高血壓腦出血手術(shù)治療時(shí)機(jī)及手術(shù)方式選擇對(duì)預(yù)后影響的回顧性分析

陜西省咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外二科（咸陽(yáng)712000）高長(zhǎng)慶 馬曉虎 楊少偉 謝 煜 王安幫

我科采用不同的手術(shù)方式治療高血壓腦出血患者130例，為探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式對(duì)此類(lèi)患者預(yù)后的影響，本文進(jìn)行回顧性的對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 2005年3月至2011年3月我科收治的高血壓腦出血患者130例，所選病例均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦出血的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及1999年WHO／ISH標(biāo)準(zhǔn)為高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，所選病例均經(jīng)頭顱CT證實(shí)。排除腦干出血及腦干功能衰竭，明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形引起的血腫；其中男78例，女52例，年齡38～75歲，平均60歲；高血壓病史5～20年；GCS評(píng)分3～5分30例，6～8分100例；頭顱CT示基底節(jié)出血78例（其中破入腦室20例），丘腦出血25例，腦葉出血10例，小腦出血9例，單純腦室出血并鑄型8例；根據(jù)多田公式計(jì)算出血量，50～70ml40例，71～100ml79例，＞100ml11例；所有患者中線(xiàn)移位均＞1cm。130例患者根據(jù)發(fā)病至手術(shù)時(shí)間分為超早期（出血＜7h）手術(shù)56例（A組），早期（出血8～24h）手術(shù)40例（B組）及延遲（出血＞24h）手術(shù)24例（C組），三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 手術(shù)方法 ①小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)：出血量50～70ml，生命體征穩(wěn)定的患者，自側(cè)裂分開(kāi)至血腫腔或在距離血腫最近腦功能啞區(qū)用雙極、吸引器分開(kāi)腦組織至血腫腔，盡可能清除血腫，顯微鏡下徹底止血，創(chuàng)面貼止血紗，血腫腔置引流管；②大骨瓣開(kāi)顱減壓血腫清除術(shù)：適合出血量＞70ml，瞳孔散大的患者，在距離血腫最近腦功能啞區(qū)用雙極、吸引器分開(kāi)腦組織至血腫腔，完全清除或大部分清除血腫，顯微鏡下徹底止血，創(chuàng)面貼止血紗，放置引流管；③單側(cè)或雙側(cè)腦室穿刺置管外引流術(shù)：適合腦室出血為主或腦室鑄型患者，置管24h后自引流管內(nèi)注入尿激酶5萬(wàn)U／d，夾閉引流管2～6h后放開(kāi)引流。術(shù)后患者均給予預(yù)防并發(fā)癥，脫水、止血及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等常規(guī)治療，血壓控制在149／90mmHg。

3 評(píng)測(cè)指標(biāo) 3組患者均于術(shù)后1年隨訪(fǎng)，按ADL能力分級(jí)法評(píng)定其生存狀況：1級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；2級(jí)：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；3級(jí)：需人幫助，扶拐可走；4級(jí)：臥床，但保持意識(shí)；5級(jí)：植物生存狀態(tài)［2］。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

A、B組ADL達(dá)1～3級(jí)患者比率明顯高于C組，病死率明顯低于C組；與B組比較，A組ADL達(dá)1、2級(jí)比率明顯增多，病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組1～3級(jí)比率明顯高于C組，見(jiàn)附表。

附表 3組不同手術(shù)時(shí)機(jī)患者ADL恢復(fù)情況比較（%）

討 論

高血壓腦出血是一類(lèi)致死率、致殘率最高的腦血管?。杭s35%～52%的患者在發(fā)病后30d內(nèi)死亡，僅20%的患者在發(fā)病后6個(gè)月能實(shí)現(xiàn)生活自理［1］。給國(guó)家、社會(huì)和眾多家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。作為腦出血病理生理變化的核心，腦內(nèi)血腫的發(fā)生和演變可以導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種原發(fā)性和繼發(fā)性損害。通過(guò)外科手術(shù)清除血腫不僅可以減輕血腫的占位效應(yīng)，改善局部缺血，還可以減少血腫分解釋放的各種毒性物質(zhì)造成的間接損害，進(jìn)而可能提高患者的生存率和生存質(zhì)量，改善患者的預(yù)后［2～4］。目前高血壓腦出血的手術(shù)方式多樣，錐顱血腫碎吸術(shù)、鉆孔置管血腫引流術(shù)加尿激酶溶解術(shù)，其操作方便，費(fèi)用低，但其缺點(diǎn)是因不能在直視下穿刺，再出血可能性大，減壓不充分，且血腫難以及時(shí)徹底清除。出血部位表淺，量少或高齡患者，應(yīng)選擇小骨窗開(kāi)顱并在顯微鏡下操作［5］。因其是在直視下清除血腫和止血，止血徹底，減壓充分，副損傷很小。如血腫清除后，腦水腫嚴(yán)重，顱壓仍高，可擴(kuò)大骨窗減壓。對(duì)于出血部位不深，出血量大，中線(xiàn)移位嚴(yán)重并已有腦疝形成但時(shí)間較短的患者以及小腦出血的患者主張采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)。以腦室出血為主或腦室鑄型患者行單或雙側(cè)腦室穿刺置管外引流術(shù)，引流出部分血腫及腦脊液，可降低顱壓，解除或預(yù)防腦疝發(fā)生，挽救生命。

本組資料顯示，A組預(yù)后優(yōu)于B組，B組優(yōu)于C組，提示對(duì)于腦出血患者及早進(jìn)行外科干預(yù)可以明顯降低患者的致殘率及病死率。研究證明，腦出血常在發(fā)病后20～30min形成血腫，且出血多自行停止，6h后血腫周?chē)l(fā)生水腫并逐漸加劇［6］，靠近血腫腦組織出現(xiàn)壞死，12h后出血、壞死相融合，出現(xiàn)病理改變。出血造成的不可逆性腦損傷多發(fā)生在約6h，病理生理表現(xiàn)分析，出血后7h內(nèi)血腫清除效果最理想。超早期手術(shù)清除血腫，可以降低顱內(nèi)壓，減輕凝血酶和血紅蛋白等物質(zhì)的神經(jīng)毒性作用，從而減輕腦水腫程度，改善局部血流，減少血腫周?chē)窠?jīng)元的損傷，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。可以阻斷血腫造成的不可逆性損害，使繼發(fā)性損害降到最低，以減少病死率及致殘率。高血壓腦出血急性致死原因多為血腫急性膨脹至腦疝死亡；后期死亡原因多為長(zhǎng)期中樞抑制并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。瀕死患者即使經(jīng)搶救后存活，也多遺留嚴(yán)重功能障礙。病死率及致殘率與血腫壓迫時(shí)間呈正相關(guān)。因此腦出血后早期甚至超早期手術(shù)，對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

目前學(xué)術(shù)界對(duì)高血壓腦出血的早期外科干預(yù)普遍公認(rèn)。因此對(duì)不同的出血部位及出血量，應(yīng)采用恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)，進(jìn)行正確的術(shù)后治療和有力的術(shù)后護(hù)理，以提高治愈率。

［1］Broderick J，Connolly S，F(xiàn)eldmann E，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults ：2007update：aguideline from the American Heart Association／American Stroke Association Stroke Council，High Blood Pressure Research Council，and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group［J］.Stroke，2007，38（6）：2001-2023.

［2］楊前進(jìn)，張仁波，胡淑芳，等.高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的三種不同治療方案預(yù)后分析［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2007，33（1）：35-39.

［3］翟 勇，夏 冰.高血壓腦出血外科治療時(shí)機(jī)及術(shù)式選擇［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（1）：110-111.

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［5］汪海關(guān)，戴榮權(quán).高血壓腦出血規(guī)范化外科治療的探討［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2005，25（11）658-659.

［6］王寶華，于國(guó)平.不同微創(chuàng)手術(shù)治療重癥高血壓腦出血的療效比較［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11（24）：251-252.