無創(chuàng)通氣在急性左心衰并低氧血癥中的應(yīng)用

張為民

急性左心衰竭患者由于左心泵功能急劇惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重的肺瘀血，通氣/血流比值失調(diào)導(dǎo)致出現(xiàn)低氧血癥。既往急診搶救此類患者時(shí)采用有創(chuàng)性氣管插管，但是隨之會(huì)出現(xiàn)較多的并發(fā)癥［1］。目前臨床上開始應(yīng)用經(jīng)鼻或面罩無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣(bi-level positive airway pressure，BiPAP)來治療此類急癥患者，但是關(guān)于此治療方法的治療效果臨床報(bào)道尚不充分。因此，本研究旨在探討B(tài)iPAP對(duì)急性左心衰并低氧血癥患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2012年6月在我院就診的84例急性左心衰并低氧血癥患者作為研究對(duì)象，其中男56例，女28例，平均年齡(62.8±7.3)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA)在IV級(jí);②神志清醒且能自行排除氣道分泌物;③吸氧30 min后臨床癥狀仍未緩解，血?dú)夥治鲞_(dá) I型或Ⅱ型呼吸衰竭，末梢血氧飽和度(SaO2)＜88%。排除標(biāo)準(zhǔn):①心跳呼吸驟停;②深昏迷，患者的自主呼吸微弱;③有誤吸的可能性;④血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

1.2 治療方法 所有患者均按抗心衰治療，包括吸氧、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管，鎮(zhèn)靜、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、祛痰、平喘等對(duì)癥及支持治療。吸氧30 min后臨床癥狀仍未緩解，給予BiPAP治療，采用BiPAP Synchrony呼吸機(jī)(購(gòu)自美國(guó)偉康公司)，通氣模式設(shè)定為自主模式與定時(shí)模式(S/T)，呼吸頻率設(shè)定在16bpm，吸入氧濃度(FiO2)維持在40% ～50%，氧流量維持在4～6 L/min，潮氣量設(shè)定為10 ml/kg，呼氣相壓力(EPAP)從3～5 cmH2O，吸氣相壓力(IPAP)從7～10 cmH2O起開始逐漸增加。根據(jù)臨床病情、動(dòng)脈血?dú)夥治龊秃粑O(jiān)測(cè)值的變化來調(diào)整IPAP與EPAP參數(shù)。

1.3 指標(biāo)觀察 所有患者均在BiPAP前、BiPAP后1 h及BiPAP后12 h檢測(cè) pH、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、末梢血氧飽和度(SaO2)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)及平均動(dòng)脈壓(MAP)的變化。

1.4 療效判斷 ①有效:各種生命體征穩(wěn)定，兩肺濕啰音區(qū)域在1/2肺野以下，動(dòng)脈血?dú)饣謴?fù)正常;②無效:達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行分析，治療前后比較采用ANNOVA檢驗(yàn)，組間比較采用SNK檢驗(yàn)方式，以P＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)變化比較 與BiPAP治療前相比，BiPAP治療后的pH值、PaCO2、HR、RR以及MAP呈逐漸下降，P值分別為0.038、0.034、0.039、0.035 以及 0.031;而 PaO2與 SaO2則明顯升高，P值分別為0.027以及0.042。

與BiPAP治療后1 h相比，BiPAP后12 h的pH值、PaCO2、HR、RR以及MAP更低，而PaO2與SaO2則更高(P＜0.05);而與 BiPAP治療前相比，BiPAP后1 h的 pH值、PaO2、PaCO2、SaO2、HR、RR 以及 MAP 無顯著差異(P ＞0.05)(見表1)。

表1 觀察指標(biāo)隨時(shí)間變化的比較(±s)

表1 觀察指標(biāo)隨時(shí)間變化的比較(±s)

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2.2 療效及不良反應(yīng)比較 84例患者中有2例不能耐受無創(chuàng)通氣而改用有創(chuàng)，即氣管插管，而82例成功，成功率為97.62%(82/84)。82例患者經(jīng)BiPAP治療后臨床療效判斷均為有效，有效率達(dá)100%，且在治療過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

急性左心衰竭會(huì)導(dǎo)致較為嚴(yán)重的肺瘀血，進(jìn)而因肺循環(huán)靜水壓過高導(dǎo)致肺水腫，致使肺泡受壓萎陷，出現(xiàn)嚴(yán)重的通氣/循環(huán)比值失調(diào)導(dǎo)致低氧血癥。以往臨床對(duì)于急性左心衰竭合并低氧血癥患者多給予有創(chuàng)機(jī)械通氣，但是在臨床實(shí)踐中此方法存在著人工氣道管理困難，且呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷等并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)，故患者及家屬的依從性較差［2］。雙水平正壓無創(chuàng)通氣(BiPAP)是一種在吸氣相和呼氣相均給予不同水平正壓的通氣模式，優(yōu)點(diǎn)是能有效擴(kuò)張萎縮的肺泡，改善失調(diào)的通氣/循環(huán)比值，避免氣管插管，有效的改善肺氧合，同時(shí)減少了因有創(chuàng)機(jī)械通氣導(dǎo)致的諸多并發(fā)癥［3］，因此目前臨床上已開始在此類患者中應(yīng)用BiPAP來改善患者氧合狀況。

本研究結(jié)果顯示，急性左心衰竭合并低氧血癥患者應(yīng)用BiPAP治療后的RR、pH值、PaO2、SaO2及PaCO2等血?dú)庵笜?biāo)顯著改善，低氧血癥以及二氧化碳潴留得到明顯改善;同時(shí)HR以及MAP等血流動(dòng)力學(xué)也顯著改善，因此BiPAP治療此類患者的臨床療效顯著。同時(shí)患者的臨床療效有效率高，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，故值得在臨床推廣。

［1］Rusterhohz T，Kempt J，Berton C，et al.Norrinvasive pressure support ventilation(NIPSV)with bee mask in patients acute cardiogenic pulmonalry edema.Intensive Care Med，2002，25:21-28.

［2］李華，劉強(qiáng)，郭洪妮，等.雙水平正壓無創(chuàng)通氣對(duì)急性左心衰合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，30(12):214-215.

［3］范秀芝.雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心功能衰竭伴嚴(yán)重低氧血癥的臨床研究.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2010，37(23):339-340.