檢測心肌缺血患者血中三種標志物的臨床意義

李麗

冠心病是以冠狀動脈粥樣硬化(AS)血管腔阻塞為發(fā)病基礎，導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，以冠狀動脈粥樣硬化穩(wěn)定型患者即心絞痛和心肌梗死(AMI)為常見，也是成年人死亡的重要原因之一。早期診斷梗死發(fā)生的時間、面積、梗死的擴展及有無心肌再灌注均有一定的價值［1］，因此，本文對心絞痛和心肌梗死AMI兩組患者血液中N端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)、肌鈣蛋白(cTnT)、肌紅蛋白(Mb)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)中的四種含量進行檢測，并與正常對照組對比進行分析，對探討心肌損傷早期標志物的檢測具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院心內科2010年1月至2011年12月入院患者均已行冠脈造影者283例嚴格篩選，最后按國際標準確診穩(wěn)定型AS組188例，其中男/女為124/64，心肌梗死AMI組95例，其中男/女為67/28，選擇同期本院健康體檢者39例為對照組，男/女為25/14，均知情同意。入院時詢問年齡病史病程等，造影前空腹采血10 ml．

1.2 方法 采用Roche公司的Elecsys2010電化學全自動免疫分析儀和相應試劑盒化學發(fā)光免疫分析法(CLIA)定量檢測NT-proBNP、cTnI和Mb，操作由專業(yè)人員嚴格按儀器操作規(guī)程操作;CK-MB試劑由寧波美康生物科技公司提供，TBA120FR全自動生化儀的配套試劑，按說明書操作，正常參考范圍為說明書設定0～30 U/L。記錄統(tǒng)計并與正常對照組進行比較。儀器為東芝TBA120FR全自動生化分析儀。

1.3 統(tǒng)計學方法 測定結果使用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表，并進行對比及數(shù)據(jù)分析。以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。各組分別與對照組比較用t檢驗。

2 結論

測定結果表明，AMI組患者血漿中NT-proBNP、cTnT、Mb、CK-MB含量均明顯高于對照組，有顯著性差異(P＜0.001)，AS組上述前三項和對照組患者血漿水平相比較無明顯差異(P＞0.05)，CK-MB水平有顯著性差異(P＜0.05)見表1。

表1 AS組、AMI組和對照組患者血漿NT-proBNP、cTnT、Mb、CK-MB水平比較

3 討論

利鈉利尿肽系統(tǒng)(NPS)是由心房心室腦和血管內皮細胞等合成儲存和分泌的一族活性多肽，具有強大的利鈉利尿降壓和舒張平滑肌的作用。NPS與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)在功能上互相拮抗，共同參與體液自穩(wěn)態(tài)和血壓的調節(jié)。NPS主要包括心鈉肽(ANP)和B鈉尿肽又稱腦鈉肽(BNP)。NT-proBNP是BNP激素原分裂后無活性的N端片段，AMI時血漿ANP和BNP水平均增高。其中BNP在梗死后可快速升高，超過正常水平的60倍，一般在梗死后20 h達高峰。本文研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者血漿中Nt-proBNP含量較健康人明顯升高，與國外相關報道相一致［2］，Galvani報道急性冠脈綜合征患者，無論ST段是否升高，血漿Nt-proBNP水平均升高［3］。眾多研究表明急性心肌梗死患者室壁張力升高是刺激BNP的主要因素，分析血漿Nt-proBNP升高機制可能為ACS患者粥樣斑塊破裂形成血栓，影響冠狀血流或引起血管痙攣，導致暫時性心肌缺血發(fā)作，而心肌缺血可導致心臟收縮和舒張障礙，左心室充盈壓與室壁張力增加，心肌細胞合成和分泌的Nt-proBNP增加，從而可使血漿中Nt-proBNP濃度增高［4］。本文研究表明冠狀動脈粥樣硬化穩(wěn)定型即AS組可出現(xiàn)低水平升高，這是因為影響NT-proBNP數(shù)值的因素有:年齡、肥胖、腎功能狀況，隨著年齡的增長NT-proBNP的升高有不同的趨勢，所以有些研究表明在診斷心衰的時候，年齡也被列入?yún)⒖家蛩?而對于腎功能比較差的患者NT-proBNP數(shù)值還需要調整。

肌鈣蛋白由I、T、C三亞基構成，它們和原肌球蛋白一起通過調節(jié)Ca2+對橫紋肌動蛋白ATP酶的活性來調節(jié)肌動蛋白和肌球蛋白相互作用。cTnT是骨骼肌、心肌細胞肌原纖維細胞中肌鈣蛋白復合物的T亞單位，在心肌細胞中以結構蛋白和胞漿可溶性蛋白兩種形式存在，前者占95%，后者占5%，在心肌細胞膜完整的情況下，cTnT不能透過細胞膜，故正常血清中幾乎測不到cTnT。如因缺血缺氧造成心肌細胞損傷，胞漿內可溶性cTnT透過受損的細胞膜很快(3-4 h)釋放入血，當心肌細胞壞死結構蛋白分解時，造成大量cTnT釋放，通過細胞間質進入血液循環(huán)，從而使cTnT在血液中迅速升高即可達正常值30-40倍，并且能在血液中保持很長時間(6～10 d)，這樣就為急性AMI提供了較長的檢測期。cTnT對檢測心肌受損的敏感性和特異性均較高，在臨床上診斷AMI時采用了以cTnT為基礎的金標準［5］。本文測定結果表明AS組和對照組患者血漿cTnT水平相比較無明顯差異(P＞0.05)，由于胸痛發(fā)作6 h后血中cTnT濃度正常可排除AMI，故采血時間要選擇最利于明確診斷的時間段很重要。

肌紅蛋白是一種含鐵卟啉的紅色蛋白，由分子量約17000的肽鏈組成，含153個氨基酸殘基，每一個肌紅蛋白分子含有一個血紅素輔基。是心肌和骨骼肌肌肉組織中特有的一種蛋白質。其功能是運輸或儲存氧，參與葡萄糖氧化。在正常人的血清中含量甚微。Mb是第一個用于診斷心肌損傷的非酶類蛋白，也是一項敏感性高而非特異性的診斷指標［6］，當心肌和骨骼肌細胞受損時便釋放出來，即AMI患者發(fā)病后Mb升高較快，2 h即達正常值兩倍以上，4-6 h達峰值，且很快被清除，即發(fā)病后24 h-48 h內恢復到正常，診斷時間窗短。若能適時地在峰值期間采血或增加早期采血次數(shù)，陽性率幾乎為100%因此肌紅蛋白正常有助于排除AMI，但由于它在骨骼肌中也大量存在，與cTnT相比故靈敏度高，特異性差，本文研究表明大量文獻報道一致［7］。有報道指出Mb也是冠脈再通后再梗阻敏感且快速的標志物［8］，血清升高的幅度和持續(xù)時間與梗死面積及心肌壞死程度呈正相關，血清升高程度與心肌受損范圍壞死程度密切相關血清升高出現(xiàn)早幅度高，持續(xù)時間長者大多預后不良，連續(xù)測定血清不僅可了解心肌梗死的程度和范圍，也可判斷預后。

肌酸激酶含有三種同工酶，這些同工酶以兩組形式的單體構成的二聚體。以三種不同形式存在，其中CK-MB(心肌型)占CK的15% ～20%，且只是存在于心肌組織中。通常血漿中的CK-MB來自心肌，CK-MB具有較高特異性，心肌損傷后4～8 h升高，持續(xù)升高3～4 d，本文數(shù)據(jù)表明無論是心絞痛，還是AMI組患者血漿，CK-MB均高于對照組，此觀點與很多臨床相一致［9］。發(fā)生急性心肌梗死(AMI)2～12 h開始升高，對于確診具有一定的靈敏度，但與cTnT相比診斷時間窗較短，故靈敏度低于cTnT和Mb。若患者具有CK-MB活性升高和下降的序列性變化，且峰值超過參考值上限2倍，又無其他原因可解釋時，應考慮AMI。對于不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)當心肌缺血時CK-MB常不增高，故UAP患者大多數(shù)無CKMB增高，即便增高也不超過正常上限的2倍［10］，本文也表明了這一觀點。由于CK-MB并不對心肌完全特異，在骨骼肌中也少量存在，故特異性較肌鈣蛋白差。所以臨床上逐漸將血漿NT-proBNP、cTnT和Mb定為AMI的確診標志物。

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