老年高血壓合并射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者血清PⅠCP、PⅢNP水平的變化

杜麗波 方向明 何兆初 (廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510120)

近年研究發(fā)現(xiàn)在具有心力衰竭癥狀的患者中大概半數(shù)具有正常的射血分?jǐn)?shù)，2003年Kawaguchi等〔1〕發(fā)現(xiàn)高血壓合并射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭(HFNEF)患者心室僵硬度及動脈僵硬度明顯增加，而膠原沉積導(dǎo)致的心肌纖維化是心室僵硬度增加的主要機(jī)制，故測定心肌纖維化的血清標(biāo)志物Ⅰ型前膠原羧基末端肽(PICP)可以了解老年高血壓患者心肌纖維化程度及左室舒張功能(LVDF)。本文分析了年齡≥65歲的高血壓合并HFNEF的患者其血清PICP、Ⅲ型前膠原氨基末端肽(PⅢNP)、與LVDF的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年5月至2010年5月我院心血管內(nèi)科住院病房確診的年齡≥65歲的高血壓合并HFNEF患者40例，男性16例，女性24例，對照組選40例年齡≥65歲的高血壓未合并HFNEF患者，HFNEF的診斷主要是根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)包括急性心衰住院的病史(均有X光檢查證實(shí)的肺淤血或肺水腫以及靜脈應(yīng)用利尿劑)，排除其他原因?qū)е碌臐u進(jìn)性呼吸困難、少尿、陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸、雙側(cè)下肢水腫或勞力性疲勞(上述癥狀至少2種)，多普勒彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)舒張功能異常但左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＞45%。排除室壁運(yùn)動異常、冠心病、浸潤性心肌病、心包疾病或呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、腎功能不全(血肌酐＞130 mmol/L)、代謝性骨病、惡性腫瘤，和其他已知可能影響膠原代謝的疾病，包括慢性肝病、結(jié)締組織疾病或6個月內(nèi)的外傷或手術(shù)史〔2〕。兩組患者在血壓、血糖、體重質(zhì)數(shù)、膽固醇等臨床特征大致相似。

1.2 方法 所有患者均行超聲心動圖檢查，測定LVEF、二尖瓣、肺靜脈瓣血流頻譜和二尖瓣環(huán)組織運(yùn)動速度的聯(lián)合定量分析。血清PⅠCP、PⅢNP測定采用酶聯(lián)免疫吸附法(美國R＆D Systems Inc公司試劑盒)。N端B型利鈉肽原 (NT-proBNP)測定采用Roche公司的Elecsys2010電化學(xué)全自動免疫分析儀和相應(yīng)試劑盒。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以s表示，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

與高血壓未合并HFNEF組相比，高血壓合并HFNEF組血清PⅠP、PⅢNP及NT-proBNP水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 各組血清PⅠCP、PⅢNP和NT-proBNP的水平(s，n=40)

表1 各組血清PⅠCP、PⅢNP和NT-proBNP的水平(s，n=40)

1)與高血壓未合并HFNEF組比較：P＜0.05

高血壓合并HFNEF 134.58±33.151)6.26±2.371)3 634.5±1 226.41)高血壓未合并HFNEF 76.87±21.38 3.47±0.65 450.7±336.2

3 討論

心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和射血能力受損而引起的一組臨床綜合征。心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)是引起運(yùn)動耐量受限的呼吸困難與疲乏，以及液體潴留導(dǎo)致的肺淤血與肢體水腫。近年來的研究證實(shí)約50%～55%的心力衰竭患者的左室收縮功能是正常的〔3〕，2007年歐洲心臟病協(xié)會將之稱為HFNEF，其病理機(jī)制仍未完全明確。流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)，在我國射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭(HFNEF)占我國全部心衰住院病例的34.1%，這些患者的死亡率可能與射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFREF)患者相似。不同于近20年來HFREF的生存率已得到明顯改善，幾乎沒有臨床試驗(yàn)指導(dǎo)HFNEF的治療。雖然在LVEF代償?shù)男乃セ颊咧羞M(jìn)行了洋地黃、ACEI、ARB、β－受體阻滯劑和鈣拮抗劑的對照研究，但這些研究大部分規(guī)模較小或結(jié)果不一致。需治療導(dǎo)致心衰的疾病，例如冠狀動脈疾病、高血壓、或主動脈狹窄，通過減少休息或勞力時的心臟充盈壓而減輕癥狀及針對抗凝和抗心律失常藥物應(yīng)用的建議適于所有心衰患者，無論LVEF如何〔4〕。盡管在大多數(shù) HFNEF患者具有舒張功能參數(shù)的異常，但單純的舒張功能異常并不是導(dǎo)致HFNEF的唯一因素，而正常的LVEF并不意味著收縮功能異常。診斷HF-PEF的局限性是舒張功能障礙的識別目前還主要依靠多普勒超聲心動圖檢查。然而，多普勒診斷的準(zhǔn)確性受多種生理因素(心率、年齡、載荷條件)、房顫及技術(shù)的因素(操作者技能及超聲窗口)影響。舒張期充盈壓升高作為導(dǎo)致HF-PEF的主要機(jī)制，能夠?qū)е翨NP的釋放增加。BNP及其生物活性片段N末端NTPROBNP的水平能夠檢測出HF-PEF的存在，且其水平與舒張性心衰程度的加重正相關(guān)。盡管如此，它們對許多生物因素都很敏感，如年齡、性別、體重和腎功能〔5〕。BNP水平的升高只是在診斷不明時給可疑心力衰竭的診斷或考慮心力衰竭的診斷提供砝碼，但并不能單單應(yīng)用BNP來確定或排除心力衰竭的診斷〔6〕。這些都迫使我們尋求其他的診斷工具以協(xié)助確定舒張性心衰的存在，以便確診HF-PEF。愈來愈多的資料顯示HFNEF與心肌間質(zhì)性纖維化的聯(lián)系。

HFNEF患者收縮末期心室僵硬度及動脈僵硬度明顯增加。而心肌間質(zhì)纖維化與一般心血管疾病，特別是心力衰竭的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。壓力負(fù)荷、心肌缺血以及神經(jīng)激活(包括腎素血管緊張素醛固酮軸和交感神經(jīng)系統(tǒng))導(dǎo)致的膠原蛋白的生成增加和膠原蛋白沉積，引起心肌纖維化和隨后發(fā)生的心臟重塑可導(dǎo)致心力衰竭。Ⅰ和Ⅲ型膠原纖維是正常和病變的心臟的最主要的心肌膠原。血清I型III膠原和高血壓性心臟病、心力衰竭的進(jìn)展相關(guān)，與高血壓和左心室肥大關(guān)系不大〔7〕。纖維化生物標(biāo)志物包括PICP(標(biāo)志Ⅰ型膠原蛋白的合成)、CITP(標(biāo)志I型膠原蛋白的降解)，PⅢNP(標(biāo)志Ⅲ型膠原的合成和降解)〔8〕。血管健康研究是1989年開始的一項(xiàng)縱向隊(duì)列研究，納入社區(qū)4 221名年齡≥65歲、且以前沒有心衰的老年人，旨在識別出心臟病和腦卒中的危險因子。本研究發(fā)現(xiàn)是在社區(qū)老年人的纖維化血清標(biāo)記物PⅠCP、PⅢNP、CITP在流行病學(xué)上與HFREF及HFNEF均有相關(guān)性，而PⅠCP是其中較為理想的反映膠原纖維形成的標(biāo)志，且這些相關(guān)性在經(jīng)過人口統(tǒng)計學(xué)和臨床特點(diǎn)以及骨礦物質(zhì)密度與NT-proBNP后仍然具有顯著性〔9〕。

本研究證實(shí)，高血壓合并HFNEF患者體內(nèi)膠原合成增加，血清PⅠP、PⅢNP濃度與老年高血壓患者心肌纖維化程度及LVDF相關(guān)。

本研究還存在一定的局限性。首先，這是一個小樣本的對照研究，只選擇了老年高血壓這一人群，其次，雖然我們經(jīng)過多普勒超聲心動圖測定LVEF、二尖瓣、肺靜脈瓣血流頻譜和二尖瓣環(huán)組織運(yùn)動速度的聯(lián)合定量分析診斷HFEF，但未行心臟的侵入性檢查，且采用過于嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能排除無嚴(yán)重癥狀的HF-PEF患者。

1 Kawaguchi M，Hay I，F(xiàn)eticis B，et al.Combined ventricular systolic and arterial stiffering in patients with heart failure and preserved ejection fraction：implications for systolic and diastolic reserve limitations〔J〕.Circulation，2003;107(5)：714-20.

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6 Mehra MR，Uber PA，Park MH，et al.Obesity and suppressed B type natriuretic peptide levels in heart failure〔J〕.Am Coll Cardiol，2004;43：1590-5.

7 Martos R，Baugh J，Ledwidge M，et al.Diastolic heart failure：evidence of increased myocardial collagen turnover linked to diastolic dysfunction〔J〕.Circulation，2007;15：888-95.

8 Alla F，Kearney-Schwartz A，Radauceanu A，et al.Early changes in serum markers of cardiac extra-cellular matrix turnover in patients with uncomplicated hypertension and type Ⅱ diabetes〔J〕.Eur J Heart Fail，2006;8：147-53.

9 Eddy Barasch，John SG，Gerard Aurigemma，et al.The association between elevated fibrosis markers and heart failure in the elderly：the Cardiovascular Health Study〔J〕.Circ Heart Fail，2009;2(4)：303-10.