Miller fisher綜合征腱反射消失機(jī)制探討

龍飛

Miller Fisher綜合征是急性炎征性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病又稱Guillain-Barre綜合征(簡稱GBS)的變異型。Miller Fisher綜合征是一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，由共濟(jì)失調(diào)、腱反射喪失和眼外肌麻痹三聯(lián)征構(gòu)成，嚴(yán)重時(shí)可危急生命。各年齡均可有Miller Fisher綜合征的發(fā)生，其中我國以兒童和青年多見，似有地區(qū)和季節(jié)流行的特點(diǎn)［1］。本文就Miller Fisher綜合征腱反射消失機(jī)制進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院6例確診為Miller-Fisher綜合征患者，男2例，女4例，年齡15～42歲，病前有呼吸道感染3例，消化道感染1例。無明顯前軀因素2例。

1.2 方法 回顧性整理分析我院6例確診為Miller-Fisher綜合征患者的病史，分析患者常見的肌牽張反射叩診如肱橈肌，二頭肌，三頭肌，四頭肌(髕)等檢查測試，通過5級分法標(biāo)準(zhǔn)界定各反射的幅度。對患者進(jìn)行腦脊液檢查，神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查(NCV)和肌電圖檢查;對在患者腱反射減低的進(jìn)程中進(jìn)行血常規(guī)檢查。6例Miller-Fisher綜合征患者中，2例靜脈滴注丙種免疫球蛋白，劑量為0.4 g/(kg·d)，連用5 d。2例每次按40 ml/kg計(jì)算進(jìn)行血漿置換(PE)治療，2例進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肌腱反射:0反射消失，+反射減退:肌肉收縮存在，但無相應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，++反射正常:肌肉收縮并導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)，+++反射增強(qiáng)，可為正常或病理狀況，++++反射亢進(jìn)并伴有陣攣，為病理狀況。

肌力:0級完全癱瘓，測不到肌肉收縮。1級僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。3級 肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面，但不能抵抗助力。4級肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)，但不完全。5級肌力正常。

治療恢復(fù):呼吸肌麻痹，四肢肌肉進(jìn)行性癱瘓，腦神經(jīng)受損致延髓麻痹等癥狀得到改善或消失。

2 結(jié)果

2.1 體格檢查 三組中，各有兩例，具體如下。

組別 四肢肌肉腱反射脊神經(jīng)癥狀(肌力表現(xiàn))腦神經(jīng)癥狀丙種免疫球蛋白 ①②治療前 +0 44復(fù)視眼球固定，吞咽困難①②治療后 +++++55無復(fù)視眼球可正常運(yùn)動(dòng)血漿交換(PE) ③④治療前 0 0 44眼外肌麻痹，呼吸肌麻痹部分眼外肌麻痹③④治療后 ++++55癥狀改善癥狀改善糖皮質(zhì)激素 ⑤⑥治療前 +0 54眼外肌麻痹復(fù)視⑤⑥治療后 ++55部分眼外肌麻痹癥狀基本沒改變

治療前，6例患者的四肢肌肉腱反射包括肱橈肌、三頭肌、旋前肌、二頭肌，膝反射，踝反射中出現(xiàn)不等程度的減弱或者消失。4例出現(xiàn)0反射消失，2例出現(xiàn)腱反射減退。脊神經(jīng)癥狀:四肢肌力輕度下降5例。腦神經(jīng)癥狀:呼吸肌和吞咽肌麻痹各1例，有生命危險(xiǎn)，其余可見出現(xiàn)復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等腦神經(jīng)損傷。治療后，丙種免疫球蛋白，血漿交換(PE)，糖皮質(zhì)激素三組治療后，患者的情況大致上有改善，但糖皮質(zhì)激素組的改善程度相對丙種免疫球蛋白，血漿交換(PE)小。

2.2 輔助檢查 Miller Fisher綜合征患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)，感覺障礙，腱反射呈不同程度的減弱，甚至喪失。腦脊液檢查:蛋白質(zhì)含量明顯增高，細(xì)胞數(shù)正常，出現(xiàn)蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查(NCV)和肌電圖檢查:NCV減慢、遠(yuǎn)端潛伏期延長，遠(yuǎn)端波幅減低，肌電圖出現(xiàn)F波傳導(dǎo)速度減慢，出現(xiàn)多相改變，提示由于神經(jīng)近端或神經(jīng)根損害而導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯。在參考值范圍內(nèi)，血液中l(wèi)gG、lgA、lgM水平有增高趨勢，提示機(jī)體發(fā)生感染。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 腱反射是快速牽拉肌腱時(shí)發(fā)生的不自主的肌肉收縮。有關(guān)研究指出，腱反射的傳入纖維直徑較粗(12至20 μm)，傳導(dǎo)速度較快(90 m/s以上)。腱反射是單突觸反射，反射的潛伏期很短(約0.7 ms)［2］。因此，腱反射的消失與神經(jīng)受損，傳導(dǎo)受到阻礙有關(guān)。

Miller Fisher綜合征腱反射消失的發(fā)生機(jī)制可能由于病原體感染發(fā)生自身免疫損害周圍神經(jīng)有關(guān)。根據(jù)患者的病史，可發(fā)現(xiàn)Miller Fisher綜合征與Guillain-Barre綜合征相似，多數(shù)患者發(fā)生過感染性疾病，存在前驅(qū)感染的因素，如消化道感染和呼吸道感染。通過患者的血清檢查，lgG、lgA、lgM水平均有增高。其中IgM是免疫應(yīng)答產(chǎn)生的早期抗體，可提示機(jī)體發(fā)生感染。通過結(jié)合補(bǔ)體，IgM不僅有溶解細(xì)菌，還存在溶解血細(xì)胞的作用。而IgG再次抗體應(yīng)答中所產(chǎn)生的主要抗體類別。由于IgG較其他類Ig更易擴(kuò)散到血管外的間隙內(nèi)，因而在結(jié)合補(bǔ)體、增強(qiáng)免疫細(xì)胞吞噬病原微生物和中和細(xì)菌毒素的能力方面，具有重要作用，能有效地抗感染。但是在另一方面，一旦自身抗體IgG與相應(yīng)的自身細(xì)胞結(jié)合，反面加強(qiáng)了組織損傷作用。故對Miller Fisher綜合征患者進(jìn)行血清lgG、lgA、lgM水平以及補(bǔ)體結(jié)合反應(yīng)的監(jiān)控有一定重要性，防止由于感染誘因?qū)е碌臋C(jī)體免疫機(jī)制過度表達(dá)。有研究顯示，由于病原體的一些組分和周圍神經(jīng)組分相似，機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯(cuò)誤的識別，產(chǎn)生自身免疫想T細(xì)胞和自身抗體，產(chǎn)生針對周圍神經(jīng)組分的免疫應(yīng)答，引起周圍神經(jīng)脫髓鞘。本文通過對患者NCV和肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)，NCV減慢，遠(yuǎn)端潛伏期延長，遠(yuǎn)端波幅減低，可能與周圍神經(jīng)自身免疫脫髓鞘而導(dǎo)致傳導(dǎo)速度發(fā)生變化有關(guān)。而肌電圖出現(xiàn)F波改變，提示周圍神經(jīng)受到損失，其中可以累積到頸叢、臂叢(主要分支有正中、橈、尺神經(jīng)，分布到上肢)、腰叢、骶叢，而導(dǎo)致一系列的腱反射減弱甚至消失。

此外，有關(guān)研究證明［3］，Miller Fisher綜合征特點(diǎn)是脫髓鞘及出現(xiàn)大量軸索型，可考慮是周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)病變發(fā)展而成，而引起周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變除了空腸彎曲菌，巨細(xì)胞病毒，肺炎支原體，乙型肝炎病等感染以及自身免疫外，還有有中毒，遺傳，外傷，腫瘤等因素因此可考慮上述因素使得外周神經(jīng)缺血性水腫、脫髓鞘、軸突變性進(jìn)而導(dǎo)致Miller Fisher綜合征腱反射減弱或消失。

3.2 治療分析 運(yùn)用血漿交換及免疫球蛋白可以消除外周血免疫活性細(xì)胞，細(xì)胞因子和抗體等，減輕周圍神經(jīng)的損傷，本文實(shí)驗(yàn)中，可以看到Miller Fisher綜合征1，2，3，4例治療后脊神經(jīng)癥狀，四肢肌肉腱反射明顯得到改善或恢復(fù)正常。其次，免疫球蛋白要在出現(xiàn)呼吸肌麻痹前盡早使用，而糖皮質(zhì)激素治療可有效消除外周神經(jīng)存在的急性炎癥損害，但其效果不明顯，當(dāng)在無條件應(yīng)用血漿交換及免疫球蛋白時(shí)使用。

［1］Wirguin I;Ifergane G;Almog Y Presynaptic neuromuscular transmission block in Guillain-Barre syndrome associated with anti-GQ1 b antibodies，2002(03)doi:10.1016/S0960-8966(01)00296-6.

［2］Li HF;Yuan JM Miller Fisher syndrome:toward a more comprehensive understanding-Chinese Medical Journal(Engl)2001(03).

［3］周宗華.Miller-Fisher綜合征一例.海南醫(yī)學(xué)，2011，2(6).