綜合治療對脊髓損傷患者生活質(zhì)量的影響

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（西安710061） 尚翠俠 周 渼 趙 昭

脊髓損傷（Spinal cord injury，SCI）出現(xiàn)肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變，臨床表現(xiàn)在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運動、感覺和括約肌功能障礙，是一種嚴(yán)重的致殘性損傷。如何最大限度的降低患者的致殘率？早期介入康復(fù)訓(xùn)練可以充分發(fā)揮患者的潛在功能，明顯提高患者的生活質(zhì)量。我們觀察63例脊髓損傷患者的康復(fù)療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2008年1月至2011年6月在我院就診患者63例。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①依據(jù)脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷為脊髓損傷；②ASIA分級為A～D級者；③術(shù)后生命體征穩(wěn)定，腫瘤、結(jié)核、脊髓炎非手術(shù)患者病程不超過2周，神經(jīng)病學(xué)指征無進(jìn)一步發(fā)展；④年齡18～65歲；⑥配合治療者并愿意署知情同意書。觀察組33例中，男27例，女6例，平均33.46±12.76歲；致傷原因：高處墜落傷15例，車禍13例，其他5例。對照組30例中，男25例，女5例，平均年齡32.34±11.66歲；致傷原因：高處墜落傷13例，車禍11例，其他6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法：對照組給予脊髓損傷的常規(guī)治療（包括必要的手術(shù)治療、脫水、消炎、消腫治療、一般的神經(jīng)營養(yǎng)藥治療及常規(guī)護(hù)理）；觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上介入物理治療。

2.1.1 心理治療：患者清醒后重點介紹患者目前的病情和治療方案，了解疾病發(fā)展過程，早期介入物理手段的重要性。應(yīng)了解患者的各期特點，采取不同對策，在憤怒期多予以諒解，悲痛期耐心規(guī)勸并預(yù)防自殺，承受期應(yīng)積極協(xié)助患者安排新的生活，多予以鼓勵，必要時應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物治療。

2.1.2 病后1月：在不影響手術(shù)效果的情況下盡早介入以下治療，以保持關(guān)節(jié)活動度，預(yù)防肌肉萎縮及并發(fā)癥的發(fā)生［1］。包括良姿位擺放，電刺激治療，空氣壓力波治療。運動療法包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，神經(jīng)生理學(xué)療法，轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，呼吸功能訓(xùn)練，大小便訓(xùn)練。

2.1.3 病后2～3月：增強(qiáng)肌力和維持ROM訓(xùn)練，降低肌痙攣，防止關(guān)節(jié)攣縮畸形及骨質(zhì)疏松，充分發(fā)揮上肢殘存功能肌肉的作用。具體包括呼吸功能訓(xùn)練，床上訓(xùn)練，坐位平衡訓(xùn)練，坐位平衡達(dá)到三級平衡后進(jìn)行站立平衡訓(xùn)練，可借助于輔助器具站立架內(nèi)站立訓(xùn)練，站立穩(wěn)定后由專人保護(hù)進(jìn)行行走鍛煉及增強(qiáng)肌力訓(xùn)練。痙攣處理：利用Rood方法、神經(jīng)生理學(xué)療法、PNF法調(diào)節(jié)肌張力，可適當(dāng)使用藥物控制如巴氯芬、妙納等。經(jīng)常檢查膀胱、直腸、皮膚情況可預(yù)防自主反射障礙及神經(jīng)源性皮膚。

2.1.4 病后4～6月：在恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練方法基礎(chǔ)上重點進(jìn)行轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練。

2.2 評定方法：分別于治療前及治療后6個月由同一醫(yī)師（非參加分組），采用同一方法進(jìn)行功能評定。日常生活活動能力（ADL）評價采用Barthel指數(shù)；獨立能力評定采用功能獨立性評定（Functional Independence Measurement，F(xiàn)IM）量表［2］。心理狀況評測采用醫(yī)院焦慮抑郁聯(lián)合評定量表（Zibmond and Snaith）［3］，診斷標(biāo)準(zhǔn)：0～7分為無焦慮（抑郁）；8～10分為可疑焦慮（抑郁）；11～21分為有焦慮（抑郁）。

結(jié) 果

1 觀察組與對照組兩組患者治療后焦慮抑郁癥狀明顯減輕，治療前后比較差異有顯著意義（P＜0.01），觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組治療前后心理狀況比較

2 觀察組與對照組兩組患者治療后ADL明顯提高，治療前后比較差異有顯著意義（P＜0.01），觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 觀察組與對照組治療前后ADL比較

3 觀察組與對照組兩組患者治療后獨立能力明顯提高，治療前后比較差異有顯著意義（P＜0.01），觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組與對照組治療前后獨立能力比較

討 論

通過早期綜合治療不僅能激發(fā)患者的潛在功能更重要的是可以明顯提高患者的獨立生活功能，使其盡早適應(yīng)社會，提高患者生活質(zhì)量［4］。目前較為客觀、全面地反映患者的功能獨立狀況的評定方法是FIM，F(xiàn)IM成為評定康復(fù)療效和測量殘疾程度的重要方法［5］。

本研究通過對33例SCI的綜合治療，提示SCI早期綜合治療療效顯著。根據(jù)患者康復(fù)評定結(jié)果有的放矢地選擇訓(xùn)練的肌肉，在SCI早期即軟癱期，康復(fù)的重點是良姿位擺放，預(yù)防出現(xiàn)足下垂、褥瘡、痙攣及肌肉萎縮等。電刺激療法已普遍應(yīng)用于臨床，產(chǎn)生感覺和肌肉收縮；也可以激活不同的脊髓反射區(qū)或是其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生相應(yīng)的效應(yīng)［6］?？諝鈮毫Σㄍㄟ^由遠(yuǎn)心端至近心端一次充放氣過程，促進(jìn)患肢靜脈回流，防止靜脈血栓形成和肌肉萎縮。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練有利于保持關(guān)節(jié)活動度，防止肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松。神經(jīng)生理學(xué)療法可以誘發(fā)正常的運動模式，抑制異常運動模式。SCI患者由于存在運動功能障礙，往往影響到呼吸肌功能，強(qiáng)化呼吸機(jī)功能訓(xùn)練尤為重要。床上訓(xùn)練主要包括腹肌訓(xùn)練、腰背肌訓(xùn)練、雙橋訓(xùn)練、翻身練習(xí)、殘存肌肉抗阻訓(xùn)練。床上訓(xùn)練很好完成后進(jìn)入平衡訓(xùn)練，站立穩(wěn)定后由專人保護(hù)進(jìn)行行走鍛煉［7］。此期常伴有肌痙攣發(fā)生，肌痙攣（muscle spasticity）是SCI所致截癱患者中常見并發(fā)癥之一，據(jù)報道，SCI患者中有12%～37%患有痙攣，有40%的患者因為痙攣而影響康復(fù)治療的實施，其中超過25%以上系嚴(yán)重的痙攣［8］，通常利用 Rood方法、神經(jīng)生理學(xué)療法、PNF等方法降低肌痙攣。SCI患者還會出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱、神經(jīng)源性直腸及神經(jīng)源性皮膚，改變體位及進(jìn)行減壓動作可預(yù)防神經(jīng)源性皮膚；膀胱區(qū)進(jìn)行電刺激并進(jìn)行膀胱肌肉、肛門括約肌、盆底肌肉鍛煉有助于建立正常的排便排尿反射，這和畢霞等人研究結(jié)果一致［9］。后遺癥期重點進(jìn)行轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練。本研究通過系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練明顯提高了SCI患者的獨立生活能力，這和鄧愛文等人研究結(jié)果一致［10］。需要強(qiáng)調(diào)的是SCI的康復(fù)并非臨床治療結(jié)束的延續(xù)，很多SCI由于沒有開展早期康復(fù)，出現(xiàn)很多并發(fā)癥：褥瘡、足下垂、深靜脈血栓形成、泌尿系感染等，導(dǎo)致患者的體質(zhì)和心理狀況不佳，錯過了最佳康復(fù)時機(jī)，嚴(yán)重影響了SCI的獨立功能恢復(fù)。很多SCI患者存在嚴(yán)重的心理障礙，焦慮、抑郁、有的甚至要自殺。我們認(rèn)為SCI的生活質(zhì)量不僅與疾病等因素有關(guān)還與患者的心理狀況、治療的效果及患者對社會的適應(yīng)性有關(guān)。SCI的康復(fù)不能只注重生理的康復(fù)，還需重視心理功能的康復(fù)，特別是在軀體功能改變前景不大的情況下，應(yīng)更好的教會患者如何適應(yīng)環(huán)境，融入社會。

綜上所述，通過對SCI患者6個月的綜合治療觀察，觀察組患者焦慮抑郁評分明顯降低、ADL及FIM評分明顯增高，說明綜合治療可明顯改善脊髓損傷患者的心理狀態(tài)，提高日常生活活動能力及功能獨立能力，提高患者生活質(zhì)量。

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