胸椎小關(guān)節(jié)紊亂手法整復(fù)療效評價

吳云祥

胸椎小關(guān)節(jié)紊亂是一種臨床多發(fā)病。胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥是指胸椎小關(guān)節(jié)紊亂致神經(jīng)、血管等周圍軟組織功能受損而出現(xiàn)的一系列相應(yīng)癥狀和體征，多由外傷、勞損、長期姿勢不良及退變等，使胸椎內(nèi)外平衡失調(diào)，導(dǎo)致胸椎小關(guān)節(jié)紊亂。從生理上來看:12塊胸椎作為脊柱的一部分，構(gòu)成了人體力學(xué)支柱的重要組成部分;胸椎椎管內(nèi)有脊髓經(jīng)過，并且有很多功能各異的神經(jīng)從胸椎旁邊經(jīng)過。由于胸椎小關(guān)節(jié)數(shù)量多，發(fā)生紊亂后所引起的癥狀、體征較為復(fù)雜，具體表現(xiàn)與錯位胸椎平面的高低、數(shù)量的多少、累及組織的不同、組織累及的程度不一以及病程長短等諸多因素有關(guān)，因此，有較大差異:如肌肉勞損、肋間神經(jīng)痛、胸腹腔臟器功能紊亂以及頭頸部癥狀等。從形態(tài)結(jié)構(gòu)上來看:胸椎參與構(gòu)成胸廓，憑借關(guān)節(jié)囊、周圍韌帶以及肌肉等軟組織緊密結(jié)合與肋骨共同形成了較為穩(wěn)定的狀態(tài)，不容易受損，故而臨床中胸椎小關(guān)節(jié)紊亂所致的疾病常常被誤診為心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等等，藥物治療收效甚微，即使有效也往往停藥即再次發(fā)作，嚴重影響了患者的工作、學(xué)習(xí)和生活。吉林市中心醫(yī)院針灸科李克強手法整復(fù)治療本病應(yīng)用較多，且療效較好［1-3］。為進一步評價手法整復(fù)的安全性和臨床療效，筆者于2009年10月至2010年9月采用手法整復(fù)治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂患者34例，并設(shè)對照組進行對照觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《推拿學(xué)》［4］中關(guān)于胸椎小關(guān)節(jié)紊亂診斷標(biāo)準(zhǔn):①有外傷史或長期不良姿勢史。②背部疼痛，咳嗽、噴嚏時疼痛加劇。③時有疼痛向前胸放射，伴有肋間神經(jīng)痛、季肋部疼痛和不適、胸腹部有壓迫感，甚或心律失常、呼吸不暢、胃脘脹悶痛等。④棘突上/旁有明顯壓痛，并可見棘突有偏歪，可觸及痛性結(jié)節(jié)或條索狀物。⑤病程短者胸椎正側(cè)位片無陽性表現(xiàn)，病程長者有椎體退行性變或胸段脊椎代償性側(cè)凸或后凸畸形。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)病時間超過3個月以上者。②年齡超過70歲者。③合并有心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)疾病的患者。④X線檢查不能排除胸椎結(jié)核、腫瘤及骨質(zhì)疏松癥者。

1.2 一般資料 64例觀察病例為2009年10月至2011年9月為我院門診患者，采用分層隨機化方法分為手法整復(fù)組(34例)和藥物對照組(30例)。手法整復(fù)組中男19例，女15例;年齡29～60歲，平均(46.9±3.2)歲;病程1～14 d，平均(6.0±1.4)d。藥物對照組中男17例，女13例;年齡27～59歲，平均(45.5±3.7)歲;病程1～12 d，平均(7.0±1.2)d。2組病例基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 手法整復(fù)組 高位紊亂(第1～7胸椎)采用擴胸牽引扳法，低位紊亂(第7～12胸椎)采用斜扳法。擴胸牽引扳法:①患者坐位，雙手十指交叉抱于枕部。②醫(yī)者立其后，右腳踏于患者坐凳邊緣，膝部頂住患處，兩手從患者后背兩腋下伸出，分別抓住兩肩前。③囑患者背部緊靠術(shù)者膝部，全身放松，作深呼吸，待呼氣末時，醫(yī)者雙手施向上、向后牽提之力，同時膝部向前頂壓，可聽到復(fù)位小關(guān)節(jié)的彈響聲。

斜扳法:①患者俯臥于硬板床上，醫(yī)生于壓痛點及偏歪棘突處局部肌肉放松，通常采用揉、推、捋等手法，一般放松5～10 min。②囑患者健側(cè)臥位并盡量靠近床邊，醫(yī)者立于患者前側(cè)，令患者上半身盡量旋后，下半身盡量旋前，上側(cè)腿屈膝屈髖置于病變棘突偏歪的一側(cè)，兩肘同時用力緩慢推肩扳臀，使患者腰部旋轉(zhuǎn)至最大限度，這時兩肘驟然用力。③助手拇指置于棘突，推擠該棘突，當(dāng)聽到有“咔嚓”聲時證明已復(fù)位。1～2次手法整復(fù)即可。

首次就診時診斷明確即可行手法整復(fù)，若效果欠佳，3 d后再行手法整復(fù)，治療2次后再隔3 d評價療效(即首次就診后6 d)。

1.3.2 藥物對照組 予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥奧沙普秦膠囊(湖北自科辛迪生產(chǎn)，批號090602)口服，400 mg/次，1次/d;同時配合服用中成藥伸筋片(主要成分:馬錢子、紅花、乳香、沒藥，杏林敖東集團生產(chǎn)，批號090406)，3片/次，3次/d，連續(xù)服藥6 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 癥狀、體征觀察 填寫“胸椎小關(guān)節(jié)紊亂患者治療調(diào)查問卷”(以下簡稱“問卷”)，對比治療前后的癥狀、體征，包括患椎旁疼痛或壓痛、肩背部感覺異常(麻木感、冷厥感、搔癢感、灼熱感)、運動障礙(背肌無力、胸椎活動變小、頸肩運動受限)、植物神經(jīng)功能紊亂(多汗、胸悶、心悸、失眠、胃腸功能紊亂)等改善情況，評價近期療效。

1.4.2 患者依從性評價 以問卷形式調(diào)查并記錄入組患者中完成或未完成治療者、病情持續(xù)加重或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者、中途退出或失訪者的原因等情況，對2組患者依從性進行分析。

1.4.3 遠期療效 對治愈患者進行隨訪，統(tǒng)計遠期療效。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效判定參照文獻［2］標(biāo)準(zhǔn)擬定。臨床治愈:疼痛及椎旁壓痛完全消失，棘突偏移得到復(fù)位矯正，活動自如;顯效:疼痛明顯緩解或基本消失，活動明顯改善;有效:疼痛減輕，活動功能改善;無效:癥狀和體征無改善。

2 結(jié)果

2.1 2組近期療效比較 手法整復(fù)組、藥物對照組總有效率分別為94.1%、63.3%;2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。問卷統(tǒng)計結(jié)果顯示，手法整復(fù)組在改善后背、前胸疼痛和交感神經(jīng)、植物神經(jīng)紊亂方面癥狀明顯優(yōu)于藥物對照組。

表1 兩組療效比較

2.2 遠期療效分析 在治療結(jié)束后對治愈患者進行隨訪，最長隨訪時間10個月，最短1個月。半年內(nèi)癥狀、體征復(fù)發(fā)者6例，其中手法整復(fù)組1例，藥物對照組5例。

2.3 依從性及安全性評價 所有納入患者無嚴重并發(fā)癥，無中途退出，無失訪者。手法整復(fù)組患者對于手法治療均能接受，無畏懼心理，其中有5例患者在手法整復(fù)后出現(xiàn)頸項、背部疼痛，持續(xù)6～12 h后未經(jīng)任何處理自行恢復(fù)，34例患者均未見骨折、脫位、暈厥等其他不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)認為，胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥是由“骨錯縫”致經(jīng)絡(luò)閉阻、氣血不通、臟腑氣機失調(diào)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)面不對稱、關(guān)節(jié)囊充血水腫、滑膜嵌頓及關(guān)節(jié)周圍韌帶、神經(jīng)組織損傷或受刺激而引發(fā)相關(guān)臨床癥狀?！夺t(yī)宗金鑒》曰:“若脊筋隴起，骨縫必錯，則形成佝僂之形?！毙乩尚囟渭怪⒗吖羌靶毓撬鶚?gòu)成并維持其固有形態(tài)，保護胸腔內(nèi)器官。胸段脊柱由12個椎骨、椎間盤及椎旁韌帶所組成，三者共同維持脊柱的形態(tài)，并構(gòu)成其功能活動的基礎(chǔ)。由于胸椎小關(guān)節(jié)數(shù)量多，發(fā)生紊亂后所引起的臨床表現(xiàn)與錯位胸椎平面的高低、累及組織的不同而不同。故應(yīng)根據(jù)錯位高低的不同，采取相應(yīng)手法:高位紊亂者采用擴胸牽引扳法、低位紊亂者采用斜扳法，必要時做局部肌肉放松。

通過手法整復(fù)，能夠解除胸椎滑膜嵌頓、緩解背部肌群的痙攣，促進血液循環(huán)，糾正胸椎的后突和側(cè)彎畸形，有針對性地矯正錯位失穩(wěn)的椎體，使脊柱恢復(fù)原來的解剖位置，重現(xiàn)椎間孔的正常形態(tài)，使脊髓、神經(jīng)根和血管等不再受到牽拉或壓迫，重建脊柱內(nèi)外生物力學(xué)平衡，相關(guān)的器官和神經(jīng)系統(tǒng)能夠恢復(fù)正常生理功能，使患者后背、前胸疼痛和交感神經(jīng)、植物神經(jīng)紊亂方面癥狀得以明顯緩解。既往有研究顯示，非甾體類消炎藥與中藥活血通絡(luò)均不能從根本上治療本病，即使取得暫時性療效，當(dāng)停藥后癥狀便復(fù)發(fā)［5］，與本文研究相符。

此外，臨床上胸椎小關(guān)節(jié)紊亂引起的肋間神經(jīng)痛、心律失常、噎嗝等容易被誤診［6］，藥物治療效果往往不佳。臨床處理該類疾病時不能只從神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)論治，還需與頸胸椎疾病相鑒別，全面系統(tǒng)的查體是必要的。只要診斷明確，手法得當(dāng)，就能取得立竿見影的療效，且安全性高、依從性良好。

［1］韋成衛(wèi).手法配合攀杠治療胸椎小關(guān)節(jié)錯位臨床體會.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)(上旬刊)，2010，1(7):13-14.

［2］錢火輝，何邦廣.針刺配合手法治療胸椎小關(guān)節(jié)錯位所致胃脘痛療效觀察.上海針灸雜志，2011，30(7):450.

［3］韋成衛(wèi).胸椎小關(guān)節(jié)錯位的治療進展.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)(上旬刊)，2010，1(9):78-80.

［4］強剛，陶君能.旋轉(zhuǎn)推擠法治療胸椎小關(guān)節(jié)錯縫癥35例.中國骨傷，2009，22(11):870-871.

［5］陳志令.針刺并手法治療胸椎小關(guān)節(jié)錯位引起心血管功能變化86例.中外健康文摘，2009，6(18):109-110.

［6］廖信祥，陸強.正骨手法治療胸椎小關(guān)節(jié)錯位.山西中醫(yī)，2008，24(5):62.