第四產(chǎn)程的精細化管理

賈君

第四產(chǎn)程并不屬于分娩過程，是分娩結(jié)束后向產(chǎn)褥期過渡的過程。一般指胎盤娩出后2 h的這段時間。在第四產(chǎn)程進行精細化管理對預(yù)防產(chǎn)后并發(fā)癥，減少孕產(chǎn)婦的死亡率及早期親子關(guān)系的建立［1］有著重要意義。本文回顧了2010～2011年我院開展第四產(chǎn)程的精細化管理以來，在我院正常經(jīng)陰道分娩不伴有合并癥的產(chǎn)婦，產(chǎn)后兩小時的出血量、排尿時間、母乳喂養(yǎng)成功率以及對護理工作的滿意度的影響與未開展第四產(chǎn)程的精細化管理的2009年比較發(fā)生的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2009年、2010～2011年在我科正常陰道分娩無嚴重合并癥的產(chǎn)婦病例各100份，兩組產(chǎn)婦的年齡23～33歲，孕周(37+5)～(40+3)周，產(chǎn)次1～2，職業(yè)等均無顯著差異。

1.2 方法 選擇2009年未開展第四產(chǎn)程精細化管理的無特殊合并癥的產(chǎn)婦100名以及2010～2011年開展第四產(chǎn)程精細化管理的無特殊合并癥的產(chǎn)婦100名對兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量、排尿時間、母乳喂養(yǎng)成功、對護理工作的滿意度進行回顧性比較評價。通過比較發(fā)現(xiàn)，2010～2011年開展第四產(chǎn)程精細化管理以來產(chǎn)婦的產(chǎn)后2 h出血量明顯降低，排尿時間明顯縮短，護理服務(wù)滿意度顯著提高，母乳喂養(yǎng)成功率明顯提高。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后情況資料比較

2 經(jīng)驗總結(jié)

2.1 評估 為保證母嬰的安全，加強第四產(chǎn)程的管理是非常重要的。胎盤娩出后，護理人員首先要針對產(chǎn)婦在第四產(chǎn)程(產(chǎn)后2 h)的生理變化，心理需求以及營養(yǎng)、水分、休息等方面完成一個系統(tǒng)的評估［1］。

2.1.1 生理變化

2.1.1.1 生殖器官的變化:胎兒胎盤娩出后，子宮體積明顯縮小，胎盤剝離面血管迅速閉合。子宮下端變軟，宮口松弛，充血，易裂傷或血腫形成。

2.1.1.2 血管系統(tǒng)的變化:胎盤娩出后，由于子宮縮復(fù)和胎盤循環(huán)的停止，大量的血液從子宮流入體循環(huán)，同時妊娠期過多的組織間液回吸收，使體循環(huán)血容量增加［2］，另外，腹壓突然下降，使大量的血液瘀積在腹腔內(nèi)，加重心臟負擔，易引起心力衰竭。

2.1.1.3 消化系統(tǒng)的變化:胃液中鹽酸分泌的減少，胃腸肌張力及蠕動力減弱易發(fā)生腸脹氣及便秘。

2.1.1.4 泌尿系統(tǒng)的變化:分娩過程中，因膀胱受壓，導致黏膜水腫、充血及肌張力降低，易發(fā)生尿儲留。

2.1.2 心理變化

2.1.2.1 分娩疼痛及會陰傷口疼痛給產(chǎn)婦帶來緊張與恐懼，導致心理上的應(yīng)激增強，易造成心理不平衡。

2.1.2.2 胎兒娩出后生理上的排空會造成產(chǎn)婦的心理空虛［3］

2.1.2.3 由于產(chǎn)婦對即將承擔的母親角色及家庭關(guān)系的改變不適應(yīng)，易造成心理的脆弱及不穩(wěn)定。

2.1.2.4 分娩結(jié)束后對丈夫注意力轉(zhuǎn)移到新生兒而感到失落。

2.1.2.5 對嬰兒外貌、性別等與想象不吻合的失望。

2.1.2.6 產(chǎn)婦分娩結(jié)束后會對現(xiàn)實中母親要承擔的太多責任而感到恐懼。

2.1.3 營養(yǎng)、水分及休息的需求產(chǎn)婦因分娩時能量的消耗以及體液的大量流失，產(chǎn)后會感到口渴、乏力。

3 精細化管理

開展精細化護理以來，我們設(shè)計使用了記錄第四產(chǎn)程的精細化管理結(jié)果的表格。見表2。

表2 第四產(chǎn)程記錄單

3.1 生理護理

3.1.1 胎盤娩出后必須要詳細檢查胎盤胎膜是否完整，如發(fā)現(xiàn)不完整應(yīng)立即在無菌操作下取出宮腔殘留組織。

3.1.2 檢查子宮收縮情況是否良好，如發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力應(yīng)立即按摩子宮以刺激子宮收縮，并分辨是全子宮收縮乏力還是單純子宮下段收縮乏力，根據(jù)不同情況合理使用子宮收縮劑。

3.1.3 胎盤娩出后，應(yīng)檢查有無活動性出血，如有出血，查看血的顏色是鮮紅還是暗紅色，及時找出出血原因，及時處理。

3.1.4 胎盤娩出后，應(yīng)仔細檢查會陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周圍、陰道、宮頸有無裂傷及側(cè)切傷口有無延裂，有無血腫形成，如有以上情況應(yīng)立即行常規(guī)修補縫合術(shù)。

3.1.5 胎盤娩出后，腹部放置外包毛巾的加熱后的食鹽加壓，避免短時間內(nèi)心臟負荷過重，并起到促進子宮收縮的作用。

3.1.6 胎盤娩出后，立即進行生命體征的測量，如發(fā)現(xiàn)脈搏加快，血壓測不到，產(chǎn)婦自訴腰痛加劇，陰道出血量與病情不符，應(yīng)警惕羊水栓塞，立即遵醫(yī)囑用地塞米松等藥物作預(yù)防處理［4］。

3.1.7 胎盤娩出后每隔15分鐘監(jiān)測一次脈搏、呼吸、血壓并記錄。每15分鐘按摩一次子宮，觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量等情況。

3.1.8 幫助進行“三早”(早皮膚接觸、早吸吮、早開奶)，即可刺激乳汁分泌，亦促進子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血增進母子感情［4］。

3.2 生活護理

3.2.1 分娩結(jié)束后，及時更換產(chǎn)墊，擦拭血跡，保持會陰部的清潔。使用產(chǎn)婦專用計量出血量衛(wèi)生墊，準確計量產(chǎn)后2 h的出血量。

3.2.2 調(diào)節(jié)產(chǎn)床，使產(chǎn)婦臥位舒服，并按摩四肢及后背，使產(chǎn)婦身心放松。

3.2.3 幫助產(chǎn)婦擦干凈身上汗水和血液，更換干凈衣服蓋好被子。

3.2.4 幫助產(chǎn)婦梳理整齊頭發(fā)，擦干凈臉上汗?jié)n，涂上無香潤膚油。

3.2.5 調(diào)節(jié)室溫使溫度保持在26℃左右，濕度保持在55%左右。

3.2.6 幫助產(chǎn)婦進食易消化的流食以補充分娩過程中消耗的水分及能量。

3.2.7 指導產(chǎn)婦排尿，及時協(xié)助產(chǎn)婦排空膀胱，以免因膀胱過度充盈影響子宮收縮，引起產(chǎn)后出血。必要時用溫開水沖洗會陰幫助產(chǎn)婦排尿。產(chǎn)婦第一次下床解小便時，由護理人員在旁陪伴下床，以預(yù)防體位性低血壓。

3.2.8 對產(chǎn)婦腹部進行熱敷及順時針按摩，加快腸蠕動，幫助排氣，減少腸脹氣的發(fā)生。

3.3 心理護理南丁格爾說:“要使千差萬別的患者達到治療和康復(fù)所需要的心理狀態(tài)，本身是最精細的藝術(shù)?！?/p>

3.3.1 由于分娩后孕婦非常勞累且心情復(fù)雜，護理人員要幫助產(chǎn)婦解除思想顧慮，首先要告知產(chǎn)婦分娩已順利結(jié)束，新生兒健康狀況良好，正在進行常規(guī)處理，使產(chǎn)婦有安全感及成就感。

3.3.2 分娩結(jié)束后，播放一些舒緩的音樂，并告訴產(chǎn)婦用心感受音樂以緩解產(chǎn)婦的緊張與焦慮的情緒。

3.3.3 安慰并幫助產(chǎn)婦樹立生男生女都一樣的正確觀念，避免因新生兒的性別與產(chǎn)婦希望不符引起的失望、悲傷而造成子宮收縮不良性產(chǎn)后出血。

3.3.4 如有新生兒畸形或其他異常情況發(fā)生暫時不告訴產(chǎn)婦，待子宮收縮良好時告知或透過其他適當時間再告訴產(chǎn)婦，同時給予安慰以免導致產(chǎn)后出血。

3.3.5 請產(chǎn)婦的丈夫陪伴、親吻、撫摸產(chǎn)婦，給予產(chǎn)婦心理支持，可有效地緩解產(chǎn)婦緊張和焦慮情緒。

3.3.6 護理人員要了解產(chǎn)婦的需求，給予必要的心理疏導及支持，使產(chǎn)婦安心舒心。

3.3.7 護理人員對產(chǎn)婦及其家屬提出的問題或不適要仔細觀察，認真分析問題的原因并及時的進行反饋，可以很快縮短彼此的距離，減少誤會甚至沖突的發(fā)生。讓產(chǎn)婦有種娘家人的感覺。

3.3.8 溝通與交流羅杰斯指出，如果我們能夠移情理解一個人，站在他的角度去理解他的思想感情，進入他的內(nèi)心世界，就能夠產(chǎn)生真正的心理安全和心理自由［5］。護理人員應(yīng)針對產(chǎn)婦的社會角色、性格、文化素質(zhì)等特點，正確運用藝術(shù)性語言建立融洽的護患關(guān)系，使產(chǎn)婦及家屬感受到醫(yī)院服務(wù)水平的提升，服務(wù)質(zhì)量的提高和對健康教育的重視，促進她們與護理人員的交流和信任，不斷提高護理服務(wù)滿意度。

3.3.8.1 將初步處理后的新生兒抱到產(chǎn)婦面前并使用溫柔的語言“您的小寶寶真漂亮!恭喜您們有了個漂亮的女兒/兒子!”，讓產(chǎn)婦與自己的孩子皮膚緊貼“小寶寶想和媽媽抱抱親親!”并協(xié)助新生兒吸吮媽媽的乳房“小寶寶肚子餓，想吃媽媽的奶了!”，“吃母乳的寶寶聰明健康，媽媽身材恢復(fù)也快!”使產(chǎn)婦不但體會初為人母的幸福，增進母子感情，還有利于子宮。

3.3.8.2 指導產(chǎn)婦按摩子宮“把您的手放在您的肚子上，感覺到球狀的子宮了嗎?您可以多揉揉，這樣可以可減少出血?！?/p>

3.3.8.3 指導產(chǎn)婦小便“您想喝點什么?您需要多喝點兒水以促進膀胱充盈盡早排尿避免尿潴留?！薄疤芍虿怀鰜淼脑捨襾矸鲋?，慢一些起床，靠著我放輕松就比較容易排尿了!”。

3.3.8.4 指導產(chǎn)婦飲食“您想吃點兒什么?你現(xiàn)在需要多吃高蛋白、高熱量，多維生素，易消化、少油膩，溫熱的半流質(zhì)飲食，這樣可以保證營養(yǎng)供給促進血液循環(huán)及腸蠕動，有利于切口的愈合，并預(yù)防便秘導致的會陰切口裂開。”

3.4 新生兒護理:第四產(chǎn)程新生兒也易發(fā)生病情變化，做好新生兒的護理工作，及時發(fā)現(xiàn)新生兒有無異常變化也很重要。

［1］馬麗紅.第四產(chǎn)程的護理.中華臨床醫(yī)學研究雜志，2008，14(4):27.

［2］鄭修霞.婦產(chǎn)科護理學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:64.

［3］顧平.第4版婦產(chǎn)科護理學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:62.

［4］馬莉，杜占云，張艷偉，等.48例產(chǎn)后出血的臨床分析.中國婦幼保健，2009，13(24):103.

［5］張志其.羅杰斯的創(chuàng)造性教育思想簡述.外國教育研究，2000(4):14-18.