老年手部痛風石患者25例手術治療的療效

王振興 楊 光 張 巨 于 維 杜星男 安 陽 邢云龍

(吉林大學中日聯誼醫(yī)院手外科，吉林 長春 130033)

痛風是由于嘌呤代謝紊亂所致的一組慢性疾病，其發(fā)病人群以中老年為主，男性明顯多于女性〔1〕。部分患者因未接受及時合理的診治，導致體內血尿酸 (UA)以尿酸鹽的形式沉積組織及器官中，形成痛風石。因手部功能特殊，手部痛風石引起的骨關節(jié)畸形、軟組織損傷，導致手外觀及功能受限等將會嚴重影響日常工作和生活。我科于2005～2011年對收治的25例老年手部痛風石患者進行手術治療，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，男23例，女2例，年齡55～75歲，痛風病史4～29年，平均13.3年。發(fā)現痛風石距手術時間8個月～16年，平均5.6年。全部患者中合并腕管綜合征2例，合并肘、足等其他部位的痛風石16例，合并腎功能不全5例。X線檢查14例骨質有穿鑿樣骨破壞，其中1例發(fā)生病理性骨折。術前對全部患者進行上肢功能評定 (DASH)，結果顯示最低23分，最高47分，平均34.6分。

1.2 手術方法 分別采用局部阻滯、臂叢、硬膜外及全身麻醉。術中使用止血帶，采用手外科常規(guī)切口。術中可見痛風石為乳白色呈泥沙樣，廣泛侵及肌腱、韌帶、關節(jié)囊、神經及骨關節(jié)等處。使用刀片及刮匙盡可能清除痛風石及壞死的組織后，使用大量生理鹽水反復沖洗。對于關節(jié)處破壞嚴重者，刮除死骨。但盡量保留關節(jié)面，同時盡量保留并修復關節(jié)周圍的關節(jié)囊及韌帶;對受侵蝕的肌腱盡量保留，并力爭一期修復。有肌腱缺損者行肌腱移植;對于痛風所致的腕管綜合征，可行腕橫韌帶切開，解除正中神經壓迫。如正中神經受侵及，則切開神經外膜，使用鹽水沖洗UA鹽結晶。于無張力狀態(tài)下一期閉合切口，切口內留置引流條。術后將切除之內容物送檢病理。

1.3 術后處理 切口內留置的引流條24～48 h內拔除。術后口服抗UA藥物及非甾體類抗炎止痛藥 (布洛芬)。聯合使用抗生素3～5 d;低嘌呤、低脂飲食，多飲水，維持每日尿量在2 000～2 500 ml以促進UA的排泄。根據患者病情，盡早開始有效合理的手部功能練習;根據切口愈合情況2～3 w酌情拆線;定期檢測UA的變化，以此調節(jié)藥物的用量。

2 結果

本組患者全部得到隨訪，時間6～24個月，平均12.8個月。其中手術切口共128處，其中3處因皮緣壞死致傷口延遲愈合，發(fā)生率為2.3%，其余傷口均一期愈合。至隨訪結束時所有手術部位痛風石均無復發(fā);術后對全部患者進行DASH評分，結果顯示最低9分，最高33分，平均20.3分，平均較術前改善14.3分。提示術后患者手部功能明顯改善。

3 典型病例

男性，75歲，來院前8年出現手指關節(jié)處紅腫、疼痛。疼痛好轉后腫脹處漸進性膨大增粗，4年前雙手多指出現痛風石，1個月前出現痛風結節(jié)表面皮膚破潰。入院查體：左手示、中、環(huán)指及右手中指近位指間關節(jié)處可見不規(guī)則的痛風結節(jié)，皮膚變薄。各關節(jié)不同程度活動受限，術前化驗：血UA 832.6 μmol/L，血沉 (ESR)46 mm/h。雙手 X線檢查，未見明顯異常。患者要求只行左手痛風石清除。手術于臂叢神經阻滯麻醉下進行，術中見痛風石呈石膏渣樣，侵襲肌腱及關節(jié)囊，盡量清除痛風石后，使用生理鹽水反復沖洗，修復肌腱及關節(jié)囊。術后切口一期愈合。術后1年隨訪，化驗血清UA 456 μmol/L，ESR 20 mm/L，手術部位外觀良好，痛風石無復發(fā)，各關節(jié)穩(wěn)定，屈伸活動活動良好。未經手術的右手中指痛風石結節(jié)持續(xù)增大，近位指間關節(jié)出現僵硬，活動受限。X線檢查可見明顯的痛風結節(jié)影，指骨變形，關節(jié)處骨質成蟲蝕樣改變，指間關節(jié)面破壞嚴重。見圖1。

圖1 典型病例的痛風結節(jié)

4 討論

痛風是由于遺傳性或獲得性病因，導致嘌呤代謝紊亂或UA排泄減少引起的全身性疾病。由于雌激素可促進腎臟對UA的排泄〔2〕，因此原發(fā)性痛風多見于中老年男性。女性更年期后雌激素水平降低，痛風發(fā)病率明顯升高;Loeb等〔3〕研究表明，人體內UA鹽的溶解度隨著身體溫度的升高而增大。由于手部處于人的外周，其溫度較中心低，所以UA鹽極易在手部達到飽和狀態(tài)，出現結晶沉淀，形成痛風石。長期的UA鹽侵蝕可導致骨、軟骨和軟組織破壞溶解，同時由于局部壓迫和化學物質長期刺激也可導致皮膚破潰不愈合。

目前臨床上一致認為手術治療是最佳方案。但對于手術的時機尚有爭議。有學者認為，一部分痛風石可以通過藥物治療或自行消除，只有在痛風石引起功能障礙及其他并發(fā)癥時才需要手術切除〔4，5〕。痛風石相當于一個UA鹽存儲庫，它不斷地向血液中釋放UA鹽〔6〕。本文認為早期手術切除不但能減少體內UA鹽的儲存量，降低外周血液中UA水平，減少腎臟等排泄UA的負擔，還可防止痛風石的增大對骨、關節(jié)、肌腱、神經、血管等重要組織器官進一步侵蝕及破壞，預防皮膚破潰。保留和恢復手部功能同時可以改善外觀。因此主張痛風石一旦發(fā)現應及早手術切除。

中老年人痛風的發(fā)生、發(fā)展與動脈粥樣硬化、肥胖、高血壓、高血脂、糖耐量異常等因素關系密切〔7〕，術前應全面評估分析危險因素并作積極處理;常規(guī)使用抗痛風藥物，因為在手術切除痛風石的過程中，部分UA鹽結晶溶解并吸收入血，極易造成術后早期痛風急性發(fā)作〔8〕，所以提倡在藥物控制UA的基礎上手術;痛風結節(jié)表面皮膚因長期受壓及化學刺激，血運欠佳，術前應向患者交代術后皮膚壞死的可能。

痛風石不是孤立的腫塊，無完整的包膜，廣泛侵及神經、肌腱和關節(jié)等組織，難以完全清除。因UA鹽能溶于水，在手術清理后反復用生理鹽水沖洗尿酸鹽沉積處，可減小對肌腱、神經等重要組織的損傷。對關節(jié)處壞死的骨組織應手術刮出，但注意保留關節(jié)面，同時盡量保留并修復關節(jié)周圍韌帶及關節(jié)囊，以減少術后關節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生。如關節(jié)面侵蝕嚴重，無法保留者，可修復周圍韌帶及關節(jié)囊后形成假性關節(jié)。術后隨訪顯示依此法形成的假性關節(jié)的活動度較術前明顯改善，且無關節(jié)疼痛癥狀的發(fā)生。痛風所致的腕管綜合征，切開腕橫韌帶解除正中神經壓迫后，如發(fā)現神經內有UA沉積，可切開外膜沖洗凈UA鈉鹽結晶。在徹底清除痛風石后盡量一期閉合切口。對于那些骨組織破壞嚴重，皮膚潰爛面積較大修復困難且估計預后手功能無法恢復者可考慮截肢。

UA鈉鹽具有抑菌作用〔9〕，因此痛風結節(jié)引起的皮膚破潰以及手術切口都很少發(fā)生感染。根據患者損傷情況以及皮膚條件的不同，制定相應康復練習計劃。術后早期進行手部的功能練習，能最大限度地預防關節(jié)僵硬及肌腱粘連。手術治療僅是減輕局部病癥，只有結合健康教育、飲食結構的調整、生活方式的改變，系統(tǒng)綜合的治療才能有效地控制痛風發(fā)作。

1 Wallace KL，Riedel AA，Joseph-Ridge N，et al.Increasing prevalence of gout and hyperuricemia over 10 years among older adults in a managed care population〔J〕.J Rheumatol，2004;31(8)：1582-7.

2 Lin KC，Lin HY，Chou P.Community based epidemiological study on hyperuricemia and gout in Kin-Hu，Kinmen〔J〕.J Rheumatol，2000;27(4)：1045-50.

3 Loeb JN.The influence of temperature on the solubility of monosodium urate〔J〕.Arthritis Rheum，1972;15(2)：189-92.

4 惠乃玲，趙可新，李振彬，等.慢性痛風性關節(jié)炎伴多發(fā)性痛風石一例并文獻復習〔J〕.臨床誤診誤治，2009;22(12)：84-7.

5 王 韜.痛風石的手術治療〔J〕.醫(yī)師進修雜志，2003;26(24)：48-

9.

6 Craff SN，Seiler JG 3rd，Jupiter JB.Acute gout after carpal tunnel release〔J〕.J Hand Surg Am，1992;17(6)：1031-2.

7 于曉莉，徐 萍，王軼娜，等.老年痛風患者的危險因素與健康教育〔J〕. 中國老年學雜志，2008;28(10)：1012-3.

8 Schumacher HR Jr.Newer therapeutic approaches：gout〔J〕.Rheum Dis Clin North Am，2006;32(1)：235-44.

9 Wurapa RK，Zelouf DS.Flexor tendon rupture caused by gout：a case report〔J〕.J Hand Surg Am，2002;27(4)：591-3.