老年肱骨遠段骨折雙鋼板內固定術后早期康復10例

毛新雨 于敏華 唐玲玲 楊玉輝 (吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院康復醫(yī)學科，吉林 長春 130033)

老年肱骨遠段骨折手術內固定治療的主要目的是獲得骨折端穩(wěn)定，然后才能允許早期開始功能練習，這是最終獲得肘關節(jié)良好的功能活動范圍的先決條件。由于老年肱骨下段的解剖形態(tài)復雜以及骨質薄弱，造成局部應力不平衡，缺乏初始固定穩(wěn)定性，充分的骨折固定通常是很難獲得的，內固定失敗的例子屢見不鮮，由此導致的并發(fā)癥率高達35%〔1，2〕，因此臨床上一直在尋求一種能夠提供高度初始穩(wěn)定的更好的骨折內固定方法。我院從2005年1月～2009年2月應用內外側雙鋼板治療老年肱骨遠段骨折，術后早期功能練習，骨折穩(wěn)定性良好，隨訪6個月以上，在骨折愈合及肘關節(jié)功能康復方面取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 資料 10例老年新鮮肱骨遠段骨折患者中，男7例，女3例，年齡61～82〔平均(66±5)〕歲。其中墜落傷2例，車禍暴力損傷4例，走路摔傷4例，全部為閉合性骨折，其中1例合并前臂骨折及尺神經(jīng)損傷。均在入院24 h內急診手術，術前拍攝正側位X線片，術中行內外側雙鋼板內固定，尺神經(jīng)損傷的病人同時行尺神經(jīng)探查修復術。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 病人取仰臥位，肩關節(jié)前屈內收、肘關節(jié)屈曲位，經(jīng)后側手術入路劈開三頭肌腱或經(jīng)三頭肌內、外側肌間隙進入到達肱骨遠段。如果涉及肘關節(jié)，暴露至肱骨遠端的過程應該通過尺骨鷹嘴截骨來完成。常規(guī)進行尺神經(jīng)探查，必要時行尺神經(jīng)移位。橈側鋼板位置應該在肱骨橈側柱背側，而尺側鋼板在肱骨尺側柱的內側。橈背側鋼板的螺釘盡可能放置在遠側端，使鋼板接近肱骨小頭后方關節(jié)軟骨面，如果放置正確不會妨礙肘關節(jié)伸展。在骨干區(qū)單純皮質骨螺釘固定即可以提供足夠的穩(wěn)定性，在干骺端和骺部因骨皮質厚度下降，螺釘?shù)拈L度起到更重要的作用。然而，為了避免關節(jié)損傷，不要穿透滑車和肱骨小頭關節(jié)面的軟骨。復位尺側柱時避免穿透鷹嘴窩和冠突窩，如果螺釘在這一區(qū)域穿透，常會損害到肘關節(jié)的屈伸功能。如果鋼板很難達到解剖貼附，有必要使用加壓螺釘，這樣基本可以保證內固定的初始穩(wěn)定。

1.2.2 術后康復治療 在安放止痛泵的情況下，術后24 h開始在醫(yī)生指導下進行主、被動肘關節(jié)屈伸功能練習。每日常規(guī)行局部蠟療和超聲波藥物導入，理療結束后30min開始進行一組肘關節(jié)被動屈伸功能練習，初次肘關節(jié)屈伸各20次，以后逐日增加1次，至出院時每次功能練習可達肘關節(jié)屈伸各35～40次，每次屈伸活動時動作和緩，在肘關節(jié)彈性抵抗范圍之內;關節(jié)活動練習結束后進行20 min冰療?？祻途毩暤膹姸纫钥祻徒Y束后30 min內局部疼痛消失為準。病人出院前對肘關節(jié)活動范圍進行詳細記錄，并拍攝伸直和屈曲位片，有效記載肘關節(jié)功能狀態(tài)，同時與術后24 h X線片比較以確保早期功能練習的安全性?；颊咂骄≡喝諡?7 d，最少住院日為14 d。病人出院時制定詳細的康復訓練計劃，平均每月復查一次，并拍攝X線片。術后6個月隨訪，肘關節(jié)功能狀態(tài)采用Jupiter〔3〕制定的參數(shù)標準進行評價。其中肘關節(jié)活動范圍以被動活動時的參數(shù)為標準。內固定取出時間不能少于術后18個月。

2 結果

所有病例術中基本達到解剖復位。術后2 w全部病例中1例肘關節(jié)活動范圍＞100°，3例肘關節(jié)活動范圍95°～100°，6例肘關節(jié)活動范圍90°～95°。術后24 h拍攝的X線片 (圖1b)與術后2 w X線片 (圖1c)比較，未見骨折移位以及螺釘松動、折斷的跡象。術后6個月隨訪，全部病例骨折處無變形，無壓痛及異?；顒?，X線片 (圖1d)見骨折無移位，骨痂生長良好，骨折線模糊，螺釘無松動及折斷，基本達到臨床愈合，未見骨化性肌炎形成 (圖1d)。9例肘關節(jié)完全伸直，1例伸直－5°;肘關節(jié)主動活動范圍：2例≥130°，4例≥125°，3例≥110°，1例95°;肘關節(jié)被動活動范圍：5例≥130°，2例 ＞125°，1例125°，1例115°，1例100°。所有病例對治療感覺滿意，肘關節(jié)屈伸范圍均能達到日常生活的要求，無遺留肘關節(jié)疼痛癥狀。按照Jupiter的評價標準優(yōu)良率達到100%，無1例繼發(fā)肘關節(jié)僵硬或遺留殘疾。見表1。

表1 術后6個月Jupiter肘關節(jié)功能評定〔n(%)〕

3 討論

老年肱骨遠段骨折是臨床上最難處理的骨折之一，傳統(tǒng)的治療方法通常需要較長時間的肘關節(jié)制動而導致關節(jié)活動范圍受限、關節(jié)僵硬，甚至遺留不同程度的殘疾〔4〕。隨著內固定器材的發(fā)展、手術技巧的提高以及對術中解剖復位和術后早期功能練習的深入理解，切開復位內固定手術治療已逐漸被人們所接受，由于能夠達到解剖復位和肘關節(jié)的早期功能練習，這種治療方法已成為臨床上治療老年肱骨遠段骨折的首選。

肱骨遠段解剖形態(tài)不規(guī)則以及骨質薄弱，造成局部應力不平衡，單鋼板內固定很難獲得足夠的初始穩(wěn)定性，所以老年人肱骨遠段骨折手術治療即使對于有豐富臨床經(jīng)驗的骨科醫(yī)生來說也是不小的挑戰(zhàn)〔5，6〕。資料顯示成人肘關節(jié)難以忍受幾天時間的制動〔7〕，因此不要拖延術后開始進行積極康復治療的時間，否則因疤痕和粘連常常導致肘關節(jié)的運動功能部分喪失。盡管經(jīng)過手術治療，但由于考慮骨折的穩(wěn)定性和內固定材料的強度，臨床上難以真正做到早期、嚴格、系統(tǒng)的功能練習，因此無法達到完全恢復術前關節(jié)活動范圍〔8〕。如果勉強去做功能練習，往往會造成骨折移位、螺釘脫出、折斷等并發(fā)癥。理想的內植物在生理載荷下應該提供足夠的穩(wěn)定性，在周期性應力作用下骨與內植物界面不應該發(fā)生改變;而且應用起來很方便，根據(jù)肱骨遠段不規(guī)則的解剖形態(tài)可以塑形。

國際內固定研究協(xié)會(AO/ASIF)運用雙鋼板固定肱骨髁部骨折不僅可以達到髁部解剖復位，降低骨性關節(jié)炎發(fā)生率，同時兩個平面雙鋼板的應用還可以為術后肘關節(jié)早期功能練習提供足夠的穩(wěn)定性，使手術結果具有可預見性〔9〕。臨床和生物力學研究結果已經(jīng)證實雙鋼板接骨是最可行的和最穩(wěn)定的接骨方法〔5〕。有鑒于此，本文對肱骨遠段涉及或不涉及髁部的骨折均采用雙鋼板固定，不僅提高了骨折的穩(wěn)定性，也明顯加強了內固定的強度;不僅充分體現(xiàn)了堅強內固定的理念，也為術后早期功能練習提供了可靠的保障。

本組資料顯示術后2 w全部病例肘關節(jié)活動范圍均達到或超過90°，6個月后肘關節(jié)功能評定優(yōu)良率為100%，無遺留肘關節(jié)疼痛和僵硬，其中肘關節(jié)活動范圍相對較小的1例為合并前臂骨折及尺神經(jīng)損傷的病人，術后上肢腫脹較重，同時因合并前臂骨折術后功能練習的幅度比較保守，所以影響康復的效果，至術后6個月肘關節(jié)也不能完全伸直，主、被動活動范圍分別為95°和100°，但并未影響日常生活，可見早期功能練習的程度對肘關節(jié)術后活動范圍的恢復是至關重要的。6個月復查時所有病例骨折基本達到臨床愈合，也充分證明了在堅固內固定下早期進行功能練習可以促進骨折的愈合。從手術創(chuàng)傷的角度來說，雙鋼板內固定可以單純做后路切口，而無需做內外側兩個切口;而單鋼板需要固定較長節(jié)段，這樣就需要較長的切口和相對廣泛的顯露，因此雙鋼板固定并不比其他手術方式的創(chuàng)傷更大。

1 Huang TL，Chiu FY，Chuang FY，et al.Surgical treatment of acute displaced fractures of adult distal humerus with reconstruction plate〔J〕.Injury，2004;35(11)：1143-8.

2 Yang KH.Helical plate fixation for treatment of comminuted fractures of the proximal and middle one-third of the humerus〔J〕.Injury，2005;36(1)：75-80.

3 Jupiter J，Neff U，Holzach P，et al.Intercondylar fractures of the humerus.An operative approach〔J〕.J Bone Joint Surg(Am)，1985;67-A(2)：226-39.

4 陳宗文，楊旭東，張智勇.肘關節(jié)伸屈功能障礙治療與康復〔J〕.中國骨傷，2002;15(12)：758.

5 Kumar R，Kiran EK，Malhotra R，et al.Surgical management of the severely displaced supracondylar fracture of the humerus in children〔J〕.Injury，2002;33(6)：517-22.

6 Korner J，Lill H，Peter-Müller L，et al.The LCP-concept in the operative treatment of distal humerus fractures-biological，biomechanical and surgical aspects〔J〕.Injury，2003;34(2)：20-30.

7 Ring D，Jupiter JB.Fractures of the distal humerus〔J〕.Orthop Clin North Am，2000;31(1)：103-13.

8 Soon JL，Chan BK，Low CO.Surgical fixation of intra-articular fractures of the distal humerus in adults〔J〕.Injury，2004;35(1)：44-54.

9 Allende CA，Allende BT，Allende BL，et al.Intercondylar distal humerus fractures-surgical treatment and results〔J〕.Chir Main，2004;23：85-95.