冷凝集和紅細胞碎片對血液分析儀測定干擾案例報道

蔣浩琴， 徐黎明， 呂 元

(復旦大學附屬華山醫(yī)院檢驗醫(yī)學科，上海，200040)

智能化一體化程度越來越高的全自動血液分析儀和相應流水線已逐漸代替了傳統(tǒng)三分類血液分析儀，本科室使用是日本Sysmex公司的2臺XE-2100和1臺SP1000i組成的1條HST-1流水線，根據(jù)國際實驗血液學學會(ISLH)［1］推薦的41條復檢規(guī)則并結(jié)合本科室實際患者人群的特點，制定并設置了適合本科室的血片復檢規(guī)則，因為血液分析儀檢測結(jié)果在有些疾病、藥物或檢驗前因素影響下，可能會給出干擾結(jié)果，如不經(jīng)過分析和處理直接報告給臨床，就會對臨床疾病診治帶來問題，甚至導致一些醫(yī)療糾紛。通過對以下2例患者異常結(jié)果的分析，我們將如何發(fā)現(xiàn)和處理冷凝集和紅細胞(RBC)碎片的情況報道如下。

材料和方法

一、病例情況

圖1 孵育前(室溫22℃)

圖2 孵育后(37℃)

1.病例一 冷凝集現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn):患者徐某，女性，65歲，尿呈醬油色，鞏膜黃染1月入院，入院后做一系列常規(guī)檢查，包括血細胞分析等，室溫下XE-2100血液分析儀上檢測結(jié)果如圖1，紅細胞平均血紅蛋白(MCH)37.5 pg和紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)377 g/L均異常增高，儀器提示標本有干擾、RBC大小不一和貧血。取標本肉眼觀察可見管壁有細小顆粒附著，涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)，RBC有凝集現(xiàn)象(解釋:當時未拍下鏡下圖片)。將標本在37℃水浴箱內(nèi)孵育15 min左右，再上機檢測，檢測結(jié)果如圖2，見表1。

與臨床取得聯(lián)系，報告中注明標本在室溫下有凝集現(xiàn)象，37℃凝集消除，即存在RBC冷凝集現(xiàn)象［2］。臨床上進一步做了抗人球蛋白試驗(強陽性)，加熱37℃ Ham's試驗、糖水試驗(－);骨髓象:幼紅細胞增生象，粒系比例減少，且成熟障礙，部分伴退行性變;總膽紅素41.6μmol/L，結(jié)合膽紅素9.0μmol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白2.04g/L，鐵蛋白284.00μg/L，淋巴細胞 CD55+98.77%，CD59 99.91%，粒細胞 CD55+99.77%，CD59 99.90%，RBCCD55+99.17%，CD59 99.76%。入院前網(wǎng)織 RBC(Ret)12.5%;尿檢:隱血(BID)2+，蛋白(Pro)1+，膽紅素(BIL)1+;增生性貧血。臨床診斷:自身免疫性溶血性貧血。(解釋:因本院早已取消冷凝集素試驗，因此無冷凝集素試驗結(jié)果)

2.病例二 RBC碎片的發(fā)現(xiàn):患者吳某，女，29歲，多形紅斑藥疹入院，面部雙下肢水腫明顯，入院后無誘因多次抽搐，檢查發(fā)現(xiàn)，血鉀(K+)2.4 mmol/L，血鈣(Ca2+)1.67 mmol/L，尿蛋白(Pro)2+，血尿素氮(BUN)25.6 mmol/L，血肌酐(Cr)399 mmol/L，校正后血液WBC17.34×109/L(儀器 WBC 18.90×109/L，鏡檢有核紅細胞 9個/100個 WBC)，RBC 2.55× 1012/L，HGB 52 g/L，HCT 15.0%，MCH 20.4 pg，MCV 58.8 fL，MCHC347 g/L，手工 PLT計數(shù)64×109/L(儀器PLT 753×109/L，因 RBC碎片干擾所致);儀器Flag信號提示 RBC大小不一、小 RBC、貧血、PLT聚集和PLT分布異常，見圖3。RBC、PLT直方圖分別見圖4、圖5。血涂片鏡檢可見大量RBC碎片(解釋:當時未拍下鏡下圖片)。考慮患者外周血大量RBC碎片，存在微血管病性溶血性貧血，PLT減少，神經(jīng)精神系統(tǒng)異常，發(fā)熱，嚴重腎功能損害，凝血功能正常，PLT和HGB進行性下降，經(jīng)多科會診后，診斷為血栓性PLT減少性紫癜-溶血性尿毒癥綜合征(TTP-HUS)［2］［解釋:經(jīng)查看《血液病診斷及療效標準》(第3版)，血栓性 PLT減少性紫癜(TTP)/溶血尿毒癥綜合征(HUS)實為一綜合征，TTP/HUS，其主要表現(xiàn)為微血管血栓所致的多系統(tǒng)損害，典型的臨床表現(xiàn)有三聯(lián)征(PLT減少、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)精神系統(tǒng)異常)或五聯(lián)征(三聯(lián)征加上發(fā)熱、腎功能障礙)］。其實驗室檢查具有一定的特征性，PLT顯著減少，貧血，Ret增多，間接膽紅素增高，外周血涂片可見RBC碎片，血清乳酸脫氫酶可達極高水平，肝腎功能異常，凝血功能正常。本病例符合五聯(lián)征及大部分實驗室檢查，還是符合臨床診斷的。

表1 徐某血常規(guī)標本在室溫(22℃)和水浴(37℃)后檢測結(jié)果比較

圖3 吳某血細胞分析結(jié)果及直方圖

圖4 RBC直方圖，出現(xiàn)雙峰RBC

圖5 PLT直方圖，出現(xiàn)PLT分布異常

結(jié) 果

一、冷凝集

引起RBC假性降低及MCHC假性升高和HCT假性降低，而HGB不受影響。除了本例自身免疫性溶血性貧血外，冷凝集在系統(tǒng)性紅斑狼瘡［3］、支原體肺炎等其他病例中也可能存在。

二、RBC碎片

引起RBC假性降低，HCT降低，影響MCHC和MCV值，并引起PLT計數(shù)假性增高。病例二及時發(fā)現(xiàn)和糾正了RBC碎片對檢測結(jié)果的干擾，對本例的臨床診斷提供了有力的證據(jù)。

討 論

血液分析儀能檢測單獨的RBC或2～3個聚集的RBC，而大的RBC聚集則不能被血液分析儀發(fā)現(xiàn)，使RBC檢測結(jié)果假性降低，并引起MCHC假性升高和HCT假性降低。MCV、MCHC對個體來說相對恒定，MCHC是保證RBC參數(shù)準確性最好的參數(shù)。因此，在日常檢測中，除了觀察到鏡下RBC有凝集現(xiàn)象，儀器檢測出高MCV和MCHC＞360 g/L通常也是儀器受冷凝集影響的特征，就像本例一中MCV和MCHC異常增高，但并不能就此診斷為冷凝集，需將標本加熱到37℃左右，若異?，F(xiàn)象消失，而4℃放置1～2 h后，異常情況再現(xiàn)，就有助于作出診斷［4］。若上述RBC參數(shù)檢測數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常，但血片中相應RBC異常特征并未出現(xiàn)，則提示儀器狀態(tài)可能有問題、血液標本本身存在干擾或其他因素導致RBC參數(shù)的假性結(jié)果。

因RBC破壞較多產(chǎn)生大量RBC碎片，部分RBC碎片被血液分析儀誤計數(shù)為PLT，就像本例二中出現(xiàn)了雙峰RBC直方圖和PLT分布異常圖(見圖4)，導致RBC計數(shù)假性降低、PLT計數(shù)假性增高。因此在實際工作中，除了通過血片觀察外，我們還可從以下幾點判斷是否溶血:儀器Flag信號提示和直方圖;標本自然分層或低速離心后有無溶血;觀察HCT法等。同時，應注意區(qū)分體內(nèi)溶血與體外溶血，體內(nèi)溶血者血細胞計數(shù)數(shù)據(jù)有效;輕度溶血者部分數(shù)據(jù)有效，可在報告評語中注明;嚴重體外溶血標本，需重新采集。

我們在日常血細胞分析中不能忽視RBC及其參數(shù)等異常降低或升高的情況，很多病例都可能導致這些參數(shù)的異常，除上述報道的冷凝集、RBC碎片病例外，影響RBC的因素還有脂血、冷球蛋白［5］、高 WBC 計數(shù)(＞100×109/L)或體外溶血等［4］。對這些參數(shù)的仔細解讀既能提高檢驗人員對異常結(jié)果的分析能力，又能與臨床增進溝通和了解，為保證檢驗結(jié)果的質(zhì)量奠定堅實的基礎(chǔ)。

［1］Barnes PW，McFadden SL，Machin SJ，etal.The international consensus group for hematology review:suggested criteria for action following automated CBC and WBCdifferential analysis［J］.Lab Hematol，2005，11(2):83-90.

［2］Forzley BR，Clark WF.TTP/HUS and prognosis:the syndrome and the disease(s)［J］.Kidney Int Suppl，2009，112:S59-S61.

［3］Srinivasan N，Oswal A，Garg S，etal.Cold agglutinin induced hemolysis in a newly diagnosed systemic lupus erythematosus［J］.Am J Med Sci，2010，339(3):270-273.

［4］Zandecki M，Genevieve F，Gerard J，etal.Spurious counts and spurious results on haematology analysers:a review.Part Ⅱ:white blood cells，red blood cells，haemoglobin，red cell indices and reticulocytes［J］.Int J Lab Hematol，2007，29(1):21-41.

［5］Infanti L，Spengeler V，Hoffmann T，etal.Correction of spurious blood cell counts in a patient with cryoglobulinemia reversed by the use of citrateanticoagulated blood ［J］.Schweiz Med Wochenschr，1998，128(42):1608-1610.