕炎性反應(yīng)達(dá)到較好治療效果。由于血清CRP與急性腦血管病的中醫(yī)類型有一定的關(guān)系[7],痰熱風(fēng)擾型、內(nèi)閉外脫型較高,因此對(duì)血清CRP增高的痰熱風(fēng)擾、內(nèi)閉外脫類型缺血性腦卒中患者可考慮運(yùn)用清熱化痰、熄風(fēng)醒腦中藥,通過(guò)減輕炎性反應(yīng)提高臨床療效,這是值得臨床進(jìn)一步研究的一個(gè)課題。
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