藥品招標和醫(yī)藥分開改革的實踐與思考

沈松泉 李 軍

（1江蘇省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會 南京 210037；2中國藥科大學(xué) 南京 210037）

藥品招標和醫(yī)藥分開改革的實踐與思考

沈松泉1李 軍2

（1江蘇省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會 南京 210037；2中國藥科大學(xué) 南京 210037）

我國醫(yī)改進程中涌現(xiàn)了閔行、安徽、上海等藥品招標模式，采取了醫(yī)院藥房托管、基本藥物“零差率”等改革措施。藥品招標應(yīng)堅持質(zhì)量優(yōu)先的原則，醫(yī)藥分開重在新機制的建立，沒有公立醫(yī)院改革的同步推進，藥品招標和醫(yī)藥分開改革都將難以取得實質(zhì)性成效。

藥品招標；醫(yī)藥分開；改革

1 藥品招標的探索

藥品招標涉及醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)和社會群眾的實際利益，涉及社會保障、衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥經(jīng)濟各個領(lǐng)域和社會經(jīng)濟理論科學(xué)的各個方面，是一個復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，各種藥品招標模式在各地改革進程中不斷涌現(xiàn)，有成功也有缺憾，有經(jīng)驗也有教訓(xùn)。

1.1 “閔行模式”的利弊

上海市“閔行（區(qū)）模式”的主要做法是，政府代表全區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)，按照“一品一規(guī)一廠一配送”方式采購藥品，即在藥品招標中，一個品種只采購一家制藥企業(yè)的一種規(guī)格，并只接受一家配送企業(yè)配送該藥品。同時，醫(yī)療機構(gòu)實行收支兩條線的預(yù)算管理，即各醫(yī)療機構(gòu)將每月藥品銷售收入全額上繳至由政府設(shè)立的財政專戶，在被授權(quán)銀行與藥品供應(yīng)企業(yè)統(tǒng)一結(jié)算后，由區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)籌按績效為各醫(yī)療機構(gòu)撥付經(jīng)費?！伴h行模式”的初衷，是切斷醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)間的直接利益聯(lián)系，規(guī)范藥品采購交易，強化政府部門的代理和監(jiān)督職能，建立新的藥品流通秩序。

從實施情況來看，“閔行模式”提高了品牌產(chǎn)品和優(yōu)質(zhì)企業(yè)的集中度，抑制了藥品購銷中的不正之風(fēng)，降低了藥品的交易成本，做到交易及時回款。不過，其也暴露出一些問題?！伴h行模式”實質(zhì)上是地方政府行政強勢干預(yù)、管理市場的模式，核心是藥品流通權(quán)和利益權(quán)的再分配。政府對市場的直接干預(yù)，雖然能夠帶來一時、一地、一部門的顯著成效，但將嚴重影響全國市場的公平競爭以及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，延續(xù)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的舊體制，不利于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入開展。與此同時，“閔行模式”要求中標的醫(yī)藥企業(yè)，搞變相的“二次議價”，違背了國家在招標和政府采購中“不搞二次招標”的規(guī)定。其“收支兩條線”的做法，還客觀上將“以藥養(yǎng)醫(yī)”演變?yōu)椤耙运庰B(yǎng)政”，助長了地方保護主義，老百姓卻沒有真正得到實惠。

1.2 “安徽模式”的缺陷

2010年5月，安徽省開展新一輪基本藥物招標采購工作，并于9月20日在全省1714家基層醫(yī)療機構(gòu)實施，其招標實行“雙信封”、“最低價中標”和“單一貨源采購”等方式和評標制度?！鞍不漳Ｊ健钡淖畲筇攸c是采取“雙信封”招標制度，即藥品生產(chǎn)企業(yè)分別編制藥品技術(shù)標書和商務(wù)標書，兩個“信封”同時投標，只有滿足技術(shù)標準要求的企業(yè)才能進入商務(wù)標書的評審，并由價格最低者中標。

“安徽模式”在實施過程中，最初由于對技術(shù)標書的要求不明確，只要經(jīng)過GMP認證就獲通過，門檻過低，隨后其又采取“最低價中標”的標準，使藥品招標演變成“唯低價是取”的奇像，因此遭到社會各界的廣泛質(zhì)疑。從安徽省中標的863個藥品品規(guī)來看，單價1元以下的占20.9%，5元以下的占66.9%，10元以下的占82%，為數(shù)不少的藥品價格背離價值。在藥價大幅降低的同時， “價格虛低”的傾向會危及藥品質(zhì)量和患者的用藥安全。

1.3 “上海模式”的特點

2010年12月，上海市發(fā)布藥品招標公告，啟動基本藥物的招標采購。“上海模式”的主要特點是將基本藥物招標的實質(zhì)從關(guān)注降價到關(guān)注民生。其原則是質(zhì)量優(yōu)先、價格合理。評標方式采取對投標藥品及其企業(yè)的質(zhì)量、信譽、療效、服務(wù)及價格水平進行綜合評議。中標標準以質(zhì)量、信譽與服務(wù)、價格等3個要素為依據(jù)，注重成本效益，不唯低價。為保證藥品質(zhì)量，招標時對原研藥品、單獨定價藥品、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價藥品和通過GMP認證企業(yè)藥品進行區(qū)分。

2 醫(yī)藥分開的探索

長期以來，我國醫(yī)、藥合一的體制導(dǎo)致了“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題的產(chǎn)生。為實施醫(yī)藥分開，各地進行了一系列的探索。

2.1 醫(yī)院藥房托管的嘗試

2003年8月，南京市堯化醫(yī)院率先實行了藥房托管改革試點。藥房托管是指醫(yī)院將其藥房委托給醫(yī)藥企業(yè)經(jīng)營管理的辦法。實行藥房托管后，醫(yī)院對藥房的所有權(quán)不變，醫(yī)藥企業(yè)享有藥房的經(jīng)營權(quán)，負責(zé)藥房用藥的采購和醫(yī)院臨床用藥的供給，實現(xiàn)了藥房所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的分離。藥房托管的方式，有單獨式托管、組合式托管等。

實施藥房托管后的成效，主要表現(xiàn)在廢除了醫(yī)生開處方提成的機制，有利于防止醫(yī)生開大處方、昂貴藥；其次是減少了藥品流通環(huán)節(jié)，降低了藥品終端價格，使消費者受益。同時，由于與醫(yī)藥企業(yè)簽訂了合約，醫(yī)院收益得到保證，管理成本降低，減少了藥品過期霉變損耗等帶來的損失。

藥房托管后產(chǎn)生的問題主要有：（1）形成新的壟斷格局。我國醫(yī)藥市場80%左右的零售藥品均由醫(yī)院向患者提供，藥房托管后，極少數(shù)托管的醫(yī)藥企業(yè)占據(jù)醫(yī)藥市場的壟斷地位，市場主體地位的不平等，違背了市場經(jīng)濟競爭的基本特征，損害了醫(yī)藥流通市場的健康發(fā)展。（2）要提供滿足臨床治療需要的數(shù)百種、數(shù)千種不同規(guī)格的藥品，單個或幾個醫(yī)藥企業(yè)是難以做到的，因此會出現(xiàn)藥品供應(yīng)與臨床需用脫節(jié)的現(xiàn)象，影響醫(yī)院用藥安全。（3）由于藥房托管首先要保證醫(yī)院較高的經(jīng)濟效益，托管藥房的醫(yī)藥企業(yè)在收益微薄乃至虧本的壓力下，勢必會尋求種種辦法，甚至不惜以降低藥品質(zhì)量為代價從中獲利。

2.2 基本藥物零差率的推行

我國于2009年開始實行國家基本藥物制度，并對政府舉辦的城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構(gòu)實行藥品零差率銷售，即國家基本藥物目錄內(nèi)的藥品由政府統(tǒng)一招標采購、統(tǒng)一配送，不再按以往慣例加價15%，而是按藥品招標價銷售。

實行基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物零差率的目的，在于解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的突出問題，阻斷醫(yī)療機構(gòu)在藥品銷售上的利益驅(qū)動，降低藥品終端價格，減少患者的醫(yī)療費用。同時，引導(dǎo)患者到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，合理調(diào)整衛(wèi)生資源的分布、結(jié)構(gòu)和利用

實行零差率后，基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格有了一定的下降，減輕了患者的醫(yī)療負擔(dān)。但也出現(xiàn)了一些新問題，其中最突出的矛盾是政府補償沒有到位，基層醫(yī)療機構(gòu)的收入減少，正常運行面臨巨大壓力。如果政府財政補償長期得不到解決，勢必會影響基層醫(yī)療機構(gòu)零差率政策的執(zhí)行力，迫使他們采取規(guī)避基本藥物，使用替代藥品等方法，變相“藥品加成”，使基本藥物制度改革瀕臨“流產(chǎn)”。

3 關(guān)于完善藥品招標和推進醫(yī)藥分開改革的思考

3.1 藥品招標應(yīng)堅持藥品質(zhì)量優(yōu)先

藥品降價不是解決“看病難、看病貴”的唯一良方。我國藥品已先后28次降價，老百姓卻沒有感覺到多少實惠。在藥品招標時的主導(dǎo)降價、二次議價降價等連環(huán)式的持續(xù)降價，暴露出許多問題。如某制藥企業(yè)在各省基藥招標的中標價幾乎都是其最高零售價的1/4-1/3，如此超低的中標價引起了全國同行的質(zhì)疑。又如在藥品招標中產(chǎn)生的不到1元的“頭孢曲松鈉”（1.0g，0.847元/支） 更令人驚嘆。中標價明顯低于成本價，甚至低于原料采購價的“低價藥”，不僅引發(fā)了醫(yī)藥市場的惡性競爭，擾亂了市場秩序，更為嚴重的是可能帶來極大的藥品質(zhì)量安全問題。

完善藥品招標制度要在政策導(dǎo)向和運作上堅持質(zhì)量優(yōu)先的原則。藥品是一種特殊商品，其價值在于治病救人，保障百姓的健康和生命安全。在藥品安全、有效、經(jīng)濟三原則中，質(zhì)量安全是第一位的，經(jīng)濟（價格合理）是以安全、有效為前提的。所以，藥品招標必須始終堅持“質(zhì)量優(yōu)先，價格合理”，“唯低價是取”的做法絕不可取。

在市場經(jīng)濟條件下，市場主體是商品的供需雙方，藥品作為一種商品，在招標中許多地方僅由衛(wèi)生行政部門包辦，而作為醫(yī)療服務(wù)購買方的社會醫(yī)療保險管理部門卻未成為市場主體之一，市場主體錯位，易產(chǎn)生藥品招標中部門利益轉(zhuǎn)移的問題。

3.2 醫(yī)藥分開重在新機制建立

藥房托管只是醫(yī)藥分離的一種形式，零差率僅是政府的一種干預(yù)措施，都沒有激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)自身的內(nèi)在動力。究其原因，主要是沒有從醫(yī)藥分開的體制、機制上解決根本問題。

要建立適應(yīng)醫(yī)藥分開的體制機制，可以借鑒國外的經(jīng)驗。如英國，大多數(shù)患者都由家庭醫(yī)生診斷和處方，然后到社區(qū)藥房取藥，只有少數(shù)緊急或危重的患者才直接到醫(yī)院看病取藥。社區(qū)藥房以改善公眾健康和提高藥物效益為宗旨，為患者提供高質(zhì)量的藥物服務(wù)，在歐洲乃至全世界都處于領(lǐng)先地位。而我國患者基本上都在醫(yī)院藥房取藥。推進醫(yī)藥分開，必須在管理體制上打破處方藥必須在醫(yī)院藥房取、非處方藥才可在社區(qū)藥房購買的體制限制，同時改革社區(qū)藥房的運行機制，提高服務(wù)質(zhì)量和水平，以逐步建立適合中國國情的醫(yī)藥分開管理新機制。

3.3 加快公立醫(yī)院改革是重中之重

我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心是以人為本，為民眾提供安全、有效、方便、廉價的醫(yī)療服務(wù)。改革的利益調(diào)整對象，主要是醫(yī)院和與醫(yī)院有密切關(guān)系或以醫(yī)院為載體的各個方面。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的衛(wèi)生體制下，藥品招標和醫(yī)藥分開改革，并不能規(guī)范醫(yī)生的處方行為，患者用藥的安全性和合理性仍然得不到保障。所以，沒有公立醫(yī)院改革的同步推進，藥品招標和醫(yī)藥分開改革都將難以取得實質(zhì)性成效。

[1]王列軍,葛建華.醫(yī)院藥品集中采購政策的背景和演變[J].中國衛(wèi)生政策研究,2009,2(4):8-13.

[2]吳永佩,顏青.論“醫(yī)藥分業(yè)”與“醫(yī)藥分家”[J].中國藥房,2004,15(2):68-71.

[3]馮榮楷,孟麗榮,王乾韜,陳志堅.英格蘭社區(qū)藥房服務(wù)及其對中國社會藥房發(fā)展的啟示[J].中國藥房,2011,22(44):4215-4217.

Practice and Thinking Derived From Drug Bidding and Separation Reform of Drug with Medical Service

Songquan Shen1, Jun Li2(1Jiangsu Pharmaceutical Profession Association, Nanjing, 210037;2China Pharmaceutical University, Nanjing, 210037)

Some bidding modes, such as Minhang mode, Anhui mode, Shanghai mode, emerging in the process of China's medical reform, adopt patient drugstore trusteeship and “without added profit” for essential drugs or other reforms.Drug biding should uphold a principle of keeping high-quality and the disassociation of drug and hospital rely on the establishment of new mechanism.Therefore, the reform of drug bidding and disassociation of drug and hospital will be difficult to make achievement without the reform of public hospitals synchronously.

drug bidding, drug and medical service separation, reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)3-68-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.3.14

2012-2-15

沈松泉，江蘇省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會專職副會長、高級經(jīng)濟師，主要研究方向：醫(yī)藥經(jīng)濟和醫(yī)療保障。

（本欄目責(zé)任編輯：趙永生）