腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動(dòng)脈出血的預(yù)防及處理

王建國(guó)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界最常用治療良性膽囊疾病的方法，但該方法易產(chǎn)生并發(fā)癥問題，其中最為嚴(yán)重的就是患者膽囊動(dòng)脈出血問題。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中處理患者膽囊動(dòng)脈出血方法與開腹手術(shù)相比更加復(fù)雜且難處理，這也是醫(yī)學(xué)上腹腔鏡膽囊切除術(shù)常轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的主要原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次實(shí)驗(yàn)以我院2009年1月至2010年1月所收治的60例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血患者為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，其中男20例，女40例，患者年齡范圍在25至78歲之間，平均年齡為54歲。膽囊息肉病變患者6例，膽囊炎結(jié)合結(jié)石患者40例，膽囊結(jié)石患者14例?；颊咝g(shù)前的凝血酶和凝血時(shí)間檢查均顯示正常。將患者平均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組，每組30例，兩組患者之間不存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)行綜合性的預(yù)防及處理措施，而對(duì)對(duì)照組實(shí)行傳統(tǒng)的單一的預(yù)防和處理措施，比較分析兩組患者的基本處理效果，從而找到最為有效的處理和預(yù)防措施。

1.2 預(yù)防和處理方法 對(duì)于實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)行綜合性的預(yù)防和處理手段，其中包括單純的鈦夾止血、止血綾鎮(zhèn)壓止血或凝膠海綿、電凝止血、鈦夾聯(lián)合電凝止血、單純的電凝止血等。而對(duì)照組患者則實(shí)行傳統(tǒng)的預(yù)防和處理手段。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用χ2檢驗(yàn)兩組患者之間數(shù)據(jù)資料，對(duì)計(jì)量數(shù)據(jù)使用t檢驗(yàn)，如P＜0.05，則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在手術(shù)過程中，實(shí)驗(yàn)組患者中有4例患者出現(xiàn)了肝中靜脈分支出血，2例患者出現(xiàn)了靜脈出血癥狀，1例患者出現(xiàn)了膽囊動(dòng)脈出血癥狀，但所有患者的出血癥狀都得到了有效處理，沒有患者出現(xiàn)惡性出血問題而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。對(duì)照組患者中，有7例患者出現(xiàn)了膽囊動(dòng)脈出血，有3例患者出現(xiàn)了靜脈出血，4例患者出現(xiàn)了肝中靜脈分支出血，還有部分患者出現(xiàn)了膽囊床滲血問題，大部分患者出血量在50 ml以上，少數(shù)患者出血量超過100 ml，極少數(shù)患者出血量大于300 ml。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后平均住院時(shí)間為3 d，且均未出現(xiàn)再出血癥狀，全部治愈出院。對(duì)照組患者平均住院時(shí)間為7 d，有部分患者出現(xiàn)了再出血癥狀，但全部治愈出院。

表1 兩組患者預(yù)防和處理效果比較(例)

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血是最為常見的一種并發(fā)癥，發(fā)生率通常在0.5%左右，也是導(dǎo)致手術(shù)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的主要原因［1］。綜合分析其產(chǎn)生原因主要包括以下兩個(gè)方面，一方面是有些患者生活在較為貧困的地區(qū)，經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療條件較差，這些地區(qū)的患者通常都是在膽囊炎多次發(fā)作后才會(huì)做手術(shù)，這樣會(huì)大大加重患者的膽囊炎病情，加大手術(shù)難度。另一方面，大部分患者術(shù)中的出血問題都會(huì)產(chǎn)生在手術(shù)的后期以及早期。實(shí)踐表明，未經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)的患者出血率為8.6%左右，而經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)的患者出血率為2.3%左右。綜合分析以上兩點(diǎn)因素，我們可以看到，在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時(shí)，必須要對(duì)醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，不能為了追求效率而讓所有外科醫(yī)生都做該手術(shù)。本次實(shí)驗(yàn)表明，對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中患者膽囊動(dòng)脈出血問題最好的處理方式是:第一，施夾處理。即在患者膽囊床出現(xiàn)明顯的靜脈出血或動(dòng)脈出血，而且血液中有漿肌層組織時(shí)，可以在患者出血點(diǎn)處直接進(jìn)行施夾處理，或者有醫(yī)生一手進(jìn)行施夾處理，一手用鉗夾來止血。第二，電凝止血。在患者膽囊床出現(xiàn)小規(guī)模出血現(xiàn)象時(shí)，可以首先使用吸引器來去除積血，在看準(zhǔn)出血點(diǎn)，直接用電鉤壓住出血點(diǎn)來進(jìn)行電凝止血，但要避免盲目使用電凝［2］。第三，鎮(zhèn)壓止血。在患者出現(xiàn)膽囊床動(dòng)脈出血或大靜脈出血，但無(wú)法理解找到出血點(diǎn)時(shí)，要首先對(duì)患者進(jìn)行填壓止血，再用吸引器將積血吸除干凈，在明確找到出血點(diǎn)后，在對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的處理。如果施夾處理效果不好的話，可以適當(dāng)選用止血綾填壓或凝膠海綿止血，觀察止血效果，從而保證止血效果，術(shù)后可以適當(dāng)置腹腔引流管以便觀察效果。

為有效避免和預(yù)防患者膽囊動(dòng)脈出血問題，筆者提出以下建議:首先，對(duì)于三角區(qū)沒有膽囊動(dòng)脈的患者，一定要警惕其膽囊床出血問題。三角區(qū)有較嚴(yán)重炎癥的患者，常會(huì)發(fā)生膽囊動(dòng)脈閉塞問題，因此，對(duì)這部分患者手術(shù)時(shí)一定要特別耐心仔細(xì)。其次，剝離患者膽囊層次時(shí)必須要正確規(guī)范操作，膽囊床上一定要保留一些將基層組織，從而減少血管損傷問題［3］。最后，在解剖患者三角區(qū)時(shí)，必須要明確找到患者的膽囊動(dòng)脈組織，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚?。由于膽囊?dòng)脈存在較多的變化，數(shù)量來源也各不相同，其與膽囊連接的位置也不盡相同，所以，在手術(shù)時(shí)一定要進(jìn)行仔細(xì)正確的解剖處理。同時(shí)，對(duì)于患者的膽囊動(dòng)脈組織和膽囊管要分別用鈦夾夾合。

［1］李中興.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的處理及預(yù)防.中國(guó)臨床醫(yī)生雜志 .2008，9(1):35.

［2］周新華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中預(yù)防膽管損傷的經(jīng)驗(yàn).中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志.2003.42(5):500.

［3］劉占鋒.腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔內(nèi)出血的常見原因及預(yù)防.中國(guó)誤診學(xué)雜志.2004，17(3):354.